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PRISE EN CHARGE DES FROTTIS ASC-US – L.SIL

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ASCUS : Aty­pi­cal Squa­mous Cells of Unde­ter­mi­ned Signifiance
L.SIL : Low grade Squa­mous Intra-epi­the­lial Lesion

par Joseph Mon­so­ne­go : com­mu­ni­ca­tion aux GYNOVATIONS 2005.

Texte com­plet : News­let­ter pro­fes­sion­nelle de http://pro.gyneweb.fr

Par aimable auto­ri­sa­tion de

Voir éga­le­ment les Recom­man­da­tions EUROGYN 2003 [Lire]
Voir éga­le­ment : Les lésions ASC-US [Lire]
Voir éga­le­ment : Les lésions ASC-US : contro­verse [Lire]

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Concor­dance cyto-histologique :
  1. Après frot­tis ASC-US [Lire], le col est nor­mal dans 80 %, on retrouve une CIN (cer­vi­cal intrae­pi­the­lial neo­pla­sia) bas grade dans envi­ron 12 % et une CIN de haut grade dans envi­ron 8 % des cas.
  2. Après frot­tis L.SIL, on retrouve un col nor­mal dans moins de 20 %, une CIN de bas grade dans envi­ron 55 % et une CIN de haut grade dans envi­ron 25 %des cas.

Les frot­tis en sus­pen­sion liquide

Ils peuvent modi­fier la pré­va­lence des ASC-US selon l’expérience du lec­teur. Cepen­dant le rap­port ASC-US/L.SIL est dimi­nué du fait de l’augmentation de détec­tion des lésions de bas grade.
L’étude fran­çaise avec la tech­nique Thin Prep por­tant sur 5500 patientes confirme ces données.

La prise en charge des frot­tis ASC-US com­porte 3 options :

  • Frot­tis de contrôle à 6 et 12 mois
    et en l’absence d’anomalie, pas­sage au rythme de sui­vi habituel.
    Cette approche est facile mais ne per­met pas de cla­ri­fier la situa­tion : beau­coup de frot­tis conti­nuent de reve­nir ASC-US et les lésions de haut grade sous-jacentes au frot­tis ASC-US ne sont pas tou­jours clai­re­ment iden­ti­fiées au frot­tis de contrôle.
  • La col­po­sco­pie immédiate
    Elle est per­for­mante pour recon­naître les lésions de haut grade sous-jacentes aux frot­tis ASC-US (sen­si­bi­li­té 90%).
    Cepen­dant la pra­tique de la col­po­sco­pie à toutes les femmes ayant un ASC-US va recon­naître des ano­ma­lies visuelles qui cor­res­pondent à des modi­fi­ca­tions sub-nor­males du col (spé­ci­fi­ci­té infé­rieure à 50 %).
    Les biop­sies diri­gées sur les modi­fi­ca­tions mineures en col­po­sco­pie conduisent à des diag­nos­tics de CIN1. La CIN1 est peu repro­duc­tible (concor­dance diag­nos­tique : 50 %).
    La col­po­sco­pie peut donc géné­rer des sur­diag­nos­tics et des surtraitements.
  • Option test HPV :
    les études ran­do­mi­sées actuel­le­ment dis­po­nibles (ALTS) concluent :
    • la sen­si­bi­li­té du test HPV à iden­ti­fier les lésions de haut grade sous-jacentes au frot­tis ASC-US est de 12 % supé­rieure à la sen­si­bi­li­té du frot­tis de contrôle. Cette sen­si­bi­li­té est éva­luée à 96 %. Elle est iden­tique lorsqu’on a réa­li­sé deux frot­tis de contrôle à six mois d’intervalle. Les faux néga­tifs de deux frot­tis de contrôle conven­tion­nels pour les CIN de haut grade sont de 6,25 %, de 2,25 % pour les frot­tis liquides alors que le test HPV a des faux néga­tifs de 4 % mais instantanément.
    • Les patientes ASC-US, HPV posi­tif sont éva­luées à 45 %; par­mi elles, 20 % ont des lésions de haut grade his­to­lo­gi­que­ment confirmées.
      Ce chiffre est exac­te­ment celui des lésions de haut grade sous-jacentes aux L.SIL. Le pro­fil bio­lo­gique et mor­pho­lo­gique des ASC-US HPV posi­tif est iden­tique à celui des femmes ayant une L.SIL.
      La pra­tique du test HPV chez les patientes ASC-US mécon­naît 1 % de lésions de haut grade sous-jacentes.

Les recom­man­da­tions actuelles françaises

Elles indiquent qu’il est pos­sible de deman­der un test HPV pour prendre en charge les femmes ayant un frot­tis ASC-US ; seules iront en col­po­sco­pie les patientes HPV à haut risque positif.
Les patients HPV néga­tif peuvent faire l’objet d’un sui­vi habi­tuel à un an.

Les recom­man­da­tions américaines

Elles sug­gèrent que lorsque le frot­tis a été réa­li­sé en sus­pen­sion liquide et que le résul­tat revient ASC-US, l’option HPV est l’option pré­fé­ren­tielle par­mi les trois alter­na­tives préa­la­ble­ment citées.
D’autre part, lorsqu’une patiente ASC-US HPV posi­tif a fait l’objet d’une col­po­sco­pie et que cette col­po­sco­pie est nor­male les recom­man­da­tions indiquent qu’il est pos­sible de suivre cette patiente soit par un frot­tis à 6 et 12 mois soit par un test HPV à 12 mois. Les deux approches sont aus­si per­for­mantes l’une que l’autre pour iden­ti­fier les lésions de haut grade sus­cep­tibles de se développer.

La place du test HPV dans les lésions de bas grade est relative.

En effet 83 % des lésions de bas grade sont HPV posi­tives. L’intérêt du triage dans ces condi­tions est limi­té. Cepen­dant on admet qu’après l’âge de 40 ans la pré­va­lence de l’infection HPV pour les L.SIL est infé­rieure à 60 %. Dans ces condi­tions, il y aurait un inté­rêt rela­tif au test HPV chez cette patiente.

Il n’y a pas de place au test HPV chez les patientes pré­sen­tant un frot­tis ASC‑H ou H.SIL et les can­cers : la col­po­sco­pie immé­diate est la règle.

Source : News­let­ter pro­fes­sion­nelle de http://pro.gyneweb.fr

RAPPEL :
CIN : cer­vi­cal intrae­pi­the­lial neo­pla­sia – Clas­si­fi­ca­tion de Betsheda
DYSLASIES DE BAS GRADE.
—- CINI : Dys­pla­sie légère.
—- CINII : Dys­pla­sie moyenne.
DYSPLASIES DE HAUT GRADE
—- CINIII : dys­pla­sie sevère ou car­ci­nome in situ.
—- Can­cer micro-invasif .
—- Can­cer invasif

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