La méno­pause sur­vient lorsqu’une femme n’a pas eu ses règles depuis au moins un an. Cet état est le résul­tat d’un déclin natu­rel des hor­mones qui com­mence géné­ra­le­ment vers l’âge de 40 ans. Durant cette période, les sai­gne­ments sont inha­bi­tuels. Lorsqu’ils sur­viennent, ils peuvent être le signe d’un pro­blème de san­té qui néces­site une atten­tion médi­cale. Par exemple, cela peut être le cas des métror­ra­gies post-méno­pau­siques. De quoi s’agit-il réel­le­ment ? Quels en sont les causes, les symp­tômes et les dif­fé­rents trai­te­ments exis­tants ? Voi­ci le point.

Les métrorragies post-ménopausiques : Description

Les métror­ra­gies post-méno­pau­siques (MPM) dési­gnent tout sai­gne­ment de l’utérus chez une femme âgée après la méno­pause. Elles sur­viennent le plus sou­vent à la suite d’un pro­ces­sus bénin, l’atrophie de l’endomètre. Celui-ci résulte de l’amincissement de la couche qui recouvre l’utérus. Pour rap­pel, l’endomètre est un tis­su vas­cu­la­ri­sé qui tapisse la couche interne de l’utérus.

À chaque cycle mens­truel, avant la méno­pause, cette couche s’épaissit sous l’action des œstro­gènes puis se décolle sous l’effet de la pro­ges­té­rone. Ensuite, lorsque la femme ne tombe pas enceinte, la muqueuse endo­mé­triale s’expulse par le canal vagi­nal sous forme de menstruations.

Dans le cas où une femme est en période de méno­pause, elle n’a plus de flux mens­truel. Par consé­quent, la muqueuse endo­mé­triale cesse de croître en rai­son du manque des hor­mones qui favo­risent sa crois­sance. Sans la pré­sence de ce sti­mu­lus hor­mo­nal, elle s’atrophie, perd de son épais­seur et se désa­grège.

Ces chan­ge­ments, asso­ciés à une dimi­nu­tion de la taille des glandes et à une fra­gi­li­té accrue du stro­ma endo­mé­trial, expliquent l’apparition de petites métror­ra­gies en l’absence de toute autre rai­son organique.

Tou­te­fois, chez cer­taines femmes à la méno­pause, d’autres phé­no­mènes peuvent expli­quer l’apparition des métror­ra­gies. Dans cer­tains cas par exemple, l’endomètre peut se déve­lop­per anor­ma­le­ment, avec une répli­ca­tion et une divi­sion cel­lu­laire rapides. Ain­si, les sai­gne­ments post-méno­pau­siques se pro­duisent et peuvent être le signe du can­cer de l’endomètre.

Il est impor­tant de noter que les métror­ra­gies post-méno­pau­siques touchent natu­rel­le­ment les femmes seniors. Cepen­dant, dans de rares cas, elles peuvent éga­le­ment affec­ter des patientes pré­mé­no­pau­sées ou même plus jeunes. Dans ces cas, le dys­fonc­tion­ne­ment se pro­duit dans les cel­lules épi­thé­liales. En fait, pour une rai­son quel­conque, elles subissent des modi­fi­ca­tions de leur maté­riel géné­tique et se répliquent sans contrôle.

Les métrorragies post-ménopausiques : Causes ou facteurs de risques

Il existe plu­sieurs fac­teurs de risques liés au déve­lop­pe­ment des métror­ra­gies post-ménopausiques.

Utilisation de certains médicaments : tamoxifène

Le tamoxi­fène est l’un des médi­ca­ments anti­can­cé­reux les plus uti­li­sés dans le trai­te­ment adju­vant du can­cer du sein. Les écho­gra­phies montrent qu’environ 60 % des femmes méno­pau­sées sous tamoxi­fène pré­sentent un épais­sis­se­ment hété­ro­gène de l’endomètre supé­rieur à 5 mm. Sur le plan his­to­lo­gique, ce médi­ca­ment induit des modi­fi­ca­tions sous-épi­thé­liales spécifiques. 

Elles consistent en une dila­ta­tion glan­du­laire kys­tique bor­dée par un épi­thé­lium atro­phique et une conden­sa­tion péri­glan­du­laire du stro­ma. Ces chan­ge­ments se pro­duisent dans l’endomètre ain­si que dans les polypes endo­mé­triaux. Ain­si, les consé­quences de ces effets néga­tifs du médi­ca­ment incluent les métror­ra­gies post-méno­pau­siques. Les recherches montrent qu’ils peuvent éga­le­ment pro­vo­quer le risque du déve­lop­pe­ment du car­ci­nome de l’endomètre.

Carcinome de l’endomètre

Il s’agit de la tumeur maligne la plus fré­quente de l’appareil géni­tal fémi­nin. Les recherches montrent que 2 à 3 % des femmes déve­loppent un car­ci­nome de l’endomètre au cours de leur vie. Par ailleurs, il appa­raît prin­ci­pa­le­ment chez les femmes méno­pau­sées entre la sixième et la sep­tième décen­nie de vie.

Cette tumeur sur­vient plus fré­quem­ment chez les femmes ayant des anté­cé­dents d’infertilité, de dia­bète, d’hypertension, les nul­li­pares et les obèses.

Envi­ron 90 % des femmes pré­sentent des sai­gne­ments géni­taux anor­maux comme symp­tôme. Il faut noter que le car­ci­nome de l’endomètre repré­sente 15 % des causes des métror­ra­gies post-ménopausiques.

Polypes cervicaux et endométriaux

Les polypes cer­vi­caux repré­sentent envi­ron 10 % des métror­ra­gies post-méno­pau­siques. En effet, ils les peuvent entraî­ner des pertes de sang, des hémor­ra­gies post-coï­tales, etc. Le pour­cen­tage le plus éle­vé de polypes endo­mé­triaux appa­raît après l’âge de 50 ans. Par ailleurs, ces affec­tions peuvent être sous formes ses­siles ou pédon­cu­lées. La par­tie dis­tale du polype peut pré­sen­ter un aspect hémor­ra­gique, des cel­lules inflam­ma­toires, une ulcé­ra­tion ou des vais­seaux engorgés.

Hyperplasie de l’endomètre

L’hyperplasie glan­du­laire de l’endomètre est une affec­tion bénigne qui peut pro­duire des symp­tômes cli­ni­que­ment indis­cer­nables des formes pré­coces de car­ci­nome de l’endomètre. En effet, il existe deux types d’hyperplasie endo­mé­triale : simple ou com­plexe, avec ou sans aty­pie. Les deux peuvent se mani­fes­ter par des sai­gne­ments géni­taux anor­maux. Cette mala­die peut éga­le­ment être le signe d’autres tumeurs. En effet, lors d’une étude, seuls 8 % des patients pré­sen­tant une hyper­pla­sie sans aty­pie ont déve­lop­pé un car­ci­nome. Par contre, 23 % de ceux pré­sen­tant des aty­pies ont déve­lop­pé des lésions. Ce der­nier groupe repré­sente envi­ron 5 % des MPM.

Autres tumeurs de l’utérus et de l’ovaire

D’autres patho­lo­gies telles que le car­ci­nome cer­vi­cal, le sar­come uté­rin, le car­ci­nome tubaire ou ova­rien (par inva­sion des tis­sus adja­cents) peuvent se mani­fes­ter par un MPM. Cer­taines tumeurs ova­riennes sont fonc­tion­nelles, pro­dui­sant des œstro­gènes (tumeurs des cel­lules de la gra­nu­lo­sa, coma). Par ailleurs, elles impliquent l’apparition d’une hyper­pla­sie de l’endomètre ou d’un car­ci­nome de l’endomètre qui se mani­feste en tant que MPM.

Vaginite atrophique

La muqueuse du vagin est œstro­gé­no-dépen­dante. Par consé­quent, l’une des pre­mières mani­fes­ta­tions de la dégra­da­tion de l’œstradiol plas­ma­tique est la séche­resse vagi­nale et la dif­fi­cul­té consé­cu­tive du coït. La muqueuse vagi­nale s’atrophie pro­gres­si­ve­ment, le pH s’élève et la sécré­tion vagi­nale dimi­nue de façon plus mar­quée et peut disparaître.

Cela entraîne une aggra­va­tion de la séche­resse vagi­nale et une irri­ta­tion locale, une infec­tion et une dys­pa­reu­nie. Par consé­quent, cela peut entraî­ner des taches, des sai­gne­ments post-coï­taux. En fait, ces symp­tômes peuvent sur­ve­nir ou non après un traumatisme.

Carcinome de la vulve et du vagin

Le car­ci­nome de la vulve repré­sente 5 % des fac­teurs favo­ri­sant le déve­lop­pe­ment des métror­ra­gies post-méno­pau­siques. En effet, il se mani­feste par une irri­ta­tion de la vulve, des déman­geai­sons, une gêne locale et par­fois des pertes san­glantes. Par ailleurs, au début de son appa­ri­tion, les lésions pré­coces peuvent se pré­sen­ter comme une der­ma­tite vul­vaire chro­nique. Cepen­dant, les lésions tar­dives se mani­festent sous forme de nodules, de lésions exo­pho­riques ou de zones ulcérées.

Quant au car­ci­nome du vagin, il est géné­ra­le­ment asymp­to­ma­tique. Il repré­sente 1 à 2 % des car­ci­nomes gyné­co­lo­giques et se déve­loppe géné­ra­le­ment 10 ans après la méno­pause. Cette affec­tion se mani­feste par un ulcère hémor­ra­gique indo­lore dans 50 % des cas.

Infections

Les sai­gne­ments peuvent résul­ter d’infections de l’utérus ou du col de l’utérus, telles que :

• La cer­vi­cite, une infec­tion du col de l’utérus ;
• L’endométrite, une infec­tion de la muqueuse de l’utérus ;
• La cys­tite, une infec­tion de la vessie.

Il existe en outre une vagi­nite infec­tieuse asso­ciée à une muqueuse atro­phiée. Elle se mani­feste sou­vent par des pertes et des taches. De même, une cer­vi­cite aiguë ou chro­nique peut se tra­duire par des sai­gne­ments vaginaux.

Causes extra-génitales

Outre les fac­teurs liés à l’appareil géni­tal de la femme, d’autres élé­ments peuvent inter­ve­nir dans le déve­lop­pe­ment des métror­ra­gies post-méno­pau­siques. En effet, on note :

• Les patho­lo­gies asso­ciées à l’appareil uro­gé­ni­tal (néo­plasmes du rein et de la ves­sie). Elles se mani­festent sou­vent par une héma­tu­rie qui peut être confon­due avec une hémor­ra­gie génitale.
• L’insuffisance rénale chro­nique (IRC) a un effet sur les per­tur­ba­tions de la fonc­tion et de la réserve pla­quet­taires. Ain­si, le défi­cit en fac­teur VIII peut pro­vo­quer des hémor­ra­gies anormales.
• Les sai­gne­ments du trac­tus gas­tro-intes­ti­nal (angio­dys­pla­sie intes­ti­nale, diver­ti­cules et polypes intes­ti­naux, néo­plasmes du rec­tum ou du côlon).
• La patho­lo­gie hépa­tique qui peut impli­quer une pro­duc­tion inadé­quate de fac­teurs de coa­gu­la­tion doit éga­le­ment être prise en considération.

En outre, par­mi les causes iatro­gènes, il ne faut pas oublier les patients pre­nant des anti­coa­gu­lants, des anti­agré­gants pla­quet­taires, des cyto­sta­tiques, etc.

Les métrorragies post-ménopausiques : Diagnostics

En guise de rap­pel, aucun type de sai­gne­ment ne doit sur­ve­nir après la méno­pause. Toute per­sonne en cette période doit consul­ter un méde­cin si elle remarque :

• Tout type de saignement ;
• De petites quan­ti­tés ou des taches de sang ;
• Un écou­le­ment brun ou rose ;
• N’importe quel écou­le­ment vagi­nal qui peut être du sang ou non.

Un méde­cin com­men­ce­ra le diag­nos­tic en inter­ro­geant le patient sur ses symp­tômes. Il peut demander :

• Quand les symp­tômes sont appa­rus pour la pre­mière fois.
• Le moment où le patient a remar­qué le sai­gne­ment. Par exemple, après un rap­port sexuel ou en fai­sant les toi­lettes, etc.
• Carac­té­ris­tiques des sai­gne­ments, par exemple, la fré­quence des taches ou un écou­le­ment de sang
• Les anté­cé­dents médi­caux per­son­nels et fami­liaux du patient (hyper­ten­sion, dia­bète, etc.)
• Le trai­te­ment en cours (œstro­gène, tamoxi­fène, etc.)

Par ailleurs, en fonc­tion des symp­tômes, le méde­cin peut recom­man­der un ou plu­sieurs examens.

Examen gynécologique

Après l’étape de consul­ta­tion, le spé­cia­liste pro­cé­de­ra à un exa­men gyné­co­lo­gique. Ce test est pri­mor­dial. En effet, il per­met de recher­cher les signes d’atrophie géni­tale, lésions éven­tuelles de la vulve, du vagin, de polypes cer­vi­caux et d’autres lésions. Ensuite, il effec­tue­ra la cyto­lo­gie cer­vi­cale pour exclure le cas d’une patho­lo­gie cervicale. 

Si des résul­tats lors de l’examen gyné­co­lo­gique sont anor­maux, le pro­fes­sion­nel de san­té doit orien­ter une stra­té­gie diag­nos­tique en consé­quence. Ain­si, l’approche ini­tiale du patient doit com­prendre un bilan ana­ly­tique (numé­ra­tion san­guine avec numé­ra­tion pla­quet­taire, étude de la coa­gu­la­tion et biochimie).

Échographie abdominale ou pelvienne

L’échographie abdo­mi­nale est la méthode de choix dans l’évaluation ini­tiale des sai­gne­ments uté­rins post-méno­pau­siques. Les femmes pré­sen­tant des fac­teurs de risque de car­ci­nome de l’endomètre et un endo­mètre épais­si supé­rieur à 5 mm doivent subir un pré­lè­ve­ment de tis­su endo­mé­trial. Par ailleurs, le diag­nos­tic sur la base de cet exa­men est très utile, car :

• Il s’agit d’une méthode peu coû­teuse, non inva­sive, avec une sen­si­bi­li­té et une valeur pré­dic­tive élevées.
• Il per­met de sélec­tion­ner les cas qui néces­sitent un diag­nos­tic his­to­lo­gique.
• Il per­met de sélec­tion­ner les cas pour un trai­te­ment chi­rur­gi­cal mini-invasif.
• Il per­met d’effectuer l’étude Dop­pler de la cir­cu­la­tion pelvienne.
• Il prend en charge les tests inva­sifs (hys­té­ro­so­no­gra­phie et ponc­tion écho­gui­dée des kystes).

Il faut aus­si noter que l’échographie pel­vienne per­met d’évaluer l’épaisseur de l’endomètre et, en même temps, d’identifier les ano­ma­lies mor­pho­lo­giques (homo­gé­néi­té ou hété­ro­gé­néi­té de sa struc­ture), ain­si que du myo­mètre. Chez les femmes sou­mises à un trai­te­ment hor­mo­nal séquen­tiel, le pro­fes­sion­nel doit réa­li­ser l’examen en phase œstrale du cycle.

L’hystéroscopie

L’hystéroscopie est deve­nue une tech­nique très impor­tante pour le gyné­co­logue dans l’évaluation de mul­tiples situa­tions qui impli­quaient aupa­ra­vant l’exécution de tech­niques aveugles et impré­cises. La sécu­ri­té, la faci­li­té d’exécution, la pos­si­bi­li­té de visua­li­sa­tion directe de la cavi­té uté­rine et le diag­nos­tic ambu­la­toire per­mettent d’évaluer de nom­breuses pathologies.

Les pro­fes­sion­nels peuvent réa­li­ser l’hystéroscopie sans ou avec anes­thé­sie locale. En effet, la sen­sa­tion d’inconfort est fré­quente, mais tolé­rable (sem­blable aux dou­leurs mens­truelles). Cette tech­nique per­met de pro­cé­der à plu­sieurs analyses :

• Biop­sie sélec­tive (diri­gée ou gui­dée) par hys­té­ro­sco­pie, cette forme d’évaluation étant pré­fé­ren­tielle dans les situa­tions d’épaississement focal de l’endomètre.
• Aspi­ra­tion de biop­sies frac­tion­nées (sonde de Novak/microcurette, aspi­ra­tion de Vabra) en cas d’endomètre épais­si de façon diffuse.
• La dila­ta­tion et le cure­tage. Ces der­niers sont désor­mais recon­nus comme une pro­cé­dure indi­quée uni­que­ment dans des situa­tions iso­lées. Par exemple, dans les situa­tions d’urgence où ils peuvent agir comme une méthode thé­ra­peu­tique simultanée.

Seule la biop­sie de l’endomètre per­met de poser un diag­nos­tic défi­ni­tif lorsque le gyné­co­logue sus­pecte une patho­lo­gie impor­tante liée aux métror­ra­gies post-ménopausiques.

Les métrorragies post-ménopausiques : Options de traitement

Les trai­te­ments des métror­ra­gies post-méno­pau­siques dépendent de leur cause. Un méde­cin peut prendre en compte les infor­ma­tions recueillies lors des tests pour déter­mi­ner le meilleur trai­te­ment pos­sible. Voi­ci quelques exemples de trai­te­ments pour des causes sous-jacentes spécifiques.

Atrophie endométriale ou vaginale

Les sai­gne­ments se résorbent géné­ra­le­ment d’eux-mêmes, mais le méde­cin peut recom­man­der un trai­te­ment pour pro­té­ger le vagin. Il s’agit :

• Des lubri­fiants à uti­li­ser pen­dant les rap­ports sexuels
• Des hor­mones topiques, comme les œstro­gènes ou la DHEA, sous forme de crème à appli­quer sur le vagin
• Des hor­mones orales, comme l’ospemifène (Osphe­na), à prendre sous forme de comprimés.

Les médi­ca­ments hor­mo­naux peuvent réduire les effets de l’amincissement des tissus.

Hyperplasie de l’endomètre

Les options de trai­te­ment dans le cas d’hyperplasie de l’endomètre com­prennent des médi­ca­ments hor­mo­naux connus sous le nom de pro­ges­ta­tifs. Ceux-ci peuvent aider à empê­cher la muqueuse endo­mé­triale de deve­nir trop épaisse. Un méde­cin peut éga­le­ment recom­man­der des tests régu­liers pour détec­ter la pré­sence de cel­lules can­cé­reuses dans l’utérus.

Le cancer de l’endomètre

Si les tests révèlent la pré­sence d’un can­cer de l’endomètre, le méde­cin recom­man­de­ra un plan de trai­te­ment appro­prié. Celui-ci peut comprendre :

• Une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale visant à reti­rer l’utérus et les gan­glions lym­pha­tiques voi­sins où le can­cer a pu se propager.
• Une chi­mio­thé­ra­pie ;
• La radio­thé­ra­pie ;
• Une hor­mo­no­thé­ra­pie ;
• Une thé­ra­pie ciblée ;
• Immu­no­thé­ra­pie.

Les options dépen­dront des besoins indi­vi­duels. Une per­sonne qui reçoit un diag­nos­tic à un stade pré­coce, avant que le can­cer ne se soit pro­pa­gé, a 96 % de chances de sur­vivre. Il peut vivre encore 5 ans ou plus par rap­port à une per­sonne qui n’a pas de can­cer de l’endomètre.

Tou­te­fois, si le patient reçoit un diag­nos­tic lorsque le can­cer s’est pro­pa­gé dans tout le corps, cette chance est de 20 %. C’est pour­quoi il est essen­tiel de deman­der de l’aide le plus rapi­de­ment pos­sible en cas de sai­gne­ments ou d’autres symptômes.

Polypes

Le trai­te­ment des polypes peut inclure leur abla­tion chi­rur­gi­cale afin qu’ils ne puissent plus sai­gner. Envi­ron 5 % des polypes contiennent des cel­lules can­cé­reuses. Le gyné­co­logue recom­man­de­ra par­fois une chi­rur­gie de réduc­tion des risques, en par­ti­cu­lier si la per­sonne a de gros polypes. De plus, il deman­de­ra ce trai­te­ment si le patient est obèse, a un dia­bète de type 2 ou prend du tamoxi­fène. Ce sont tous des fac­teurs de risque de can­cer de l’utérus.

Fibromes

Le spé­cia­liste peut reti­rer ou enle­ver les fibromes au cours d’une hys­té­ro­sco­pie. Si cela n’aide pas et que les fibromes sont gênants, la per­sonne peut subir une hys­té­rec­to­mie. Il est impor­tant de consul­ter un pro­fes­sion­nel spé­cia­li­sé dans ce cas. En effet, l’hystérectomie consiste à enle­ver com­plè­te­ment l’utérus de la patiente.

Infection

En cas d’infection bac­té­rienne, le méde­cin pres­cri­ra des anti­bio­tiques. Ces der­niers dépen­dant de la bat­te­rie res­pon­sable. Dans ces condi­tions, le patient doit s’abstenir de tout rap­port sexuel ou oral tout au long du traitement.

Les métrorragies post-ménopausiques : Recommandations

Moins de 11 % des femmes connaissent des sai­gne­ments vagi­naux après la méno­pause. Ils indiquent géné­ra­le­ment un pro­blème de san­té. Cer­taines causes, comme l’atrophie, sont bénignes et peuvent ne pas néces­si­ter de trai­te­ment. En revanche, les sai­gne­ments peuvent indi­quer une affec­tion plus grave, comme un can­cer de l’endomètre.

Il est pré­fé­rable de consul­ter tôt un méde­cin si des sai­gne­ments sur­viennent afin d’en iden­ti­fier la cause, d’obtenir un trai­te­ment appro­prié et d’écarter les affec­tions graves.

Par ailleurs, il ne faut jamais sup­po­ser que si l’on a fait un exa­men pel­vien récent, on n’a pas besoin d’une consul­ta­tion pour des sai­gne­ments méno­pau­siques. Un exa­men pel­vien ne per­met pas de tout voir ni d’évaluer com­plè­te­ment les ovaires. Il vaut la peine de consul­ter à nou­veau le spé­cia­liste si de nou­veaux symp­tômes appa­raissent. Cela per­met de déter­mi­ner si d’autres tests ou exa­mens sont néces­saires.