Les lésions ASCUS cor­res­pondent à de légères modi­fi­ca­tions cel­lu­laires décou­lant d’une infec­tion de l’organisme par le papil­lo­ma­vi­rus. Elles sur­viennent prin­ci­pa­le­ment chez les femmes et évo­luent vers un can­cer du col de l’utérus dans plus de 10 % des cas. En milieu cli­nique, il est pos­sible de les diag­nos­ti­quer au moyen d’un frot­tis ASCUS.

Dans la plu­part des cas, les lésions ASCUS sont asymp­to­ma­tiques. Cepen­dant, les modi­fi­ca­tions cli­niques qu’elles entraînent sont obser­vables à l’hôpital grâce à des appa­reils spé­ci­fiques. La prise en charge des lésions ASCUS repose prin­ci­pa­le­ment sur une sur­veillance stricte et régu­lière. Elle per­met de suivre l’évolution des lésions et de pré­ve­nir leurs com­pli­ca­tions.

Lésions ASCUS : présentation

Les lésions ASCUS aus­si appe­lées lésions mal­pi­ghiennes intra-épi­thé­liales de bas grade tra­duisent une atteinte mineure des cel­lules mal­pi­ghiennes. Ils ont été défi­nis au même titre que les lésions mal­pi­ghiennes intra-épi­thé­liales de haut grade dans les années 1988. Il s’agit de deux ter­mi­no­lo­gies propres au sys­tème Bethes­da dont le but prin­ci­pal est l’uniformisation des réponses diag­nos­tiques. En effet, ce sys­tème per­met en cas de lésions mal­pi­ghiennes de réduire les dis­con­ve­nances entre les dif­fé­rents obser­va­teurs. Ce qui, bien enten­du, faci­lite la pose d’un diag­nos­tic des lésions mal­pi­ghiennes intra-épi­thé­liales et la mise en place d’un classement.

Les lésions mal­pi­ghiennes intra-épi­thé­liales de bas grade concernent envi­ron 75 % des per­sonnes sexuel­le­ment actives et plus spé­ci­fi­que­ment les femmes. Elles affectent l’épithélium mal­pi­ghien qui repré­sente une struc­ture du col de l’utérus qu’on retrouve au niveau de l’appareil repro­duc­teur fémi­nin. En géné­ral, elles entraînent la for­ma­tion de cel­lules anor­males qui peuvent évo­luer vers un can­cer du col de l’utérus. On les carac­té­rise, pour ce fait, de lésions pré­can­cé­reuses.

L’expression « ASCUS » qui veut dire « Aty­pi­cal squa­mous cells of Unde­ter­mi­ned Signi­fi­cance » ou « Aty­pies cyto­lo­giques des cel­lules mal­pi­ghiennes de signi­fi­ca­tion indé­ter­mi­née » se rap­porte à la dif­fi­cul­té de signi­fi­ca­tion des lésions ASCUS. En effet, dans la plu­part des cas, l’observation micro­sco­pique de ces lésions mal­pi­ghiennes ne révèle aucune don­née signi­fi­ca­tive. Par consé­quent, la conclu­sion diag­nos­tique se trouve géné­ra­le­ment mal­ai­sée et à la fois très hési­tante. Ain­si, les lésions de bas grade à l’opposé des lésions de haut grade sont sou­vent très dif­fi­ciles à carac­té­ri­ser.

Les méca­nismes pré­cis à l’origine de la for­ma­tion des lésions ASCUS ne sont pas encore entiè­re­ment élu­ci­dés. On sait, tou­te­fois, que de telles lésions sur­viennent géné­ra­le­ment en réponse à une infec­tion de l’organisme par le papil­lo­ma­vi­rus. De même, elles pré­sentent une com­po­sante géné­tique et une cor­ré­la­tion impor­tante avec dif­fé­rents fac­teurs envi­ron­ne­men­taux et com­por­te­men­taux. En milieu hos­pi­ta­lier, on les consi­dère comme des affec­tions bénignes. Elles ne font l’objet d’aucun trai­te­ment spé­ci­fique. Cepen­dant, elles sont sur­veillées de près en rai­son de leurs éven­tuelles com­pli­ca­tions et du risque de can­cer.

Lésions ASCUS : clinique

Les lésions ASCUS sont asymp­to­ma­tiques dans la qua­si-tota­li­té des cas. En d’autres termes, elles ne se mani­festent, en géné­ral, par aucun signe cli­nique spé­ci­fique. Tou­te­fois, elles entraînent quelques modi­fi­ca­tions cel­lu­laires qui sont iden­ti­fiables en milieu hos­pi­ta­lier par des exa­mens spé­ci­fiques. Il y a principalement :

• L’augmentation de volume des noyaux cellulaires ;
• La défor­ma­tion cellulaire ;
• La poly­nu­cléa­tion ;
• L’hyperchromatisme ;
• La dis­tri­bu­tion impar­faite des chro­ma­tides cellulaires ;
• Les modi­fi­ca­tions de la forme et du volume des nucléoles.

Ces varia­tions sont peu spé­ci­fiques et concernent à la fois les lésions ASCUS et les lésions de haut grade.

Cepen­dant, on s’appuie géné­ra­le­ment sur le degré d’atteinte des cel­lules intra-épi­thé­liales pour effec­tuer une clas­si­fi­ca­tion opti­male des lésions mal­pi­ghiennes. En effet, lorsque les modi­fi­ca­tions citées pré­cé­dem­ment concernent le tiers de l’épithélium, les lésions sont sou­vent ASCUS et donc de bas grade. On parle alors de CIN1 ou de néo­pla­sies cer­vi­cales intraé­pi­thé­liales de grade 1. En revanche, lorsque les modi­fi­ca­tions énu­mé­rées concernent plus du tiers de l’épithélium, les lésions sont non ASCUS. Dans ce cas, elles sont de haut grade et on les classe en deux groupes : CIN2 et CIN 3.

Les néo­pla­sies cer­vi­cales intraé­pi­thé­liales de grade 2 (CIN2) cor­res­pondent à des lésions modé­rées. Il s’agit de lésions pré­can­cé­reuses de haut grade qui affectent les deux tiers des cel­lules squa­meuses. Les néo­pla­sies cer­vi­cales de grade 3 (CIN3) cor­res­pondent à des lésions très sévères. Elles affectent l’entièreté des cel­lules de l’épithélium. Le risque de can­cer est alors très important.

Lésions ASCUS : causes

Le papil­lo­ma­vi­rus (HPV) est le prin­ci­pal agent res­pon­sable de la for­ma­tion des lésions mal­pi­ghiennes intra-épi­thé­liales de bas grade sur l’épithélium. Il s’agit d’un virus com­mun qui pos­sède une viru­lence impor­tante du fait de ses spé­ci­fi­ci­tés. Voir plus d’informations à son pro­pos dans les rubriques ci-après.

Papillomavirus (HPV) : définition

Le papil­lo­ma­vi­rus aus­si appe­lé « virus du papil­lome humain » ou « HPV » est le virus res­pon­sable du can­cer du col de l’utérus. Il appar­tient à la famille des Papil­lo­ma­vi­ri­dae et pos­sède un ADN com­por­tant envi­ron 8000 paires de bases de nucléo­tides. Il sub­siste pen­dant long­temps dans le milieu exté­rieur et résiste au froid ain­si qu’aux sol­vants orga­niques com­muns. Dans l’organisme humain, les papil­lo­ma­vi­rus se déve­loppent uni­que­ment dans les kéra­ti­no­cytes. De ce fait, on les retrouve exclu­si­ve­ment dans les épi­thé­liums mal­pi­ghiens non kéra­ti­ni­sés (épi­thé­lium cer­vi­cal, épi­thé­lium vagi­nal) et les épi­thé­liums mal­pi­ghiens kéra­ti­ni­sés (épi­derme).

Papillomavirus (HPV) : espèces responsables des lésions ASCUS

On dis­tingue près de 200 espèces de papil­lo­ma­vi­rus. Cepen­dant, deux espèces de papil­lo­ma­vi­rus, en par­ti­cu­lier, sont incri­mi­nées dans la for­ma­tion des lésions ASCUS. Il y a :

• Du virus de papil­lo­ma­vi­rus de type 16 qui est res­pon­sable de 50 % des cas de lésions pré­can­cé­reuses ASCUS ;
• Du virus de papil­lo­ma­vi­rus de type 18 qui est res­pon­sable de 30 % des cas de lésions pré­can­cé­reuses ASCUS.

Outre ces deux espèces de papil­lo­ma­vi­rus, d’autres espèces sont éga­le­ment incri­mi­nées dans la sur­ve­nue des lésions pré­can­cé­reuses. Il y a notam­ment le HPV 31, le HPV 33, le HPV 35, le HPV 39 et le HPV 45. Elles seraient res­pon­sables des lésions ASCUS dans près de 30 % des cas.

Papillomavirus (HPV) : mode de transmission

Les papil­lo­ma­vi­rus se trans­mettent de dif­fé­rentes manières. On les contracte soit par voie sexuelle, soit par voie ancil­laire ou soit par voie périnatale.

Transmission sexuelle du papillomavirus

La trans­mis­sion sexuelle est le prin­ci­pal mode de trans­mis­sion du papil­lo­ma­vi­rus. Elle a lieu en cas de contact direct avec une per­sonne infec­tée lors d’un rap­port sexuel. Les rap­ports sexuels qu’ils soient oraux, ano­gé­ni­taux ou sans péné­tra­tions sont favo­rables à la trans­mis­sion sexuelle du HPV. Sur 10 per­sonnes pré­sen­tant des lésions ASCUS, on estime que 07 ont contrac­té le papil­lo­ma­vi­rus par voie sexuelle.

Transmission ancillaire du papillomavirus

Dans le cadre de la trans­mis­sion ancil­laire, la contrac­tion du papil­lo­ma­vi­rus fait suite à l’exposition à un objet souillé. Il peut s’agir entre autres :

• D’un vête­ment ;
• D’un sous-vête­ment ;
• D’un rasoir ;
• Du pot d’une toi­lette moderne.

La trans­mis­sion du papil­lo­ma­vi­rus par voie ancil­laire se fait très rare­ment. Sur 10 per­sonnes pré­sen­tant des lésions ASCUS, on estime que seule­ment une per­sonne peut avoir contrac­té le virus par cette voie.

Transmission périnatale du papillomavirus

On parle de trans­mis­sion péri­na­tale lorsque le papil­lo­ma­vi­rus est trans­mis à un enfant durant la gros­sesse. Ce mode de trans­mis­sion qui est aus­si très rare a lieu seule­ment quand le HPV pré­sente une acti­vi­té virale chez la mère. De plus, par­fois, il est sus­cep­tible de ne pas entraî­ner la for­ma­tion de lésions précancéreuses.

Lésions ASCUS : facteurs favorisants

Les fac­teurs favo­rables à la sur­ve­nue des lésions ASCUS sont nom­breux. Ils com­prennent, principalement :

• Un défi­cit immunitaire ;
• Les anté­cé­dents d’autres infec­tions sexuel­le­ment trans­mis­sibles (SIDA, her­pès génital) ;
• La mul­ti­pli­ci­té des par­te­naires sexuels ;
• La pré­co­ci­té des rela­tions sexuelles.

Outre ces fac­teurs, on asso­cie éga­le­ment la sur­ve­nue des lésions ASCUS aux mala­dies sus­cep­tibles d’entraîner une fai­blesse immu­ni­taire. Par exemple, le dia­bète et les can­cers. De même, les lésions ASCUS pré­sentent une com­po­sante fami­liale. Elles sur­viennent plus fré­quem­ment chez les per­sonnes ayant des anté­cé­dents fami­liaux que les autres.

Déficit immunitaire

D’après plu­sieurs études concor­dantes, le défi­cit immu­ni­taire consti­tue un fac­teur de risque majeur de sur­ve­nue des lésions ASCUS. Il crée un envi­ron­ne­ment favo­rable à la pro­li­fé­ra­tion du papil­lo­ma­vi­rus. En effet, le sys­tème immu­ni­taire est un sys­tème orga­nique char­gé d’orchestrer les réac­tions de défenses contre le non-soi. Il lutte contre les virus tels que le papil­lo­ma­vi­rus et empêche qu’ils se déve­loppent dans l’organisme. Dès qu’il fait l’objet d’un défi­cit, on assiste à une dété­rio­ra­tion de la qua­li­té des réac­tions de défense. Par consé­quent, le papil­lo­ma­vi­rus se déve­loppe plus aisé­ment et son degré de viru­lence est très opti­mal. Il s’ensuit alors une hausse du risque infec­tieux et de sur­ve­nue des lésions ASCUS.

 Anté­cé­dents d’autres infec­tions sexuel­le­ment trans­mis­sibles (SIDA, her­pès génital)

Les anté­cé­dents d’infections sexuel­le­ment trans­mis­sibles consti­tuent comme le défi­cit immu­ni­taire un fac­teur de risque majeur des lésions ASCUS. Ils rendent l’épithélium vul­né­rable à une infes­ta­tion par le papil­lo­ma­vi­rus. En effet, en cas d’infections sexuel­le­ment trans­mis­sibles, il arrive que des lésions se forment sur l’appareil géni­tal. Ces der­nières sont pour la plu­part bénignes et non sévères. Cepen­dant, elles consti­tuent des portes d’entrée dans l’épithélium.

Par consé­quent, en cas d’exposition au papil­lo­ma­vi­rus, le virus atteint plus faci­le­ment l’épithélium. On observe ain­si une aug­men­ta­tion du risque infec­tieux et donc indi­rec­te­ment de lésions ASCUS. Il convient de noter que dans le cas du SIDA, en par­ti­cu­lier, le risque est encore plus accru. Pour cause, il s’agit d’une infec­tion sexuel­le­ment trans­mis­sible occa­sion­nant en plus des lésions vagi­nales, un défi­cit immu­ni­taire impor­tant.

Multiplicité des partenaires sexuels

La mul­ti­pli­ci­té des par­te­naires sexuels expose d’après plu­sieurs études à un risque accru de sur­ve­nue de lésions ASCUS. En effet, la trans­mis­sion du papil­lo­ma­vi­rus se fait prin­ci­pa­le­ment par contact direct avec une per­sonne infec­tée lors de rap­ports sexuels. Par consé­quent, plus les contacts sexuels se mul­ti­plient avec plu­sieurs per­sonnes, plus le risque de contrac­ter le papil­lo­ma­vi­rus aug­mente. On note donc une hausse du risque infec­tieux et de for­ma­tion des lésions ASCUS.

Précocité des relations sexuelles

La pré­co­ci­té des rela­tions sexuelles repré­sente d’après plu­sieurs études un fac­teur de risque des lésions ASCUS. En effet, lorsque les pre­miers rap­ports sur­viennent, le risque d’avoir plu­sieurs par­te­naires sexuelles connaît une hausse. Il s’ensuit donc une expo­si­tion beau­coup plus impor­tante au papil­lo­ma­vi­rus et donc un risque accru de lésions ASCUS.

Lésions ASCUS : méthode de diagnostic

La méthode de diag­nos­tic uti­li­sée pour mettre en évi­dence les lésions ASCUS repose sur le frot­tis cer­vi­co-uté­rin. Voir plus d’informations à pro­pos de cet exa­men dans les sec­tions ci-après.

Frottis cervico-utérin : définition

Le frot­tis cer­vi­co-uté­rin est un exa­men com­mun uti­li­sé pour le diag­nos­tic des lésions ASCUS et du can­cer du col uté­rin. On l’appelle éga­le­ment « test de Pap » en hom­mage au scien­ti­fique grec Geor­gios Papa­ni­co­laou qui l’a déve­lop­pé. Cette méthode a démon­tré un grand inté­rêt dans le diag­nos­tic des lésions pré­can­cé­reuses légères et sévères dues au papil­lo­ma­vi­rus. On la réper­to­rie par­mi les moyens de pré­ven­tion et de sui­vi les plus utiles du can­cer du col utérin.

Frottis cervico-utérin : déroulement

Le frot­tis cer­vi­co-uté­rin est un exa­men conduit par un pro­fes­sion­nel de san­té. Il peut s’agir, par exemple, d’un gyné­co­logue, d’un méde­cin géné­ra­liste ou d’un spé­cia­liste des ana­lyses bio­mé­di­cales. Il se déroule géné­ra­le­ment dans un hôpi­tal. Au début de l’examen, la patiente retire ses vête­ments et se recouvre d’une blouse pré­vue pour l’occasion. Ensuite, elle devra s’allonger sur le dos et dis­po­ser ses pieds au-des­sus d’étriers sur­éle­vés. Il revient alors au méde­cin d’introduire un spé­cu­lum dans son vagin afin de dis­tin­guer par­fai­te­ment le col de l’utérus.

À l’aide d’une brosse ou d’un coton-tige, par la suite, il pré­lève quelques cel­lules mal­pi­ghiennes. Ces der­nières seront dis­po­sées dans un milieu adap­té et le méde­cin devra les obser­ver pour finir. Ce n’est qu’après l’étape de l’observation qu’il pour­ra dire si la patiente pré­sente des lésions ASCUS.

Lésions ASCUS : évolution

Les lésions mal­pi­ghiennes intra-épi­thé­liales de bas grade évo­luent dif­fé­rem­ment. D’après des études épi­dé­mio­lo­giques récentes, on estime que :

• 57 % des cas de lésions ASCUS régressent spon­ta­né­ment et en l’absence totale de soins médicaux ;
• 32 % des cas de lésions ASCUS per­durent sans pour autant évo­luer vers des lésions plus graves ;
• 11 % des cas de lésions ASCUS entraînent des lésions mal­pi­ghiennes intraé­pi­thé­liales de haut grade. Ces der­nières évo­luent géné­ra­le­ment vers des can­cers du col de l’utérus.

La pro­ba­bi­li­té que les lésions ASCUS évo­luent vers un can­cer du col de l’utérus est très faible. Cepen­dant, même si aucun trai­te­ment n’est requis, il est impé­ra­tif qu’on mette en place une sur­veillance médi­cale. Ain­si, en géné­ral, on sou­met le patient à des frot­tis cer­vi­co-uté­rins tous les ans. Le but de ces der­niers est de sur­veiller de près l’évolution des lésions ASCUS en vue de pré­ve­nir leurs complications.