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Aménorrhée primaire : étiologies, sémiologie, diagnostic, traitement

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L’amé­nor­rhée pri­maire est un trouble qui se carac­té­rise par l’absence de mens­trua­tions (ou de règles) chez une femme qui par le pas­sé, n’a jamais été réglée. Moins fré­quente que l’aménorrhée secon­daire, elle concerne plus de 3 % de la popu­la­tion des ado­les­centes. Les rai­sons de sa sur­ve­nue sont mul­tiples et com­prennent prin­ci­pa­le­ment un dys­fonc­tion­ne­ment de l’axe hypo­tha­la­mo-hypo­phy­saire.

Le diag­nos­tic de l’aménorrhée pri­maire repose sur un exa­men cli­nique, une écho­gra­phie pel­vienne et des ana­lyses bio­chi­miques. La prise en charge dépend de l’étiologie et consiste géné­ra­le­ment en une médi­ca­tion. Les com­pli­ca­tions de l’aménorrhée pri­maire sont nom­breuses et peuvent entraî­ner des réper­cus­sions néga­tives sur la fer­ti­li­té du malade. Voi­ci l’essentiel sur l’aménorrhée primaire.

Aménorrhée primaire : étiologies

Les étio­lo­gies d’une amé­nor­rhée pri­maire sont nom­breuses. En fonc­tion de l’organe atteint, elles peuvent être répar­ties en plu­sieurs groupes. Ain­si, on distingue :

  • Les étio­lo­gies hypothalamo-hypophysaires ;
  • Les étio­lo­gies ovariennes ;
  • Les étio­lo­gies utéro-vaginales.

Hor­mis les groupes d’étiologies sus­men­tion­nés, d’autres étio­lo­gies peu com­munes peuvent jus­ti­fier la sur­ve­nue d’une amé­nor­rhée primaire.

1. Étiologies hypothalamo-hypophysaires de l’aménorrhée primaire

Les étio­lo­gies hypo­tha­la­mo-hypo­phy­saires de l’amé­nor­rhée pri­maire sont les plus fré­quentes. Elles sont liées à un pro­blème de l’axe hypo­tha­la­mo-hypo­phy­saire et comprennent :

  • Une insuf­fi­sance des hor­mones gonadotropes ;
  • Une ano­rexie mentale ;
  • Un syn­drome olfac­to génital ;
  • Des lésions hypophysaires ;
  • Une hyper­pro­lac­ti­né­mie.

Il est à noter, par ailleurs, que l’hypo­tha­la­mus et l’hypo­physe sont des com­po­santes du cer­veau qui inter­viennent dans la modu­la­tion des fonc­tions reproductives.

Insuffisance des hormones gonadotropes

Les hor­mones gona­do­tropes (ou gona­do­tro­phines) sont des gly­co­pro­téines com­plexes indis­pen­sables à l’activité des ovaires et des tes­ti­cules. Elles regroupent plu­sieurs hor­mones, dont les plus impor­tantes sont la FSH (hor­mone fol­li­cu­lo-sti­mu­lante) et la LH (hor­mone lutéi­ni­sante). Elles sont syn­thé­ti­sées par l’hypo­physe anté­rieure en pré­sence de la GnRH qui est une gona­do­li­bé­rine hypothalamique.

En géné­ral, l’insuf­fi­sance d’hormones gona­do­tropes se tra­duit par le défaut de sécré­tion de la FSH et de la LH dans l’organisme. Bien sou­vent, elle est pré­sente depuis la nais­sance et se tra­duit par un ensemble de symp­tômes com­pre­nant une amé­nor­rhée pri­maire. Chez une femme souf­frant de l’insuffisance d’hormones gona­do­tropes, les ovaires ne rem­plissent pas cor­rec­te­ment leurs fonc­tions.

Anorexie mentale

À l’instar de la bou­li­mie, l’anorexie men­tale est un trouble du com­por­te­ment ali­men­taire (TCA) fré­quent chez les ado­les­cents. Elle se carac­té­rise par une pré­oc­cu­pa­tion exces­sive de l’apparence qui se tra­duit par un contrôle per­ma­nent et exa­gé­ré de l’ali­men­ta­tion. En effet, la per­sonne souf­frant d’anorexie men­tale dans le sou­ci de ne pas prendre du poids limite dras­ti­que­ment ses apports ali­men­taires. Elle se retrouve donc avec un faible poids et un indice de masse cor­po­relle extrê­me­ment bas.

Les étio­lo­gies de l’anorexie men­tale sont com­plexes et conti­nuent tou­jours d’être étu­diées. Cepen­dant, la mala­die résulte la plu­part du temps d’une dys­mor­pho­pho­bie, d’une atteinte psy­chique ou d’une atteinte neurologique.

Dans l’anorexie men­tale, les fonc­tions phy­sio­lo­giques de l’organisme sont affec­tées en rai­son du défi­cit éner­gé­tique chro­nique qui est obser­vé. Par consé­quent, l’activité de l’axe hypo­tha­la­mo-hypo­phy­saire est per­tur­bée. La sécré­tion des gona­do­tro­phines connaît alors une baisse impor­tante. C’est ain­si qu’apparaissent les mala­dies telles que l’aménorrhée primaire.

Syndrome olfacto génital

Le syn­drome olfac­to géni­tal encore appe­lé syn­drome de Kall­mann est une mala­die rare qui se carac­té­rise par un hypo­go­na­disme et une baisse de l’odorat. Il asso­cie une baisse de la sécré­tion de la GnRH et un défaut impor­tant de syn­thèse des hor­mones gona­do­tropes à l’origine de l’aménorrhée pri­maire. En géné­ral, la mala­die résulte d’un pro­blème loca­li­sé de déve­lop­pe­ment embryon­naire dont la prin­ci­pale cause est géné­tique. Elle est pré­sente depuis la nais­sance et évo­lue de façon insi­dieuse. Dans la plu­part des cas, elle est diag­nos­ti­quée à l’adolescence en pré­sence des signes cli­niques de retard pubertaire.

Lésions hypophysaires

Les lésions hypo­phy­saires cor­res­pondent à une alté­ra­tion pro­gres­sive des tis­sus de l’hypophyse. Elles sont de dif­fé­rentes formes et ont en com­mun une modi­fi­ca­tion de l’activité de l’hypophyse. Elles entraînent, dans la majo­ri­té des cas, un défaut de syn­thèse de gona­do­tro­phines qui se mani­feste entre autres par une amé­nor­rhée primaire.

Hyperprolactinémie

L’hyper­pro­lac­ti­né­mie est une mala­die hor­mo­nale qui se tra­duit par une hausse impor­tante du taux de pro­lac­tine san­guin. Chez l’adolescente, elle est défi­nie comme une aug­men­ta­tion de la pro­lac­tine au-delà du seuil de 25 ng/ml. Elle concerne prin­ci­pa­le­ment les femmes, mais les hommes peuvent aus­si en souffrir.

La pro­lac­tine est une hor­mone impli­quée dans la pro­duc­tion lac­tée et la crois­sance des seins pen­dant la gros­sesse. Par consé­quent, il est nor­mal qu’elle connaisse une hausse en cas de gros­sesse et d’allai­te­ment. Cepen­dant, en dehors de ces situa­tions phy­sio­lo­giques, sa hausse peut être pré­ju­di­ciable pour la san­té. Dans près de 80 % des cas d’aménorrhée pri­maire, par exemple, une hyper­pro­lac­ti­né­mie est observée.

2. Étiologies ovariennes de l’aménorrhée primaire

Amé­nor­rhée primaire

Les étio­lo­gies ova­riennes consti­tuent avec les étio­lo­gies hypo­tha­la­mo-hypo­phy­saires les étio­lo­gies les plus fré­quentes d’une amé­nor­rhée pri­maire. Elles découlent d’un dys­fonc­tion­ne­ment des ovaires et regroupent les patho­lo­gies telles que le syn­drome de TURNER, la mosaïque de TURNER et le XO-XY mosaïque.

Syndrome de TURNER

Le syn­drome de TURNER est une mal­for­ma­tion géné­tique qui se carac­té­rise par l’absence par­tielle ou totale d’un chro­mo­some sexuel du caryo­type X.  Il ne concerne que les femmes et se tra­duit par un retard impor­tant de crois­sance et des pro­blèmes sexuels tels qu’une amé­nor­rhée pri­maire. Outre les pro­blèmes sexuels, il est asso­cié à un risque impor­tant de mala­dies rénales, de mala­dies endo­cri­niennes et de mal­for­ma­tions congénitales.

Mosaïque de TURNER

La mosaïque de TURNER est une forme par­ti­cu­lière du syn­drome de TURNER. Elle se défi­nit par la pré­sence de deux chro­mo­somes sexuels sur cer­taines cel­lules (46XX) et l’absence d’un chro­mo­some sexuel sur d’autres (45 X). Tout comme le syn­drome de TURNER, elle est d’ori­gine géné­tique et concerne prin­ci­pa­le­ment les femmes. Ces mani­fes­ta­tions cli­niques com­prennent les affec­tions sexuelles telles qu’une amé­nor­rhée pri­maire et un retard pubertaire.

XO-XY mosaïque

Le mosaï­cisme 45, X/46, XY (mosaï­cisme X0/XY ou XO-XY mosaïque) est une mala­die chro­mo­so­mique rare qui touche les femmes et les hommes. Il s’agit d’une muta­tion du gène qui code le déve­lop­pe­ment sexuel en réponse à une aneu­ploï­die majeure des chro­mo­somes sexuels. Il entraîne d’importantes modi­fi­ca­tions sur le caryo­type du malade et peut favo­ri­ser de nom­breuses mala­dies. Notam­ment, une amé­nor­rhée pri­maire et une gona­do­blas­tome.

3. Étiologies utéro-vaginales de l’aménorrhée primaire

Le syn­drome de ROKITANSKI (apla­sie uté­ro-vagi­nale) est la seule étio­lo­gie uté­ro-vagi­nale de l’aménorrhée pri­maire. Réper­to­rié par­mi les mala­dies les plus rares, il affecte moins de 1 % des enfants de sexe fémi­nin. Il est géné­ra­le­ment diag­nos­ti­qué à l’adolescence et asso­cie une absence totale d’uté­rus et une absence par­tielle du vagin. Les étio­lo­gies pré­cises du syn­drome de ROKITANSKI res­tent encore mécon­nues à ce jour. Cepen­dant, les recherches les plus récentes sug­gèrent que le syn­drome résulte d’une modi­fi­ca­tion géné­tique grave.

4. Autres étiologies de l’aménorrhée primaire

L’autre étio­lo­gie de l’aménorrhée pri­maire est la sur­ré­na­lienne. Éga­le­ment appe­lée insuf­fi­sance sur­ré­nale, la sur­ré­na­lienne cor­res­pond à un syn­drome hor­mo­nal carac­té­ri­sé par un défaut de syn­thèse de cor­ti­co­sté­roïdes dans les glandes sur­ré­nales. Elle est due à un dys­fonc­tion­ne­ment des sur­ré­nales et peut prendre dif­fé­rentes formes. Ain­si, on dis­tingue : l’insuffisance sur­ré­na­lienne chro­nique, l’insuffisance sur­ré­nale chro­nique pri­maire (ou mala­die d’Addison) et l’insuffisance sur­ré­nale cor­ti­co­trope. Toutes les formes d’insuffisances sur­ré­nales peuvent créer une amé­nor­rhée pri­maire. Cepen­dant, l’insuffisance sur­ré­nale chro­nique pri­maire est la prin­ci­pale sur­ré­na­lienne qu’on asso­cie à la sur­ve­nue de l’aménorrhée primaire.

Excep­té la sur­ré­na­lienne, d’autres causes non immé­diates concourent à la sur­ve­nue d’une amé­nor­rhée pri­maire. Elles sont consi­dé­rées comme des fac­teurs de risque de la mala­die et comprennent :

  • Une perte pon­dé­rale importante ;
  • Un stress chro­nique (en réponse à une situa­tion dif­fi­cile, par exemple un décès ou une séparation)
  • La pra­tique intense de cer­taines acti­vi­tés sportives ;
  • Une ali­men­ta­tion déséquilibrée.

Plus rare­ment, l’utilisation de cer­tains pro­duits phar­ma­ceu­tiques ou cer­taines inter­ven­tions chi­rur­gi­cales peuvent être favo­rables à une amé­nor­rhée primaire.

Aménorrhée primaire : sémiologie et âge

Le prin­ci­pal symp­tôme carac­té­ris­tique d’une amé­nor­rhée pri­maire est l’absence de règles chez une femme jamais mens­truée. Hor­mis elle, les autres mani­fes­ta­tions cli­niques de l’aménorrhée pri­maire regroupent :

  • Le mal de tête ;
  • Les bouf­fées de chaleur ;
  • L’absence ou le retard d’apparition des carac­tères sexuels.

Elles ne sont pas obser­vées sys­té­ma­ti­que­ment chez toutes les femmes qui souffrent d’aménorrhée pri­maire. Il est à noter que l’aménorrhée pri­maire concerne les ado­les­centes d’âge supé­rieur à 16 ans. Ain­si, une absence de règles entre 9 et 15 ans ne tra­duit pas sys­té­ma­ti­que­ment une amé­nor­rhée pri­maire. Pour que le diag­nos­tic de l’aménorrhée pri­maire soit confir­mé, il faut impé­ra­ti­ve­ment que le patient dépasse l’âge de la puber­té, c’est-à-dire 16 ans.

Aménorrhée primaire : diagnostic

Le diag­nos­tic de l’aménorrhée pri­maire repose sur un exa­men cli­nique, une écho­gra­phie pel­vienne, des dosages hor­mo­naux et au besoin cer­tains exa­mens complémentaires.

Examen clinique

L’examen cli­nique se fait en deux étapes. La pre­mière étape consiste en une exa­mi­na­tion géné­rale du patient. Il per­met, pour com­men­cer d’apprécier la crois­sance sta­tu­ro-pon­dé­rale du patient au tra­vers des para­mètres cli­niques tels que le poids et la taille. Ensuite, l’examen per­met de recher­cher les signes d’un mor­pho­type et d’évaluer le stade pré­cis de déve­lop­pe­ment par véri­fi­ca­tion de la pilo­si­té (axil­laire, pubienne) et du volume mam­maire. Pour finir, durant l’examen cli­nique géné­ral, le méde­cin peut aus­si voir si le patient pré­sente des signes d’hyperandrogénie ou d’hypercorticisme. Ces don­nées lui per­met­tront de poser un meilleur diag­nos­tic étio­lo­gique.

La deuxième étape de l’examen cli­nique est plus spé­ci­fique que la pré­cé­dente. Il s’agit de l’exa­men gyné­co­lo­gique. Géné­ra­le­ment, il est réa­li­sé par un gyné­co­logue dans le but d’explorer l’appareil repro­duc­tif du patient. Il per­met d’inspecter la vulve et de rele­ver les pro­blèmes struc­tu­raux (taille du cli­to­ris, aspect des lèvres, confi­gu­ra­tion de l’hymen) dont elle est sujette. En plus, durant l’examen gyné­co­lo­gique grâce au spé­cu­lum, le gyné­co­logue véri­fie si le patient dis­pose d’un vagin et d’un col de l’utérus.

Échographie pelvienne

L’échographie pel­vienne est un exa­men radio­gra­phique qui véri­fie la pré­sence de l’utérus et appré­cie ses carac­té­ris­tiques ain­si que celles des deux ovaires. Elle se fait exclu­si­ve­ment en milieu cli­nique et sui­vant des étapes spé­ci­fiées. À l’inverse des idées reçues, l’échographie pel­vienne est indo­lore et les ultra­sons uti­li­sés ne sont pas pré­ju­di­ciables pour la santé.

Dosages hormonaux

Pour poser le diag­nos­tic de l’aménorrhée pri­maire, un bilan hor­mo­nal est obli­ga­toire. Il com­prend le dosage sys­té­ma­tique de plu­sieurs hor­mones. À savoir, la FSH, la LH et la pro­lac­tine. Un taux éle­vé de FSH et de LH sug­gère une atteinte ova­rienne tan­dis que les taux bas de ces mêmes hor­mones sug­gèrent une atteinte hypothalamo-hypophysaire.

En fonc­tion des don­nées de l’examen cli­nique, d’autres dosages peuvent être effec­tués. Par exemple, la tes­to­sté­rone est dosée en cas de sus­pi­cion d’hirsutisme et la TSH est dosée en cas de sus­pi­cion de dysthyroïdie.

Examens complémentaires

Les exa­mens com­plé­men­taires à réa­li­ser dans le cadre du diag­nos­tic de l’aménorrhée pri­maire dépendent des résul­tats des exa­mens pré­cé­dents. En géné­ral, ils comprennent :

  • Une bêta-HCG ;
  • Une courbe méno­ther­mique (néces­saire lorsque le patient pré­sente des carac­tères sexuels secondaires) ;
  • Une radio­gra­phie du sque­lette (néces­saire lorsque l’âge osseux est requis) ;
  • Une IRM ou un scan­ner de la selle turcique ;
  • Une cœlio­sco­pie.

Plus rare­ment, le caryo­type du patient est explo­ré à la recherche d’une mosaïque ou d’un cor­pus­cule de Barr par exemple.

Aménorrhée primaire : traitement

Amé­nor­rhée primaire

Le trai­te­ment d’une amé­nor­rhée pri­maire repose sur plu­sieurs moyens. Ain­si, on dis­tingue le trai­te­ment hor­mo­nal, le trai­te­ment non hor­mo­nal et le trai­te­ment chirurgical.

Traitement hormonal

Le trai­te­ment hor­mo­nal de l’aménorrhée pri­maire consiste en l’administration par voie orale ou intra­vei­neuse de gona­do­tro­phines au patient. Il est indi­qué uni­que­ment lorsqu’une atteinte ova­rienne est à l’origine de l’absence des règles et per­met l’apparition des carac­tères sexuels secon­daires dans les plus brefs délais. De plus, il amé­lio­re­rait la fer­ti­li­té et lut­te­rait contre l’apparition de l’ostéoporose.

Traitement non hormonal

Le trai­te­ment non hor­mo­nal se tra­duit par l’administration de pro­duits thé­ra­peu­tiques autres que les hor­mones au patient. Il est conduit par des médi­ca­ments qui varient en fonc­tion de l’étiologie de l’aménorrhée. Dans le cadre de la prise en charge d’une amé­nor­rhée pri­maire cau­sée par une hyper­pro­lac­ti­né­mie par exemple, la bro­mo­crip­tine est uti­li­sée. Elle est très effi­cace et assure la baisse du taux de pro­lac­tine au bout de quelques jours de trai­te­ments. Elle per­met au patient d’avoir ses règles et de déve­lop­per ses carac­tères sexuels secondaires.

Traitement chirurgical

Le trai­te­ment chi­rur­gi­cal est uti­li­sé en der­nier recours pour trai­ter l’aménorrhée pri­maire. Il est indi­qué lorsque les étio­lo­gies de l’aménorrhée pri­maires sont graves et ne peuvent être contrô­lées par les trai­te­ments pré­cé­dents. En géné­ral, l’intervention chi­rur­gi­cale est pla­ni­fiée et menée par une équipe com­po­sée de plu­sieurs pro­fes­sion­nels de la san­té. Par exemple, un chi­rur­gien, un anes­thé­siste, un gyné­co­logue, une infir­mière, etc. La durée de l’intervention varie en fonc­tion de sa com­plexi­té et le pro­nos­tic vital n’est géné­ra­le­ment pas très enga­gé. Cepen­dant, à l’instar de toute chi­rur­gie, le risque 0 n’existe pas.

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