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ENDOMETRIOSE Un état des lieux en 2008

Publié le

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Par aimable auto­ri­sa­tion du Dr Jean Belaisch
Pré­sident du Groupe d’E­tudes de l’Endométriose

Le trai­te­ment de l’en­do­mé­triose est aujourd’­hui essen­tiel­le­ment chi­rur­gi­cal grâce aux pro­grès récents réa­li­sés et il est pro­bable qu’il le res­te­ra encore pen­dant quelques années. Il est donc indis­pen­sable que la for­ma­tion de bons chi­rur­giens gyné­co­logues experts dans l’exé­rèse des lésions endo­mé­trio­siques soit assu­rée par les Facul­tés de Médecine.

Cepen­dant, de nom­breuses trans­for­ma­tions de la Socié­té et des connais­sances de l’en­do­mé­triose conduisent à de nou­velles formes de prise en charge :

  1. Une désaf­fec­tion envers la spé­cia­li­té chi­rur­gi­cale se mani­feste en France, en par­tie cau­sée par la mul­ti­pli­ca­tion des contraintes admi­nis­tra­tives et peut-être la judi­cia­ri­sa­tion de la médecine
    . En outre les com­pli­ca­tions de la chi­rur­gie de l’en­do­mé­triose et en par­ti­cu­lier des lésions pro­fondes et coliques, sont décrites avec plus de pré­ci­sions par les chi­rur­giens et spé­cia­le­ment celles uri­naires de longue durée qui pour­raient béné­fi­cier d’une meilleure connais­sance des tra­jets ner­veux (Made­le­nat, Darai). Des appels à la pru­dence ont donc été lancés.
    En revanche les béné­fices en qua­li­té de vie après l’o­pé­ra­tion sont éga­le­ment mieux démon­trés (Duber­nard). Enfin les incon­vé­nients des inter­ven­tions ité­ra­tives en ont par­tout réduit la fré­quence selon les publi­ca­tions de toute ori­gine géographique.
  2. Le trai­te­ment médi­cal a béné­fi­cié des trans­for­ma­tions de la contraception.
    Les rechutes étant tou­jours repro­chées au trai­te­ment médi­cal admi­nis­tré pen­dant 6 mois, il était légi­time de pro­lon­ger l’ad­mi­nis­tra­tion de pro­ges­ta­tifs ou celle des ago­nistes de la LHRH équi­li­brés par une add-back the­ra­pie. Mais aucune publi­ca­tion ran­do­mi­sée ne per­met­tant de défendre ces moda­li­tés thé­ra­peu­tiques, elles ne peuvent être conseillées par les auto­ri­tés sanitaires.

    Aujourd’­hui l’ad­mi­nis­tra­tion conti­nue de pilules estro­pro­ges­ta­tives durant des mois ou des années est prô­née chez des femmes ne souf­frant d’au­cune patho­lo­gie (ex : Lybrell, Sea­so­nale, Qua­sense), est-il légi­time de la refu­ser aux femmes endo­mé­trio­siques qui béné­fi­cie­raient encore davan­tage de cette sup­pres­sion pro­lon­gée de leurs menstruations ?
    De même que celle par les pro­ges­ta­tifs purs dont l’ad­mi­nis­tra­tion par voie intra-uté­rine (SIU au lévo­nor­ges­trel) et même intra-vagi­nale (dana­zol à faible dose) sont sou­vent sui­vies d’ef­fets remarquables.

  3. Mais la plus grande trans­for­ma­tion du deve­nir de la femme endo­mé­trio­sique a été appor­tée par la PMA.
    Une patiente dou­lou­reuse et dési­rant un enfant peut désor­mais choi­sir entre sup­pri­mer ses dou­leurs ou avoir rapi­de­ment un enfant !
    Par exemple le frei­nage ova­rien par ago­nistes pen­dant 3 mois sui­vi de FIV est une solu­tion, au même titre que l’in­ter­ven­tion chi­rur­gi­cale. La meilleure indi­ca­tion ne pour­rait être posée qu’a­près une double consul­ta­tion chi­rur­gi­cale et dans un centre de PMA qui a le mérite sup­plé­men­taire de réa­li­ser par­fai­te­ment les bilans de fer­ti­li­té. Le couple pour­ra alors choi­sir en connais­sance de cause. Et le conjoint ne sera plus oublié alors qu’une patho­lo­gie sémi­nale conduit auto­ma­ti­que­ment à la PMA.
  4. La phy­sio­pa­tho­lo­gie de l’en­do­mé­triose se com­plique et s’é­claire à la fois.
    En effet, il semble que l’es­tro­gé­no­dé­pen­dance de l’en­do­mé­triose qui était le fait essen­tiel pris en compte, n’a d’ef­fets nocifs que parce qu’elle est asso­ciée à une inflam­ma­tion pel­vienne, sur laquelle le GEE et tout spé­cia­le­ment DK Tran ont depuis long­temps insis­té ( cyto­kines, TNF et inter­leu­kines 6–11 entre autres) d’au­tant plus que celles-ci activent à l’in­té­rieur des lésions la syn­thèse d’a­ro­ma­tase ( d’Hoo­ghe) et à une alté­ra­tion de la syn­thèse des molé­cules d’adhé­rence (exemple l’I­CAM). C’est pro­ba­ble­ment cette triple asso­cia­tion qui favo­rise la greffe des cel­lules endométriales.

    Ain­si un trai­te­ment adé­quat de l’en­do­mé­triose devra tenir compte de cha­cun de ces fac­teurs pour être béné­fique à long terme. Et l’ad­mi­nis­tra­tion d’an­ti-inflam­ma­toires prend désor­mais valeur de thé­ra­peu­tique étio­lo­gique, ce qui ne doit pas empê­cher éga­le­ment un large emploi des antal­giques et même de médi­ca­tions psychotropes.

Aujourd’­hui les pro­grès de la chi­rur­gie et ceux des trai­te­ments médi­caux exigent en outre, une prise en compte dif­fi­cile ‑et par­fois déce­vante- des réper­cus­sions psy­chiques de la mala­die et même des chocs émo­tion­nels anté­rieurs au déve­lop­pe­ment de l’en­do­mé­triose ( Har­ri­son) (R. Maheux).

C’est donc en ne négli­geant aucune de ces pos­si­bi­li­tés thé­ra­peu­tiques et en tenant compte, lors du sui­vi, de la tolé­rance et de l’ef­fi­ca­ci­té des trai­te­ments pro­po­sés que les patientes seront sou­la­gées durablement.

Dr Jean Belaisch

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