Chez les femmes, les troubles des règles consti­tuent une cause fré­quente de consul­ta­tion dès la puber­té jusqu’à la méno­pause. Ces dys­fonc­tion­ne­ments existent sous diverses formes notam­ment le syn­drome pré­mens­truel, l’aménorrhée, la dys­mé­nor­rhée, la ménor­ra­gie, la spa­nio­mé­nor­rhée, etc.

Par­mi ces troubles, l’aménorrhée ain­si que la spa­nio­mé­nor­rhée se dis­tinguent par l’absence de règles pen­dant une période supé­rieure à celle régu­lière (4 à 6 semaines). Elles peuvent indi­quer diverses patho­lo­gies ou encore une gros­sesse mécon­nue de la patiente. Quelle est l’étiologie dans ces cas. Com­ment prendre en charge ces troubles en fonc­tion de leurs causes ? Voi­ci les élé­ments de réponse.

Aménorrhées et spanioménorrhées fonctionnelles : causes

Avant d’aborder les causes des amé­nor­rhées et spa­nio­mé­nor­rhées fonc­tion­nelles, il convient de pro­cé­der à une cla­ri­fi­ca­tion claire de ces concepts. Pour com­men­cer, les amé­nor­rhées repré­sentent une absence totale de règles, pen­dant une durée assez longue chez une patiente sus­cep­tible d’être réglée. Elles existent sous la forme pri­maire ou secondaire.

On parle d’aménorrhée pri­maire lorsque l’absence de règles sur­vient chez une jeune ado­les­cente n’ayant jamais été réglée (de 15 ans en l’occurrence) qui pré­sente une crois­sance nor­male ain­si que des carac­tères sexuels secon­daires. Évi­dem­ment, pour les patientes en des­sous de cet âge (13, 14 ans) et qui affichent une absence de déve­lop­pe­ment mam­maire, l’aménorrhée pri­maire peut être suspectée.

L’aménorrhée secon­daire quant à elle est l’absence de règles chez une femme préa­la­ble­ment réglée et non méno­pau­sée. Le constat s’effectue lorsque l’interruption se pro­longe sur plus de trois mois. Par­lant des spa­nio­mé­nor­rhées, elles dési­gnent un dépas­se­ment du cycle mens­truel habi­tuel chez la femme. Celui-ci étant de 28 jours en moyenne finit par s’allonger au-delà de 6 à 8 semaines. Il va sans dire que cet allon­ge­ment s’alourdir au point de deve­nir une aménorrhée.

Les causes de ces troubles varient selon le cas. On dis­tingue ain­si les :

• Causes d’aménorrhées pri­maires et spa­nio­mé­nor­rhées fonctionnelles
• Causes d’aménorrhées secon­daires et spa­nio­mé­nor­rhées fonctionnelles

Causes d’aménorrhées primaires et spanioménorrhées fonctionnelles

L’aménorrhée pri­maire a le plus sou­vent pour ori­gine le retard puber­taire. Celui-ci peut pro­ve­nir d’une mala­die grave, d’une ano­rexie ou encore de sources géné­tiques. Il faut ain­si éli­mi­ner diverses pos­si­bi­li­tés avant de déter­mi­ner la cause pré­cise du trouble. Il peut aus­si s’agir d’un dys­fonc­tion­ne­ment des ovaires ou de la région cer­vi­cale en charge du pilo­tage de la pro­duc­tion des hor­mones sexuelles. 

En outre, lorsqu’aucun retard puber­taire n’est consta­té, l’aménorrhée pri­maire peut être asso­ciée à une mal­for­ma­tion congé­ni­tale de l’utérus, une mala­die héré­di­taire ou plus sim­ple­ment un pro­blème hor­mo­nal. Elle peut être dans de rares cas cau­sée par un défaut de per­fo­ra­tion de l’hymen ; ce qui empêche l’écoulement des règles. Une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale est géné­ra­le­ment requise pour cor­ri­ger ces problèmes.

Causes d’aménorrhées secondaires et spanioménorrhées fonctionnelles

Une amé­nor­rhée secon­daire peut être due à :

• Une gros­sesse mécon­nue de la femme (il s’agit du pre­mier fac­teur de véri­fi­ca­tion, sur­tout parce que la patiente ne s’y attend pas du tout éven­tuel­le­ment à cause de l’utilisation de cer­tains contra­cep­tifs tels le sté­ri­let ou la pilule)
• L’effet de contra­cep­tifs estro­pro­ges­ta­tifs qui inter­rompent les règles (l’arrêt de la contra­cep­tion cause géné­ra­le­ment une amé­nor­rhée tran­si­toire. Un trai­te­ment hor­mo­nal sera envi­sa­gé par le médecin).
• Une méno­pause pré­coce (la méno­pause pou­vant inter­ve­nir dès l’âge de 40 ans, elle est aus­si une cause pos­sible des aménorrhées).
• Une opé­ra­tion chi­rur­gi­cale sur l’utérus ou une IVG (Inter­rup­tion volon­taire de gros­sesse) : une consul­ta­tion médi­cale d’urgence sera salu­taire pour ces profils.
• Un stress impor­tant et répé­té (les femmes sou­mises à des situa­tions de stress peuvent mani­fes­ter une amé­nor­rhée suite à l’arrêt de sécré­tion des hor­mones sexuelles
• Un accou­che­ment et un allai­te­ment pro­lon­gé [en règle géné­rale, les règles réap­pa­raissent 4 à 8 semaines après l’accouchement ou à la fin de l’allaitement. Cepen­dant, un état dépres­sif peut retar­der cette régu­la­tion de l’organisme. La fatigue et l’utilisation d’antidépresseurs repré­sentent aus­si une cause sous-jacente],
• Une hyper­pro­lac­ti­né­mie [sécré­tion exces­sive de pro­lac­tine par la glande hypo­phy­saire], etc.

Cas particulier des aménorrhées d’origine psychologique

L’arrêt des cycles mens­truels peut aus­si résul­ter de fac­teurs psy­cho­lo­giques. En réa­li­té, l’hypothalamus et l’hypophyse [dans le cer­veau] contrôlent la pro­duc­tion de FSH [fol­licle-sti­mu­la­ting hor­mone] et LH [Lutei­ni­zing hor­mone]. Ces hor­mones occupent une place pré­pon­dé­rante dans le cycle mens­truel de la femme en favo­ri­sant par leur pré­sence les méca­nismes de pro­duc­tion d’œstrogène et de pro­ges­té­rone. Tou­te­fois, les influences d’autres régions du cer­veau notam­ment celles des émo­tions peuvent per­tur­ber leur fonctionnement.

Ain­si, un choc psy­cho­lo­gique tel l’annonce d’un décès, le divorce, la perte bru­tale d’un emploi… peut pro­vo­quer un bou­le­ver­se­ment abou­tis­sant à l’aménorrhée. Dans ces cas, la consul­ta­tion médi­cale se révèle indis­pen­sable pour une prise en charge per­son­na­li­sée [psy­cho­thé­ra­pie, acu­punc­ture, etc.]. Évi­dem­ment, le méde­cin devra a prio­ri écar­ter les causes les plus pro­bables [gros­sesse mécon­nue, hyper­pro­lac­ti­né­mie, stress orga­nique, etc.]. 

Aménorrhées et spanioménorrhées fonctionnelles : Diagnostic

L’anamnèse des troubles des règles com­mence par des ren­sei­gne­ments basiques pour dis­tin­guer les amé­nor­rhées pri­maires de celles secon­daires, puis situer les ori­gines du dys­fonc­tion­ne­ment. Ain­si, le méde­cin devra cher­cher à savoir :

• Si la patiente a déjà été réglée une fois, et si oui, l’âge qu’elle avait lors des pre­mières règles
• La date des der­nières règles normales
• La régu­la­ri­té des cycles
• Si la patiente pré­sente une sen­si­bi­li­té mam­maire et des chan­ge­ments d’humeur cycliques
• La durée et l’importance des règles
• Si les mens­trua­tions s’accompagnent d’un incon­fort spé­ci­fique, signe d’anomalies structurelles

La revue des systèmes

Le méde­cin doit en outre recher­cher des symp­tômes asso­ciés aux causes des troubles. Il s’agit notam­ment de :

• Fatigue, prise de poids, into­lé­rance au froid [signes d’une hypo­thy­roï­die]
• Acné, voix plus grave, hir­su­tisme [asso­ciés à un excès d’androgènes]
• Pal­pi­ta­tions, ner­vo­si­té, into­lé­rance à la cha­leur, trem­ble­ments [signes de l’hyper­thy­roï­die]
• Cépha­lées, perte audi­tive, ano­ma­lies du champ visuel, galac­tor­rhée… [asso­ciés aux troubles hypo­phy­saires]
• Bouf­fées de cha­leur, troubles du som­meil, séche­resse vagi­nale, dimi­nu­tion de la libi­do, frac­tures de fra­gi­li­té [signes d’une carence en œstro­gènes]
• Pal­pi­ta­tions avec ano­ma­lies élec­tro­ly­tiques [ano­rexie men­tale], etc.

À noter que pour les patientes qui pré­sentent une amé­nor­rhée pri­maire, les signes de puber­té [crois­sance sta­tu­rale, pré­sence de pilo­si­té pubienne, déve­lop­pe­ment des seins…] consti­tuent les fac­teurs de véri­fi­ca­tions du méde­cin. L’objectif s’avère de déter­mi­ner si une ovu­la­tion a pu avoir lieu.

La recherche d’antécédents médicaux et familiaux

Il s’agira pour le méde­cin de véri­fier la pré­sence des fac­teurs de risques suivants :

• Une chi­rur­gie de l’utérus
• Une abla­tion de l’endomètre
• Une ano­vu­la­tion fonc­tion­nelle hypo­tha­la­mique, etc. 

Pour les anté­cé­dents fami­liaux, la patiente sera ques­tion­née sur l’existence de retard de puber­té ou d’anomalies géné­tiques dans sa généa­lo­gie. On essaye­ra notam­ment d’écarter la pré­sence du syn­drome de l’X fra­gile [ano­ma­lie héré­di­taire du chro­mo­some X pou­vant induire divers troubles].

Examen clinique et interprétation

L’examen cli­nique com­mence par l’évaluation des carac­tères sexuels secon­daires de la patiente en uti­li­sant la méthode de Tan­ner. Ensuite, un exa­men pel­vien et vul­vaire est réa­li­sé pour déter­mi­ner la pré­sence d’anomalies géni­tales ana­to­miques [imper­fo­ra­tion de l’hymen, de l’aplasie vagi­nale, etc.]. Il ser­vi­ra aus­si à juger de la suf­fi­sance de l’imprégnation œstro­gé­nique. En effet, après la puber­té, une muqueuse vagi­nale pâle et fine ajou­tée à un pH > 6,0 indique une carence en œstro­gènes. Par contre, la pré­sence d’une glaire cer­vi­cale filante et exten­sible prouve une impré­gna­tion suf­fi­sante en œstro­gènes. Le méde­cin doit alors recher­cher une hyper­tro­phie de l’utérus, des ovaires et du clitoris.

L’examen géné­ral pen­che­ra sur le contrôle d’une pro­bable viri­li­sa­tion et d’une défé­mi­ni­sa­tion. La viri­li­sa­tion pro­vient de l’augmentation de pro­duc­tion d’androgènes par les glandes sur­ré­nales et les ovaires. Elle se mani­feste par un hir­su­tisme, une modi­fi­ca­tion de la voix, une cal­vi­tie tem­po­rale, une aug­men­ta­tion de la masse mus­cu­laire, etc.  La défé­mi­ni­sa­tion quant à elle désigne la dimi­nu­tion des carac­tères sexuels déjà déve­lop­pés à tra­vers notam­ment une atro­phie vagi­nale, une réduc­tion de la taille des seins…

Chez la femme en âge de pro­créer et pré­sen­tant des carac­tères sexuels secon­daires nor­maux, l’aménorrhée impose la réa­li­sa­tion d’un test de gros­sesse. Cette mesure est incon­tour­nable, quelle que soit l’anamnèse sexuelle et menstruelle.

Interprétations

Lorsque l’aménorrhée se pro­duit chez une ado­les­cente n’ayant jamais été réglée, mais pré­sen­tant des carac­tères sexuels nor­maux, une obs­truc­tion ana­to­mique congé­ni­tale de l’appareil géni­tal est déduite. Cette forme d’aménorrhée pri­maire s’accompagne d’une ovu­la­tion reflé­tant une fonc­tion hor­mo­nale nor­male. En pré­sence d’anomalies des carac­tères sexuels secon­daires, l’aménorrhée est anovulatoire.

Pour l’aménorrhée secon­daire, la symp­to­ma­to­lo­gie doit indi­quer une affec­tion spé­ci­fique après l’élimination, bien sûr de la pos­si­bi­li­té de gros­sesse. Dans ces cas, des tests com­plé­men­taires peuvent être indi­qués pour confir­mer la pré­sence de patho­lo­gies. Par exemple, les patientes qui pré­sentent des ano­ma­lies du champ visuel, des cépha­lées ou d’autres signes de dys­fonc­tion­ne­ment hypo­phy­saire doivent béné­fi­cier d’une IRM cérébrale.

Quelques tests complémentaires

Lorsque l’examen cli­nique évoque une mala­die chro­nique, le bon fonc­tion­ne­ment du foie et des reins doit être tes­té. En outre, si la patiente pré­sente une amé­nor­rhée secon­daire sans viri­li­sa­tion avec un taux nor­mal de pro­lac­tine, de FSH, ain­si qu’une fonc­tion thy­roï­dienne nor­male, un test par pro­ges­té­rone sera indiqué.

On admi­nistre à la patiente 5 à 10 mg de médroxy­pro­ges­té­rone par voie orale chaque jour pen­dant 7 à 10 jours. Si une hémor­ra­gie sur­vient, on écarte une ori­gine de reflux obs­truc­tif ou de lésion endo­mé­triale. La cause sera soit une insuf­fi­sance ova­rienne, soit un excès œstro­gé­nique ou encore un dys­fonc­tion­ne­ment hypothalamo-hypophysaire.

Lorsqu’il n’y a pas de sai­gne­ment, le diag­nos­tic pen­che­ra pour une obs­truc­tion du conduit d’évacuation ou une lésion de l’endomètre. Le test peut être repris maintes fois pour en confir­mer les résultats.

Aménorrhées et spanioménorrhées fonctionnelles : Traitement

Le trai­te­ment de ces troubles dépend de la cause iden­ti­fiée. Ain­si, com­men­çant par les ano­ma­lies d’obstruction du conduit d’évacuation, elles sont répa­rées chi­rur­gi­ca­le­ment. Une ova­riec­to­mie bila­té­rale est recom­man­dée en la pré­sence d’un chro­mo­some Y. L’intervention sup­pri­me­ra le risque d’évolution vers un can­cer ovarien.

Pour le reste des patho­lo­gies sous-jacentes, il s’agira de trai­ter les symp­tômes et les effets à long terme au cas par cas. Il va sans dire que l’aménorrhée qui indique une gros­sesse n’a rien d’anormal. Il s’agira donc pour la patiente de prendre conscience de son état, puis de déci­der de la marche à suivre. Si la gros­sesse est dési­rée, la mise en place du sui­vi médi­cal appro­prié s’impose.