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Traitement de l’hypertension gravidique

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Rap­por­té par Walid Ama­ra (CH de Mont­fer­meil) d’après la com­mu­ni­ca­tion pré­sen­tée par Thier­ry Denolle (Dinard)
27èmes Jour­nées de l’Hypertension Arté­rielle, Paris, 13–14 décembre 2007
http://bestofsfhta2007.coeur.net


Revoir éga­le­ment
o Quel bêta-blo­quant choi­sir en cours de gros­sesse ? [Lire] (CRAT)
o Hta gra­vi­dique par le Réseau Péri­na­tal Réunion [Lire]

Le Dr Thier­ry Denolle (Dinard) a fait le point sur le trai­te­ment de l’hypertension gravidique.

Il a ain­si rap­pe­lé que

  • si l’HTA est pré­sente avant la gros­sesse ou sur­vient avant 20 semaines d’aménorrhée (SA), il s’agit d’une HTA chronique.
  • Si la patiente n’était pas hyper­ten­due avant la gros­sesse et que l’HTA sur­vient après 20 SA, on parle d’HTA gravidique.
  • En cas de pro­téi­nu­rie > 500 mg/24h ou > à deux croix asso­ciées, il s’agit d’une prééclampsie.

Du point de vue épidémiologique

l’HTA est fré­quente et touche 10% des gros­sesses. En fait, seule­ment 10% sont des HTA chro­nique, 70% sont des HTA gra­vi­dique et 20% des pré-éclampsies.
La pré-éclam­pise touche dans plus de 90% des cas des pri­mi­pares. Chez ces patientes, 17% res­tent hyper­ten­dues et 12% ont une pres­sion arté­rielle limite.

Cer­tains fac­teurs sont des fac­teurs favo­ri­sants de sur­ve­nue d’une HTA gravidique :

  • obé­si­té ;
  • hyper­cho­les­té­ro­lé­mie ;
  • anté­cé­dents fami­liaux d’HTA gravidique.

La défi­ni­tion de l’HTA gra­vi­dique reste la même que l’HTA hors de la gros­sesse (> 140/90 mmHg). A noter que la PA chute au 2ème tri­mestre et remonte en fin de gros­sesse. La défi­ni­tion dépend de la tech­no­lo­gie uti­li­sée. L’intérêt de la MAPA sera de véri­fier le cycle nyc­thé­mé­ral, son abo­li­tion étant un fac­teur de mau­vais pronostic.

En auto­me­sure, des valeurs de réfé­rence ont été publiées (95ème percentile):

  • 1er tri­mestre de gros­sesse 116/70 mmHg ;
  • 2ème tri­mestre de gros­sesse 113/70 mmHg ;
  • 3ème tri­mestre de gros­sesse 118/76 mmHg.

Ain­si une PA supé­rieure à 120/80 en auto­me­sure est anormale.

L’intérêt de l’automesure avec télé­trans­mis­sion a été sou­li­gné dans une étude menée chez 57 femmes enceinte hyper­ten­dues. La com­pliance à l’automesure était bonne puisque 100% avaient une auto­me­sure avec plus de 20/30 mesures sur une semaine. Il a été retrou­vé 9% d’alerte pour une HTA sévère. Cette méthode a cepen­dant ses limites en cas de pré-éclamp­sie. Cette mesure a été com­bi­née avec un lec­teur d’albuminurie accom­pa­gné de télétransmission.

L’automesure avec télé­trans­mis­sion a dif­fé­rents intérêts :

  • diag­nos­tique (jusqu’à 76% d’effet blouse blanche) ;
  • pro­nos­tique (perte ou inver­sion du cycle nyc­thé­mé­ral, HTA nocturne) ;
  • thé­ra­peu­tique : recherche d’hypotension ortho­sta­tique et adap­ta­tion de la chronothérapie.

Quel est le béné­fice du trai­te­ment antihypertenseur ?

La méta-ana­lyse de Macee, publiée dans le Br Med J en 1999, a mon­tré moins d’hypertension sévère et moins de néces­si­té d’antihypertenseurs sup­plé­men­taires et moins d’hospitalisation avant accou­che­ment en cas de trai­te­ment anti­hy­per­ten­seur sans effet signi­fi­ca­tif sur l’enfant ou sur les pré-éclampsies.

La méta-ana­lyse récente de Aba­los en 2007, por­tant sur près de 3 200 patients, a mon­tré que le trai­te­ment anti­hy­per­ten­seur entraîne moins d’HTA sévère, mais n’a pas d’effet sur la pré-éclamp­sie ni sur le nou­veau-né. Ain­si, chez une femme avec une HTA légère à modé­rée, nous ne dis­po­sons pas de preuve sur l’effet pro­tec­teur du trai­te­ment sur la mor­bi-mor­ta­li­té de la maman et du nou­veau-né. Néan­moins, des effets ont été retrou­vés sur cer­tains sous-groupes. Il semble, ain­si, appa­raître un effet des bêta­blo­quants pour dimi­nuer les pré-éclamp­sies mais en aug­men­tant le risque d’hypotrophie néo-natale.

Quelle classe thé­ra­peu­tique choisir ?

Une com­pa­rai­son de dif­fé­rentes classes thé­ra­peu­tiques a été effec­tuée dans 19 études (1 282 femmes). Ain­si, les bêta­blo­quants sont plus effi­caces que la methyl­do­pa pour la sur­ve­nue d’HTA sévère.

Pour les inhi­bi­teurs cal­ciques, leur uti­li­sa­tion est large dans cer­tains pays. Ils appa­raissent dans les recom­man­da­tions ESC, et sont une des classes uti­li­sables même si on manque de données.

Concer­nant les IEC, récem­ment, une étude por­tant sur plus de 29 000 femmes enceintes trai­tées, la pré­sence d’IEC au cours du pre­mier tri­mestre est asso­ciée à une aug­men­ta­tion du risque de mal­for­ma­tion (notam­ment car­dio-vas­cu­laire et sys­tème ner­veux cen­tral) avec un RR=2,71. Donc, il est néces­saire d’arrêter les IEC et les ARA2 avant le début de la grossesse.

MAJ Avril 2008 AFSSAPS
Les anta­go­nistes des récep­teurs de l’angiotensine II (ARA II) et les inhi­bi­teurs de l’enzyme de conver­sion (IEC) L’Agence euro­péenne du médi­ca­ment et l’ensemble des agences euro­péennes ont rééva­lué les don­nées dis­po­nibles au cours de la gros­sesse. Leur uti­li­sa­tion, déjà contre-indi­quée pen­dant les deuxième et troi­sième tri­mestres de la gros­sesse, est désor­mais décon­seillée au 1er tri­mestre dans tous les pays de l’Union Euro­péenne. http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/080406.htmles trai­te­ments autorisés

  • methyl­do­pa ;
  • clo­ni­dine ;
  • hydra­la­zine ;
  • bêta­blo­quants . Selon le CRAT le labé­ta­lol (Tran­date ®) bêta-blo­quant le mieux connu en cours de gros­sesse et de plus com­pa­tible avec l’allaitement. Si le labé­ta­lol (Tran­date ®) ne convient pas, l’oxprénolol (Tra­si­co r®) pour­ra être uti­li­sé en cours de gros­sesse. Il est éga­le­ment com­pa­tible avec l’allaitement. [Lire]
  • alpha­blo­quants.

    les médi­ca­ments poten­tiel­le­ment dangereux ?

  • IEC et ARA2 ;
  • até­no­lol (TENORMINE °) Voir l’a­vis du CRAT au sujet de l’a­té­no­lol [Texte complet]
  • diu­ré­tiques.

    les trai­te­ments uti­li­sables dans les recom­man­da­tions récentes

  • methyl­do­pa ;
  • inhi­bi­teurs calciques.

Le seuil du trai­te­ment dans les recom­man­da­tions euro­péennes a été fixé à 150/95 mmHg ou > 140/90 si HTA sévère ou compliquée

EN PRATIQUE

En cours de gros­sesse : Ras­su­rer quant au risque mal­for­ma­tif de l’aténolol.

Dans l’hypertension artérielle
On pré­fé­re­ra si pos­sible uti­li­ser le labé­ta­lol (Tran­date ®) en 1ère inten­tion (bêta-blo­quant anti­hy­per­ten­seur le mieux connu en cours de gros­sesse) ou l’oxprénolol (Tra­si­cor ®) en 2ème inten­tion. De plus tous les 2 sont com­pa­tibles avec l’allaitement.
Si ces options ne sont pas adap­tées, l’utilisation de l’aténolol (Ténor­mine ®) est envi­sa­geable quel que soit le terme de la gros­sesse. Dans les autres indications
On pré­fé­re­ra si pos­sible l’oxprénolol (Tra­si­cor ®) bêta-blo­quant mieux connu en cours de gros­sesse, qui de plus est com­pa­tible avec l’allaitement.
Si cette option n’est pas adap­tée l’utilisation de l’aténolol (Ténor­mine ®) est envi­sa­geable quel que soit le terme de la gros­sesse. Cepen­dant si la patiente envi­sage d’allaiter, on pré­fè­re­ra le pro­pra­no­lol (Avlo­car­dyl ®).
Si l’aténolol est uti­li­sé pen­dant la gros­sesse, pré­voir une sur­veillance de la crois­sance fœtale, ce d’autant qu’il a été ins­tau­ré tôt (1er tri­mestre, début de 2ème tri­mestre), (cf. Etat des connaissances).

Revoir éga­le­ment
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