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ASCUS – VIRUS HPV CONTROVERSE

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Wright J et coll. « Human papil­lo­ma­vi­rus triage for young women with aty­pi­cal squa­mous cells of unde­ter­mi­ned significance »
Obs­tet Gyne­col. 2006;107:822–9. © Copy­right 2005 http://www.jim.fr

En pré­sence d’une ano­ma­lie des cel­lules épi­thé­liales de signi­fi­ca­tion indé­ter­mi­née (ASCUS) au frot­tis cer­vi­cal, la recherche d’une infec­tion par un papil­lo­ma­vi­rus poten­tiel­le­ment onco­gène (PPO - HPV) repré­sente une des stra­té­gies pos­sibles bien que rela­ti­ve­ment onéreuse.

Il faut par ailleurs se deman­der si cette pro­cé­dure est bien adap­tée aux très jeunes femmes chez les­quelles nous savons qu’un PPO sexuel­le­ment trans­mis peut être pré­sent de manière tem­po­raire dans plus de 15 % des cas.
Voir les recom­man­da­tions d’EU­RO­GIN 2003 [Lire]
Voir Prise en charge des frot­tis ASCUS – L.SIL (Gyne­web 2005) [Lire]


C’est ain­si que, sur un total de 1 290 patientes pré­sen­tant une ASCUS, J Wright et coll. ont retrou­vé un taux d’infection par un PPO de 55 % avant 25 ans et 12 % après 50 ans (p < 0,001).
L’incidence cumu­lée de lésions de haut-grade pas­sait de 12 % avant 25 ans à 24 % après 50 ans (p = 0,05).
Avant 25 ans, aucune lésion de haut-grade n’a été décou­verte chez les patientes PPO néga­tif alors que ce fut par contre le cas chez 4% des femmes PPO néga­tif au-des­sus de 50 ans (p < 0,04).
La sen­si­bi­li­té de la recherche d’un PPO pour le diag­nos­tic de lésion de haut-grade atteint donc 100 % avant 25 ans et chute à 50 % après 50 ans tan­dis que la spé­ci­fi­ci­té évo­lue inver­se­ment de 14 à 44%.

En pré­sence d’une ASCUS, cette étude confirme la forte pré­va­lence du por­tage d’un PPO chez les jeunes femmes asso­cié à une faible inci­dence des lésions de haut-grade.
Cette conclu­sion remet donc en ques­tion l’intérêt cli­nique et finan­cier de la recherche d’un PPO chez les patientes de moins de 25 ans pré­sen­tant une ASCUS au frottis.

Com­bien de jeunes femmes sont ain­si inquié­tées inuti­le­ment et prises en charge pré­ma­tu­ré­ment pour une situa­tion somme toute épi­dé­mio­lo­gi­que­ment phy­sio­lo­gique dans cette tranche d’âge.

On peut d’ailleurs se poser la même ques­tion devant cer­tains réfé­ren­tiels recom­man­dant la recherche de PPO en paral­lèle à toute réa­li­sa­tion de frot­tis et ce pour toutes les classes d’âge.

Dr Jean-Michel Brideron

RAPPEL
Prise en charge des frot­tis ASCUS – L.SIL (Gyne­web 2005) 
[Lire]

La prise en charge des frot­tis ASCUS com­porte 3 options :

  • Frot­tis de contrôle à 6 et 12 mois
    et en l’absence d’anomalie, pas­sage au rythme de sui­vi habi­tuel. Cette approche est facile mais ne per­met pas de cla­ri­fier la situa­tion : beau­coup de frot­tis conti­nuent de reve­nir ASC-US et les lésions de haut grade sous-jacentes au frot­tis ASC-US ne sont pas tou­jours clai­re­ment iden­ti­fiées au frot­tis de contrôle.
  • La col­po­sco­pie immédiate
    Elle est per­for­mante pour recon­naître les lésions de haut grade sous-jacentes aux frot­tis ASC-US (sen­si­bi­li­té 90%). Cepen­dant la pra­tique de la col­po­sco­pie à toutes les femmes ayant un ASC-US va recon­naître des ano­ma­lies visuelles qui cor­res­pondent à des modi­fi­ca­tions sub-nor­males du col (spé­ci­fi­ci­té infé­rieure à 50 %).
    Les biop­sies diri­gées sur les modi­fi­ca­tions mineures en col­po­sco­pie conduisent à des diag­nos­tics de CIN1. La CIN1 est peu repro­duc­tible (concor­dance diag­nos­tique : 50 %).
    La col­po­sco­pie peut donc géné­rer des sur­diag­nos­tics et des surtraitements.
  • Option test HPV :
    les études ran­do­mi­sées actuel­le­ment dis­po­nibles (ALTS) concluent :
    • la sen­si­bi­li­té du test HPV à iden­ti­fier les lésions de haut grade sous-jacentes au frot­tis ASC-US est de 12 % supé­rieure à la sen­si­bi­li­té du frot­tis de contrôle.
    • Cette sen­si­bi­li­té est éva­luée à 96 %. Elle est iden­tique lorsqu’on a réa­li­sé deux frot­tis de contrôle à six mois d’intervalle.
    • Les faux néga­tifs de deux frot­tis de contrôle conven­tion­nels pour les CIN de haut grade sont de 6,25 %, de 2,25 % pour les frot­tis liquides alors que le test HPV a des faux néga­tifs de 4 % mais instantanément.

    Les patientes ASC-US, HPV posi­tif sont éva­luées à 45 %; par­mi elles, 20 % ont des lésions de haut grade his­to­lo­gi­que­ment confirmées.
    Ce chiffre est exac­te­ment celui des lésions de haut grade sous-jacentes aux L.SIL. Le pro­fil bio­lo­gique et mor­pho­lo­gique des ASC-US HPV posi­tif est iden­tique à celui des femmes ayant une L.SIL.
    La pra­tique du test HPV chez les patientes ASC-US mécon­naît 1 % de lésions de haut grade sous-jacentes.

Les recom­man­da­tions actuelles fran­çaises (2005)

Elles indiquent qu’il est pos­sible de deman­der un test HPV pour prendre en charge les femmes ayant un frot­tis ASC-US ; seules iront en col­po­sco­pie les patientes HPV à haut risque positif.
Les patients HPV néga­tif peuvent faire l’objet d’un sui­vi habi­tuel à un an.

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