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Grossesse et diabète

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La met­for­mine peut elle repré­sen­ter une alter­na­tive à l’insulinothérapie ?
Rowan JA et coll : Met­for­min ver­sus insu­lin for the treat­ment of ges­ta­tio­nal dia­betes. N Engl J Med 358:2003–15,2008.
 

Voir éga­le­ment : met­for­mine
Cer­taines équipes l’utilisent dans la prise en charge du syn­drome des ovaires poly­kys­tiques et la pour­suivent en début de gros­sesse. D’autres l’ont étu­diée dans le dia­bète ges­ta­tion­nel où son inté­rêt n’est pas clai­re­ment éta­bli à ce jour.
La met­for­mine passe le pla­cen­ta. Les concen­tra­tions plas­ma­tiques néo­na­tales sont simi­laires voire supé­rieures à celles de la mère.
Aspect mal­for­ma­tif : Les don­nées publiées chez les femmes enceintes expo­sées à la met­for­mine au 1er tri­mestre sont nom­breuses et ras­su­rantes. Il s’agit pour l’essentiel de patientes trai­tées pour syn­drome des ovaires poly­kys­tiques. Aspect fœtal et néo­na­tal : Aux 2ème et 3ème tri­mestres, les don­nées publiées concernent prin­ci­pa­le­ment le dia­bète ges­ta­tion­nel. Elles sont nom­breuses et aucun effet néo­na­tal par­ti­cu­lier n’est rete­nu chez les nouveau-nés.

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Le dia­bète ges­ta­tion­nel com­plique 5 % des gros­sesses avec une pré­va­lence en aug­men­ta­tion. Il est asso­cié à des com­pli­ca­tions obs­té­tri­cales et péri­na­tales ain­si qu’à une aug­men­ta­tion du risque de dia­bète chez l’enfant. Si la prise en charge dié­té­tique ne suf­fit pas à nor­ma­li­ser la gly­cé­mie une insu­li­no­thé­ra­pie s’avère néces­saire. Cepen­dant ce trai­te­ment com­porte de nom­breuses contraintes dont le risque de sur­ve­nue d’hypoglycémies et de prise de poids.

Dans un essai ouvert, 751 femmes ayant un dia­bète ges­ta­tion­nel (terme de 20 à 33 semaines de gros­sesse) ayant des gly­cé­mies trop éle­vées mal­gré le sui­vi dié­té­tique (seuil à jeun 0,97 g/l ; seuil 2 heures après un repas 1,25 g/l) ont été ran­do­mi­sées pour rece­voir un trai­te­ment par met­for­mine ou par insu­line. Le cri­tère de juge­ment prin­ci­pal était com­po­site et incluait : hypo­gly­cé­mie néo­na­tale, détresse res­pi­ra­toire, néces­si­té d’une pho­to­thé­ra­pie, trau­ma­tisme à la nais­sance, score d’Apgar à 5 minutes infé­rieur à 7, pré­ma­tu­ri­té. Les cri­tères secon­daires de juge­ment com­por­taient les mesures anthro­po­mé­triques de l’enfant, le contrôle gly­cé­mique mater­nel, les com­pli­ca­tions hyper­ten­sives, la tolé­rance en glu­cose dans le post-par­tum et l’acceptabilité du traitement.

Le trai­te­ment par met­for­mine a été attri­bué à 363 femmes, 92,6 % ont pu pour­suivre leur trai­te­ment jusqu’au terme mais pour 46,3 % ce trai­te­ment n’a pas été assez effi­cace et une asso­cia­tion à l’insuline a été prescrite.

Le cri­tère de juge­ment prin­ci­pal ne dif­fé­rait pas entre les deux groupes de trai­te­ment avec un taux de sur­ve­nue pour ce cri­tère com­po­site de 32 % dans le groupe met­for­mine et de 32,2 % dans le groupe insu­line. De même, pour les cri­tères de juge­ment secon­daire les taux ne dif­fé­raient pas entre les groupes. Aucun effet indé­si­rable sérieux n’est sur­ve­nu sous met­for­mine. Enfin la satis­fac­tion vis-à-vis du trai­te­ment était meilleure sous met­for­mine qu’avec l’insulinothérapie (76 ver­sus 27,2 %). L’évaluation du deve­nir des enfants a été pro­gam­mée à 2 ans.

Dans le trai­te­ment du dia­bète ges­ta­tion­nel, la met­for­mine n’est pas asso­ciée à une aug­men­ta­tion des com­pli­ca­tions péri­na­tales en com­pa­rai­son à l’insulinothérapie.

Cepen­dant, en atten­dant la confir­ma­tion de ces don­nées ain­si que l’évaluation du sui­vi des enfants, la pres­crip­tion de la met­for­mine en rou­tine chez les femmes ayant un dia­bète ges­ta­tion­nel semble prématurée.
A suivre .…

Dr Lau­rence Du Pasquier

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