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ASCUS – CANCER DU COL DE L’UTERUS

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Les recommandations d’EUROGIN 2003
13-16 avril 2003 à Paris

ASCUS : L’arbre décisionnel de l’ASCCP

Voir également :

Si le frottis révèle la présence de cellules malpighiennes de signification indéterminée (ASCUS), trois attitudes sont alors théoriquement possibles :

  • répéter l’examen cytologique après quatre à six mois;
  • faire immédiatement une colposcopie ;
  • rechercher l’ADN de HPV si un frottis en suspension liquide a été pratiqué, ou si un autre échantillon de cellules est disponible.

L’attitude recommandée est la troisième attitude, consistant à pratiquer un test HPV « réflexe » sur le prélèvement en cytologie liquide. Les femmes chez lesquelles l’ADN d’un type viral « à risque » est identifié doivent avoir une colposcopie. L’identification et le typage des HPV par les techniques de biologie moléculaire permet d’établir la présence du virus à partir d’un frottis cervical et de préciser s’il s’agit d’un virus « à risque » ou « à faible risque ». Le virus étant identifié au niveau cellulaire, une corrélation avec les éventuelles lésions dysplasiques ou de signification incertaine peut être établie. Comme l’infection à HPV est une condition nécessaire de l’apparition d’un cancer du col, on voit ainsi se dessiner un dépistage virologique précoce
Il en sera de même, dans le cas où la première attitude est adoptée, si les anomalies de type ASC-US sont toujours présentes lors de la répétition de l’examen.

Dans ces deux cas, si la colposcopie ne révèle aucune anomalie, l’ADN de HPV peut être recherché après douze mois, ou l’examen cytologique répété après six à douze mois.

En présence d’anomalies de type ASC-H, qui sont des ASC-US dont l’aspect ne permet pas d’exclure l’existence d’une lésion de haut grade, il convient de pratiquer immédiatement une colposcopie.

Lorsque le frottis révèle la présence d’anomalies de type LSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) ou HSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion), la colposcopie doit également être pratiquée immédiatement. Si elle ne montre aucune anomalie, il faut pratiquer un nouveau frottis après six à douze mois ou une recherche de HPV à douze mois.

Devant la présence d’anomalies des cellules glandulaires sur le frottis, la colposcopie doit être effectuée sans délai, notamment si la cytologie révèle l’existence d’anomalies de haut grade.

Si des résultats cytologiques évoquent la présence de lésions précancéreuses extracervicales chez une femme ayant eu une lésion CIN traitée par hystérectomie, l’ablation de ces lésions n’est possible qu’après avoir visualisé l’épithélium anormal en colposcopie.

Quelle place réserver à la détection des HPV par biologie moléculaire ? J.T. Cox (université de Californie, Santa Barbara, Etats-Unis) (1), la possibilité de rechercher la présence d’HPV à l’aide de techniques de biologie moléculaire « bouleverse le paysage » de la détection du cancer du col utérin. Par exemple, la présence à l’examen cytologique de lésions considérées comme ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) selon la classification de Bethesda devrait logiquement entraîner une recherche « réflexe » d’une positivité des cellules pour les types oncogènes de HPV. Cette technique d’hybridation est donc un bon examen de « triage » en pratique courante mais la détection de HPV (et des autres IST) à l’aide des techniques de biologie moléculaire a un coût élevé et nécessite un haut degré de compétence des laboratoires. Un strict contrôle de qualité doit être appliqué afin d’éviter les faux positifs liés à une contamination. Il convient également de rechercher systématiquement dans le prélèvement certaines substances pouvant inhiber les réactions d’amplification. Enfin et surtout, des études sur le rapport coût/efficacité de ces techniques dans différents contextes (par exemple, par groupes d’âge) sont indispensables avant d’en recommander une utilisation systématique.

COLPOSCOPIE

Toutes les femmes présentant des lésions de type ASC-H, LSIL, HSIL ou des anomalies glandulaires doivent avoir une colposcopie. Il en est de même pour toutes les femmes présentant des signes cliniques évoquant un cancer du col ou des voies génitales basses.
La colposcopie est un élément essentiel de la prise en charge des patientes présentant des anomalies intraépithéliales des voies génitales basses ou chez lesquelles de telles anomalies sont suspectées.
Il convient de garder à l’esprit que la sensibilité de la colposcopie est de 60 à 75 % et que l’association avec d’autres modalités diagnostiques permet d’augmenter cette sensibilité.
Le test HPV est l’option privilégiée après frottis ASCUS réalisé en suspension liquide ou après frottis LSIL chez la femme ménopausée.
Le test HPV garde tout son intérêt dans le suivi des femmes ayant un frottis anormal et une colposcopie normale et dans le suivi des femmes traitées.

D’après les communications à Eurogin 2003 de :
(1) Cox JT. The Story of Human Papillomavirus Infection : Emergence, Accomplishments and Triumph.
(2) Fetterman B. HPV DNA Testing in Routine Clinical Practice for Identification of Underlying CIN 2/3+ in Women with ASC-US and AGC Pap Smears.
(3) Ronco G. et al. A Randomised Trial on HPV Testing for Primary Cervical Screening : Study Design.
(4) W. Peeling Rosanna. Current Issues in Diagnostic Testing of STIs.

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