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Prise en charge des FIBROMES UTERINS

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Texte com­plet AFSSAPS [Lire] (pdf) – Décembre 2004

Voir également :
—- Texte com­plet AFSSAPS [Lire] (pdf)
—- Les fibromes en bref…
—- Fibrome uté­rin : Les recom­man­da­tions du CNGOF Novembre 2000 : ( Conseil natio­nal des gyné­co­logues et obs­té­tri­ciens français)

Les fibromes uté­rins (ou myomes ou léio­myomes) sont des tumeurs bénignes de l’u­té­rus humain issues de cel­lules mus­cu­laires lisses. La pré­va­lence des fibromes uté­rins aug­mente à par­tir de 30 ans ; elle est d’en­vi­ron 25% chez les femmes entre 40 et 50 ans et peut atteindre 50% des femmes âgées de plus de 50 ans. Aucun fibrome n’a été décrit avant la puber­té. Après la méno­pause sans trai­te­ment hor­mo­nal sub­sti­tu­tif, les fibromes régressent.
Le symp­tôme le plus fré­quem­ment asso­cié aux fibromes est la ménor­ra­gie, sans qu’il existe une rela­tion cau­sale sys­té­ma­tique. La prin­ci­pale consé­quence du trouble des règles est l’a­né­mie par carence mar­tiale. C’est éga­le­ment une source de gène per­son­nelle et sociale pour les patientes.
Les fibromes peuvent être asso­ciés à des troubles de la fonc­tion repro­duc­trice, mais leur impu­ta­tion réelle, tou­jours dif­fi­cile à éta­blir, ne dépasse pro­ba­ble­ment pas 2% ou 3% des cas. Si la cavi­té uté­rine est défor­mée par un fibrome, le risque d’in­fer­ti­li­té est augmenté.

  • Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de trai­te­ment médi­ca­men­teux sus­cep­tible de faire dis­pa­raître les fibromes utérins.
  • Il n’y a aucune indi­ca­tion à recou­rir à une thé­ra­peu­tique médi­ca­men­teuse en cas de fibrome asymptomatique.
  • En cas de fibrome symp­to­ma­tique, les trai­te­ments sont tou­jours de courte durée (< 6 mois) et visent les symp­tômes attri­bués au fibrome.

LES FIBROMES ASYMPTOMATIQUES

En accord avec les recom­man­da­tion de l’AF­SSAPS et du CNGOF ( Conseil natio­nal des gyné­co­logues et obs­té­tri­ciens fran­çais) [Lire], Les fibromes uté­rins asymp­to­ma­tiques ne néces­sitent aucun recours à une thé­ra­peu­tique médicamenteuse.

  • Il n’y a pas, à l’heure actuelle, de trai­te­ment médi­ca­men­teux sus­cep­tible de faire dis­pa­raître les fibromes utérins.
  • les pro­ges­ta­tifs ne réduisent pas le volume des fibromes et n’empêchent pas leur crois­sance. Ils n’a­gissent que sur la com­po­sante oedé­ma­teuse péri-fibro­ma­teuse.
    A l’in­verse des notions admises, ils pour­raient aug­men­ter la taille des fibromes [Lire],
  • Il n’y a aucune indi­ca­tion à recou­rir à une thé­ra­peu­tique médi­ca­men­teuse en cas de fibrome asymp­to­ma­tique et mesu­rant moins de 10 cm, situa­tion la plus fré­quente en dehors du cas de la femme infertile
  • Ce type de fibrome infé­rieur à 10 cm ne néces­site pas de sur­veillance sup­plé­men­taire, ni cli­nique, ni par imagerie.

LES FIBROMES SYMPTOMATIQUES

Les fibromes symp­to­ma­tiques c’est à dire res­pon­sables de méno-metror­ra­gies ont pour prin­ci­pales consé­quences une gêne per­son­nelle et sociale et une ané­mie par carence martiale.

Il per­siste cepen­dant beau­coup de contro­verses sur la meilleure façon de prendre en charge les fibromes, « comme en témoignent les dif­fé­rences régio­nales de taux d’hys­té­rec­to­mies, la mau­vaise com­pliance aux recom­man­da­tions déjà édic­tées et la pro­fu­sion de don­nées contra­dic­toires sur le sujet ».

  • Pour le fibrome sous-muqueux, il ne « relève jamais d’un trai­te­ment médi­cal mais repré­sente tou­jours une indi­ca­tion chi­rur­gi­cale, indé­pen­dam­ment de l’é­tat endo­mé­trial ». Quand le volume du fibrome sous-muqueux est modé­ré (moins de 4 cm), le trai­te­ment chi­rur­gi­cal de réfé­rence est la résec­tion hystéroscopique.
  • Quant au fibrome inter­sti­tiel et/ou sous-séreux symp­to­ma­tique, « l’im­pact des thé­ra­peu­tiques en cas de ménor­ra­gies asso­ciées est l’en­do­mètre et non pas le fibrome lui-même. Il convient alors de trai­ter l’hé­mor­ra­gie fonc­tion­nelle associée ».
  • L’a­gence sou­ligne que même un fibrome volu­mi­neux (plus de 10 cm), s’il est asymp­to­ma­tique, n’a pas d’in­di­ca­tion à un trai­te­ment médi­ca­men­teux, mais néces­site une sur­veillance et un avis gynécologique.
  • En cas d’a­né­mie fér­ri­prive, une sup­plé­men­ta­tion mar­tiale est recommandée.
  • Le trai­te­ment médi­ca­men­teux du sai­gne­ment aigu du fibrome uté­rin, « une forte dose d’es­tro­gène par voie per­cu­ta­née (100 æg estra­diol en patch) ou par voie orale (estra­diol micro­ni­sé 4 mg) peut être admi­nis­trée. Pour les deux trai­te­ments une dose unique suf­fit. Il s’a­git alors d’une indi­ca­tion hors AMM ».
  • Les anti-fibri­no­ly­tiques sont effi­caces sur les ménor­ra­gies fonc­tion­nelles et pres­crits pen­dant le saignement.
  • Par­mi les anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens, l’un d’entre eux a une auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché (AMM) dans le trai­te­ment des ménor­ra­gies fonc­tion­nelles (res­tant inex­pli­quées après enquête étio­lo­gique sys­té­ma­tique) et peut être pres­crit pen­dant le saignement.

« Le choix du trai­te­ment dépen­dra d’un sou­hait de contra­cep­tion émis par la patiente et de la ryth­mi­ci­té des saignements ».

L’a­gence évoque éga­le­ment les trai­te­ments médi­ca­men­teux pré­opé­ra­toires des fibromes, fai­sant inter­ve­nir les ago­nistes de la GnRH, la durée du trai­te­ment étant limi­tée à 3 mois.

« Il n’y a pas d’in­di­ca­tion à une estro­gé­no­thé­ra­pie pré­ven­tive de l’os­téo­po­rose dans le trai­te­ment médi­ca­men­teux pré­opé­ra­toire des fibromes par ago­nistes de la GnRH »

LES PROGESTATIFS POUR LES TROUBLES FONCTIONNELS

Par­mi les trai­te­ments médi­ca­men­teux du fibrome uté­rin hors période pré­opé­ra­toire, figurent les pro­ges­ta­tifs. Ils ne réduisent pas le volume des fibromes et n’empêchent pas leur crois­sance, mais n’a­gissent que sur la com­po­sante oedé­ma­teuse péri-fibromateuse.

Leur seule indi­ca­tion est « la prise en charge des patho­lo­gies uté­rines fonc­tion­nelles endo­mé­triales asso­ciées aux fibromes telle l’hy­per­pla­sie endo­mé­triale res­pon­sable du sai­gne­ment », et ce sur une durée de 3 à 6 mois. « L’an­ti-fibri­no­ly­tique peut éga­le­ment être uti­li­sé en asso­cia­tion aux estrogènes ».

L’a­gence sou­ligne, en outre, que le fibrome n’est pas une contre-indi­ca­tion à la contra­cep­tion hor­mo­nale ni au trai­te­ment hor­mo­nal sub­sti­tu­tif (THS). En revanche le sté­ri­let est « for­mel­le­ment » contre-indi­qué en cas de fibrome sous-muqueux.

La pré­sence d’un fibrome au cours d’une gros­sesse ne jus­ti­fie pas la réa­li­sa­tion d’é­cho­gra­phies sup­plé­men­taires, sauf en cas de posi­tion prae­via, et néces­site un avis obstétrical.

Texte com­plet AFSSAPS [Lire] (pdf) – Décembre 2004

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