Le can­cer du col de l’utérus consti­tue le second can­cer le plus répan­du chez la femme sur le plan mon­dial. Il est contrac­té et se déve­loppe suite à l’infection par des virus par­ti­cu­liers de la famille des papil­lo­ma­vi­rus, notam­ment les papil­lo­ma­vi­rus humains (HPV).

Il en existe envi­ron 150 varié­tés res­pon­sables de diverses autres mala­dies telles que les ver­rues ou le can­cer anal. Selon les sta­tis­tiques de l’OMS, près de 500 000 nou­veaux cas et 250 000 à 300 000 vic­times sont recen­sés chaque année. Avec les avan­cées tech­no­lo­giques, cette infec­tion est irra­diée sans dif­fi­cul­té lorsqu’elle est dépis­tée tôt. Cela fait de la détec­tion rapide de la mala­die un atout majeur pour son éradication.

L’intérêt de la recherche des papil­lo­ma­vi­rus humains (HPV) dans le dépis­tage du can­cer du col de l’utérus se rap­porte à la pré­ven­tion et le diag­nos­tic pré­coce de la mala­die. On vous fait un vaste pano­ra­ma sur cette mala­die et les grands résul­tats des recherches qui l’entourent.

Généralités sur le cancer du col de l’utérus

En France, mal­gré la réduc­tion de l’incidence du can­cer du col de l’utérus au début des années 80, il reste le seul can­cer dont le pro­nos­tic se dégrade dans l’hexagone. Le taux de sur­vie à cinq ans est pas­sé de 68 % dans les années 1990 à 62 % aujourd’hui.

De plus, on dénombre chaque année 3 000 cas et plus de 1 000 décès. Une tra­jec­toire inquié­tante quand on tient compte des efforts consen­tis dans ce domaine.

Cancer du col de l’utérus : Les papillomavirus humains (HPV), les principales causes

Selon les spé­cia­listes, dans 99 % des cas, le can­cer du col de l’utérus est lié à une infec­tion per­sis­tante par le papil­lo­ma­vi­rus humain (HPV). C’est un virus sen­sible, très conta­gieux qui se pro­page faci­le­ment par simple contact sexuel.

C’est le pre­mier can­cer recon­nu par l’OMS comme attri­buable à 100 % à une infec­tion virale. Contrai­re­ment à de nom­breuses autres infec­tions sexuelles, il peut se trans­mettre dès les pre­miers attou­che­ments.

La conta­gion ne néces­site donc pas de péné­tra­tion, ce qui accroit sen­si­ble­ment son risque de trans­mis­sion. Les pra­tiques de sexe oral (cun­ni­lin­gus, fel­la­tion…) sont éga­le­ment concer­nées. Un autre constat assez per­tur­bant est que le pré­ser­va­tif n’en pro­tège pas toujours.

Les papil­lo­ma­vi­rus humains (HPV), étant extrê­me­ment petits, il n’est pas exclu que ces der­niers se fau­filent entre les pores du pré­ser­va­tif. De ce qui pré­cède, le risque d’exposition à chaque contact sexuel est réel et permanent.

À ce jour, les cher­cheurs ont réper­to­rié une ving­taine de papil­lo­ma­vi­rus humains (HPV) à l’origine de ce type de can­cer. Cepen­dant, les plus per­ni­cieux sont le HPV 16 (impli­qué dans 55 % des cas) et le HPV 18 (12 % des cas).

Ces HPV onco­gènes peuvent éga­le­ment tou­cher d’autres muqueuses et notam­ment pro­vo­quer des can­cers anaux ou oro­pha­ryn­gés. Il faut noter que le papil­lo­ma­vi­rus humain (HPV) est que le fac­teur de risque prin­ci­pal.

Dans les faits, il existe de nom­breux cofac­teurs impor­tants qui ampli­fient les effets de l’infection. Pre­nons l’exemple du taba­gisme. Il induit une inflam­ma­tion chro­nique au niveau du col, en plus de celle liée au virus. Il empêche de ce fait la gué­ri­son de l’infection.

Des infec­tions du col telles que la chla­my­dia, le virus de l’immunodéficience humaine, le gono­coque, l’her­pès sim­plex 2, font par­tie de cette liste d’amplificateurs.

Les symptômes de la maladie du papillomavirus humain (HPV)

Dans de nom­breux cas, le can­cer du col de l’utérus ne laisse paraitre aucun symp­tôme au stade pré­coce de la mala­die. En d’autres termes, avant qu’on ne remarque la pré­sence des lésions cancéreuses.

C’est d’ailleurs l’une des carac­té­ris­tiques de cette mala­die qui la rend fatale. Ain­si, dans la plu­part des cas, les pre­miers symp­tômes appa­raissent à un stade avan­cé de l’infection. En géné­ral, cela se remarque une fois que la tumeur s’est déve­lop­pée dans les tis­sus et organes voisins.

Lorsque ces lésions sont pré­sentes et dues au can­cer du col, les mani­fes­ta­tions sui­vantes se pro­duisent fréquemment :

• Sai­gne­ments vagi­naux anor­maux : entre les mens­trua­tions, après la méno­pause et à la suite de rela­tions sexuelles ;
• Pertes vagi­nales anor­males, abon­dantes et malodorantes ;
• Mens­trua­tions inha­bi­tuel­le­ment longues ou abondantes ;
• Sai­gne­ment après un exa­men pel­vien ou une douche vaginale ;
• Dou­leur lors des rela­tions sexuelles ;
• Dif­fi­cul­té à uri­ner et à aller à la selle ;
• Fuite d’urine ou de selles par le vagin ;
• Dou­leur dans la région pel­vienne ou le bas du dos, qui peut des­cendre le long d’une ou des deux jambes ;
• Enflure des jambes, sou­vent d’une seule jambe ;
• Perte d’appétit et de poids ;
• Essouf­fle­ment, expec­to­ra­tions san­gui­no­lentes, fatigue et dou­leur dans le tho­rax ou dans les os.

Les pertes vagi­nales anor­males et per­sis­tantes sont notam­ment liées à un dés­équi­libre de la flore vagi­nale pro­vo­qué par l’expansion de l’infection.

Prévention de la maladie du papillomavirus humain (HPV)

Soi­gner une mala­die, c’est bien, mais l’éviter est encore mieux. Une pré­ven­tion effi­cace octroie à la socié­té de nom­breux avan­tages en matière de temps et de couts financiers.

L’importance de la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV)

La vac­ci­na­tion contre le HPV reste le meilleur moyen pour évi­ter les infec­tions liées aux papil­lo­ma­vi­rus humains. Elle per­met de pré­ve­nir l’apparition de lésions pré­can­cé­reuses et donc à terme, des can­cers du col de l’utérus. La seule condi­tion ici est d’intervenir avant les pre­miers rap­ports sexuels.

En plus de mettre les per­sonnes à l’abri de cette infec­tion aux consé­quences désas­treuses, la vac­ci­na­tion les met à l’abri de tous les autres can­cers liés aux HPV. Par­mi les­quels cer­tains qui affectent éga­le­ment le sexe mas­cu­lin notamment :

• Cer­tains can­cers ORL (oto-rhi­no laryn­go­lo­gique), de la verge, de l’anus, de la vulve et du vagin ;
• Les condy­lomes (ou ver­rues génitales).

En France, de nom­breuses cam­pagnes de sen­si­bi­li­sa­tion s’attèlent à pro­mou­voir la vac­ci­na­tion chez les jeunes filles de 11 à 14 ans et jusqu’à l’âge de 19 ans en rat­tra­page. Elle va jusqu’à l’âge 26 ans chez les hommes ayant des rap­ports sexuels avec d’autres hommes, tout comme chez les per­sonnes immu­no­dé­pri­mées. Il reste tou­te­fois beau­coup d’effort à four­nir dans l’Hexagone.

En effet, jusqu’en 2018, la France dis­po­sait d’un taux de cou­ver­ture vac­ci­nale contre les souches les plus per­ni­cieuses du HPV par­mi les plus faibles de toute l’Europe. Elle se situait à l’époque à moins de 20 %, contre 87 % au Por­tu­gal par exemple et ne pro­gresse que lentement.

Politique sanitaire en faveur de la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV)

L’importance de la vac­ci­na­tion dans la lutte contre le can­cer de l’utérus a posé les jalons de l’amélioration pré­ven­tive de ce type de can­cer. Cette amé­lio­ra­tion repose essen­tiel­le­ment sur l’extension de la vac­ci­na­tion à l’ensemble des gar­çons et l’intensification de la sen­si­bi­li­sa­tion auprès de la jeune fille. Depuis fin 2018, cette exten­sion est expé­ri­men­tée dans de nom­breuses régions françaises.

Il existe à ce jour trois vac­cins dis­po­nibles contre les prin­ci­pales souches du HPV (les géno­types 16 et 18, res­pon­sables de près de 70 % des can­cers du col de l’utérus) notamment :

• Gar­da­sil 9 ;
• Cer­va­rix ;
• Gar­da­sil.

Pour des enfants âgées de 14 ans, au plus 2 doses de vac­cin suf­fisent à pré­ve­nir conve­na­ble­ment la mala­die. De plus, l’État prend en charge 65 % des injec­tions de vac­cin obte­nues par pres­crip­tion médicale.

Le vac­cin est mis à la dis­po­si­tion des popu­la­tions dans de nom­breux centres gra­tuits d’information, de dépis­tage et de diag­nos­tic des infec­tions par le VIH, hépa­tites et IST. L’urgence de la situa­tion fait qu’on peut en dis­po­ser depuis quelques années même dans les centres publics de vaccination.

Quelques conseils pratiques

Pour réduire le risque de contrac­ter un can­cer de col de l’utérus. On peut notamment :

• Évi­ter de par­ta­ger ses affaires de toi­lette personnelles ;
• Uti­li­ser des pré­ser­va­tifs et des digues den­taires pour réduire le risque de trans­mis­sion lors des rap­ports sexuels ;
• Ne pas grat­ter des ver­rues déjà pré­sentes afin d’éviter tout risque de contamination.

Chez la femme, il est impor­tant d’être sui­vie par un gyné­co­logue régu­liè­re­ment, avec réa­li­sa­tion d’un pré­lè­ve­ment cer­vi­co-uté­rin à inter­valles déter­mi­nés. Ce pré­lè­ve­ment indis­pen­sable pour les femmes à par­tir de 25 ans per­met un exa­men cyto­lo­gique des cel­lules du col de l’utérus. Il per­met aus­si un test HPV à la recherche de virus à haut risque.

Diagnostic de la maladie

Le diagnostic du cancer du col de l’utérus se fait à l’aide de plusieurs tests. Cependant, en raison de nombreux avantages, le test Pap est le plus recommandé.

Un examen préliminaire : test HPV associé au frottis ou test Pap

Le test HPV asso­cié au frot­tis ou test Pap est aujourd’hui le plus répan­du des tests de dépis­tage du can­cer du col. C’est un exa­men de base qui met en évi­dence des lésions sur le col, sans tou­te­fois en pré­ci­ser la nature. D’un point de vue cli­nique, la pro­cé­dure de diag­nos­tic débute lorsque ce test est anor­mal. Il pré­sente de nom­breux avan­tages en matière de temps et de couts.

De plus, étant don­né que les lésions pré­can­cé­reuses évo­luent de façon silen­cieuse, le dépis­tage par frot­tis cer­vi­co-uté­rin est une sorte de don­neur d’alerte. Cette der­nière carac­té­ris­tique est à l’origine de sa forte appé­tence en milieu sanitaire.

La mise en œuvre de ce test consiste à s’allonger sur le dos, jambes écar­tées et pieds dans des étriers. Le gyné­co­logue intro­duit dans le vagin un spé­cu­lum (ins­tru­ment fait de métal ou de plas­tique trans­pa­rent). Cet outil garde le vagin ouvert pen­dant que le méde­cin pré­lève des cel­lules super­fi­cielles au niveau du col avec une petite brosse.

Il est recom­man­dé à toutes les femmes qu’elles soient ou non vac­ci­nées, car la vac­ci­na­tion ne pro­tège pas contre la tota­li­té des virus HPV à haut risque onco­gène. En cas d’anomalie du résul­tat de ce frot­tis, la réa­li­sa­tion d’un nou­veau frot­tis ou d’une biop­sie est alors recommandée.

En France, la Haute Auto­ri­té de San­té (HAS) recom­mande que ce frot­tis soit effec­tué tous les trois ans, après 2 frot­tis annuels nor­maux. Cela, chez toutes les femmes asymp­to­ma­tiques âgées de 25 à 65 ans. Depuis 2019, le dépis­tage de ce type de can­cer est orga­ni­sé au rang natio­nal, comme c’est le cas pour le can­cer du sein et le can­cer colorectal.

Examens approfondis : conisation ou imagerie par résonance

Si le frot­tis est le point de départ de la pro­cé­dure, seule une biop­sie réa­li­sée à l’aide d’un micro­scope gros­sis­sant per­met d’identifier clai­re­ment la nature des lésions. Lorsqu’elle pré­sente des ano­ma­lies, on réa­lise soit une biop­sie chi­rur­gi­cale (aus­si appe­lée coni­sa­tion), soit une ima­ge­rie par réso­nance magné­tique (IRM) pel­vienne.

La coni­sa­tion consiste en l’extraction d’une par­tie plus impor­tante du col pour avoir une ana­lyse plus fine. De son côté, l’IRM per­met de déter­mi­ner l’étendue des lésions.

Désor­mais, chaque année, des femmes de 25 à 65 ans qui n’ont pas réa­li­sé de frot­tis depuis au moins trois ans sont invi­tées par cour­rier à se rendre chez un méde­cin. Le but étant d’accroitre le taux de détec­tion rapide de la mala­die, d’autant plus que ce test est pris en charge à 100 % par l’Assurance mala­die.

Traitements du cancer du col de l’utérus

En cas de diag­nos­tic posi­tif, un trai­te­ment est enga­gé sui­vant le stade de la mala­die. Lorsque les lésions pré­can­cé­reuses sont encore de bas grade, il existe 2 recours possibles.

On peut soit mettre en place un simple pro­ces­sus de sur­veillance, car il arrive qu’à ce stade, les cel­lules régressent spon­ta­né­ment. Il est éga­le­ment pos­sible de détruire celles-ci par laser ou cryo­thé­ra­pie.

Cas des tumeurs de moins de 4 cm

Concer­nant les lésions pré­can­cé­reuses avan­cées ou lorsque la tumeur mesure moins de 4 cm, le trai­te­ment requis est uni­que­ment chi­rur­gi­cal.

Il consiste alors en l’ablation d’une par­tie du col de l’utérus (coni­sa­tion) au laser ou à l’anse dia­ther­mique (ins­tru­ment tran­chant fonc­tion­nant à l’électricité). Il existe dans ce contexte des cas d’ablation totale de l’utérus (hys­té­rec­to­mie) dès lors que la tumeur mesure plus de 1 cm.

Cas des tumeurs de plus de 4 cm

Dans le cas où la tumeur res­te­rait loca­li­sée au niveau du col, mais qu’elle mesure plus de 4 cm, les pro­fes­sion­nels recom­mandent géné­ra­le­ment une radio-chi­mio­thé­ra­pie conco­mi­tante. La radio­thé­ra­pie sera externe et asso­ciée à une séance de chi­mio­thé­ra­pie toutes les semaines.

Le but est d’aider les rayons à fonc­tion­ner conve­na­ble­ment. Le pro­ces­sus de trai­te­ment se clôt ici par une curie­thé­ra­pie. C’est une sorte de radio­thé­ra­pie interne uti­li­sant un appli­ca­teur dis­po­sé au niveau du vagin, qui délivre de hautes doses de rayons à la zone de loca­li­sa­tion de la tumeur.

Cas des métastases

Pour les méta­stases, c’est-à-dire de la crois­sance de la tumeur hors de sa loca­li­sa­tion ini­tiale, une chi­mio­thé­ra­pie est suf­fi­sante pour le trai­te­ment de l’ensemble de l’organisme.

Si elle fonc­tionne cor­rec­te­ment et que la mala­die se sta­bi­lise, le can­cer ini­tial peut par la suite être trai­té avec une radio­thé­ra­pie externe cou­plée d’une curie­thé­ra­pie. Au terme du trai­te­ment, un dis­po­si­tif de sui­vi doit être mis en place pour détec­ter les rechutes.

Le sui­vi implique une impor­tance capi­tale à la sur­veillance cli­nique. En géné­ral, il est le même pour toutes les patientes et se décline comme suit :

• Un exa­men cli­nique tous les quatre mois sur une période de trois ans ;
• Puis chaque six mois jusqu’à cinq ans ;
• Et enfin tous les ans, à vie.

Intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV)

L’évaluation de l’intérêt du test HPV sur la détec­tion des cel­lules pré­can­cé­reuses repose sur l’étude des cri­tères de l’Organisation mon­diale de la san­té (OMS). Cette éva­lua­tion a été confiée à un groupe de tra­vail consti­tué de 16 experts. Ces der­niers ont été pro­po­sés par les socié­tés savantes concernées.

Ensuite, les conclu­sions et pers­pec­tives pro­po­sées ont été exa­mi­nées par une équipe de lec­ture consti­tuée de 23 experts. Cette éva­lua­tion a de fait don­né lieu à de nom­breux tra­vaux minu­tieux qui ont débou­ché sur deux conclu­sions majeures.

Une meilleure connaissance de l’évolution de la maladie

De prime abord, il a été éta­bli que le can­cer du col évo­lue sui­vant un pro­ces­sus natu­rel le. Cela fait de l’association entre l’HPV et le can­cer du col une rela­tion bien éta­blie. De plus, on retrouve plu­sieurs cri­tères de cau­sa­li­té tels que :

• La force de l’association ;
• La sta­bi­li­té et la spécificité ;
• Les tra­vaux expérimentaux ;
• La rela­tion temporelle ;
• La plau­si­bi­li­té biologique.

Ceux-ci ont été appli­qués au cas d’HPV concer­nant le can­cer du col. On note que les HPV de type 16 et 18 sont désor­mais clas­sés agents car­ci­no­gènes par l’OMS et l’IARC (Inter­na­tio­nal Agen­cy for Research on Cancer).

En plus de cela, d’autres types de papil­lo­ma­vi­rus qua­li­fiés d’agents à haut risque ont été iden­ti­fiés. L’impact de la charge virale sur le risque d’aggravation des lésions cyto­lo­giques est cer­tain dans le cas des agents can­cé­ri­gènes. Par contre, cela est pro­bable pour les papil­lo­ma­vi­rus à haut risque.

Tou­te­fois, ce der­nier cas reste en étude pour une meilleure éva­lua­tion du niveau de risque.

L’identification des risques permettant de sélectionner la population

C’est grâce à l’étude des papil­lo­ma­vi­rus humains (HPV) que le carac­tère trans­mis­sible par contact sexuel a été clai­re­ment éta­bli. D’autres résul­tats sont éga­le­ment très inté­res­sants, notam­ment la pré­va­lence de l’HPV dimi­nue à par­tir de 30 ou 35 ans.

Cet aspect per­met aux gou­ver­ne­ments d’effectuer un meilleur ciblage de la popu­la­tion à pri­vi­lé­gier dans la sen­si­bi­li­sa­tion. Par­ti­cu­liè­re­ment chez les jeunes filles, il faut pro­cé­der à la sen­si­bi­li­sa­tion le plus tôt possible.

La plu­part des infec­tions étant iden­ti­fiées comme tran­si­toires en par­ti­cu­lier chez la femme jeune, la per­sis­tance de l’infection par un HPV à haut risque est le fac­teur majeur d’évolution vers un can­cer. Concer­nant la res­pon­sa­bi­li­té et l’ampleur des cofac­teurs dans la dyna­mique de l’infection, elles font l’objet de tra­vaux en cours.

En résu­mé, l’intérêt de l’étude des papil­lo­ma­vi­rus humains dans le dépis­tage des lésions pré­can­cé­reuses et can­cé­reuses du col de l’utérus repose sur les béné­fices que la san­té mon­diale peut en tirer.

Les papil­lo­ma­vi­rus humains (HPV) étant la prin­ci­pale cause du can­cer de l’utérus, leur connais­sance per­met aujourd’hui de dépis­ter la mala­die à un stade pré­coce ou d’identifier un risque impor­tant de contrac­tion. Cette éva­lua­tion a per­mis de fait d’affiner la riposte médi­cale et de faire ain­si un pas vers l’éradication de ce fléau.