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La recherche HPV dans le dépistage primaire du cancer du col doit-il détroner la cytologie du frottis

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Le dépis­tage tra­di­tion­nel du can­cer du col uté­rin basé sur le tré­pied cyto­lo­gie-col­po­sco­pie-biop­sie a fait ses preuves mais a éga­le­ment mon­tré ses limites car estime que 10% des frot­tis nor­maux sont HPV +
.
Il est main­te­nant bien acquis que les lésions ASCUS béné­fi­cier d’une recherche de virus HPV avec typage (Exa­men rem­bour­sé dans ce cas là seule­ment) mais il faut tou­te­fois noter que le frot­tis en phase liquide [Lire] ne repré­sente pas une méthode suf­fi­sa­ment fiable pour le typage HPV

Il est pré­fé­rable d’u­ti­li­ser un pre­lè­ve­ment par­ti­cu­lier ( 1 ml de milieu de trans­port ViraPap/Viratype) et test par hybri­da­tion cel­lu­laire (type Hybrid-Cap­ture ‑II de Digène) vers les virus consi­dé­rés comme onco­gènes (Types 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 49 et 68)

Dans une étude de J Cuche­roues­set et al (Gyné­co­lo­gie pra­tique Mars 2003), 10569 femmes agées en moyenne de 37 ans (15–72 ans) ont été recru­tées et trai­tées selon le pro­to­cole ci-contre.

PREVALENCE DE L’INFECTION HPV
Au pre­mier frot­tis 14,7 % des femmes pré­sen­taient une infec­tion à HPV onco­gènes avec un à 22,8 %entre 20 et 30 ans et dimi­nu­tion pro­gres­sive ensuite.

TEST HPV et CYTOLOGIE CONVENTIONNELLE
2373 femmes ont eu une cyto­lo­gie conven­tion­nelle associée.

  • 30 frot­ti­sé­taient évo­ca­teurs de lésions et une infec­tion HPV a été détec­tée dans 100 % des cas. Toutes ces femmes ont eu un exa­men col­po­sco­pique et un suivi.
  • 34 femmes avaient un frot­tis ASCUS. Le teste HPV était posi­tif dans 55,9 % des cas. Dans 4 cas, tous HPV +, une lésion de haut grade a été trou­vée à l’histologie.
  • 2222 femmes avaient un frot­tis sans lésion déce­lable (ou déce­lée) mais une infec­tion HVP a été détec­tée dans 10,7 % des cas (237). 172 femmes ont béné­fi­cié d’un sui­vi (cf pro­to­cole ci-des­sus). Une infec­tion per­sis­tante eu second voire au troi­sième contôle a été déce­lée pour 36 % (62) d’entre-elles et une lésion de haut grade a été trou­vée dans les mois qui suivent (4 à 12 mois) dans 19,3 % des cas (12)

TEST HPV et CYTOLOGIE EN PHASE LIQUIDE
Sur 8196 femmes,

  • 115 avaient un frot­tis avec des signes évo­ca­teurs de lésion de haut garde. Une infec­tion à HPV a été détec­tée da,s 95,6 % des cas (110) et l’his­to­lo­gie a confir­mé dans 95 cas, dont 92 HPV +
  • 221 avaient des signes évi­ca­teurs de lésion de bas grade avec 85,5 % (189) HPV +. Le controle col­po­sco­pique a décou­vert une lésion de haut grade dans 16 cas tous HPV +
  • 189 avaient un frot­tis de type ASCUS. Le test HPV était posi­tif dans 58,2 % des cas (110). Le contrôle col­po­sco­pique mon­trait une lésion de haut grade dans 7 cas tous HPV +
  • Par­mi les 7661 femmes sans lésion déce­lable, 800 avaient un test HPV + (10,4 %) et le sui­vi selon le pro­to­cole ci-des­sus a détec­té une lésion de haut grade chez 29 d« entre elles à 4–12 mois.
    Chez les femmes dont l’in­fec­tion HPV avaient dis­pa­ru aux contrôles, aucune lésion n’a été détectée

CONCLUSIONS

  • La cyto­lo­gie du frot­tis conven­tion­nel dans le dépis­tage et le sui­vi des lésions cer­vi­cales a mon­tré une sen­si­bi­li­té variant de 30 à 87 % avec une spé­ci­fi­ci­té de 86 à 100 % (méta­na­lyse de 94 études).
  • La cyto­lo­gie en phase liquide [Lire] demeure contro­ver­sée.. Le diag­nos­tic de lésion de bas grade est aug­men­té de manière signi­fi­ca­tive dans toutes les études. Le diag­nos­tic de lésion de haut grade est le plus sou­vent aug­men­té mais pas tou­jours de manière signi­fi­ca­tive. Le diag­nos­tic d’a­ty­pie mal défi­nie varie d’une étude à l’autre. [Lire]
  • On peut esti­mer que 10 % des frot­tis conven­tion­nels nor­maux sont HPV +
  • On peut esti­mer que 10 % des frot­tis en phase liquide nor­maux sont HPV +
  • Un frot­tis anor­mal doit entrai­ner un test HPV et une col­po­sco­pie biopsie
  • La valeur pré­dic­tive de la néga­ti­vi­té du test HPV est de 99,9%. C’est une tech­nique simple, sen­sible et reproductible
  • Un frot­tis nor­mal asso­cié à un test HPV + doit conduire à un sui­vi régu­lier (voir pro­to­cole ci-dessus)
  • Un frot­tis nor­mal asso­cié à un test HPV – auto­rise un sui­vi à 3 ans seulement

Les auteurs for­mulent les pro­po­si­tion suivantes

  • Com­men­cer le dépis­tage pri­maire par un test HPV. Dépis­tage à 3 ans si HPV négatif
  • Frot­tis en phase liquide si HPV positif 
    • Col­po­sco­pie biop­sie si la cyto­lo­gie est anormale
    • Sui­vi HPV à 6, 12 mois si la cyto­lo­gie est nor­male. Col­po­sco­pie-biop­sie si l’in­fec­tion HPV persiste

Escu­lape : En Mars 2004, le test HPV n’est rem­bour­sé qu’en cas de cyto­lo­gie anor­male comme les ASCUS.
Il nous parait sou­hai­table qu’une révi­sion des recom­man­da­tions soit envi­sa­gée rapidement

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