De nom­breuses mères allai­tantes s’interrogent sur la com­pa­ti­bi­li­té de suivre un trai­te­ment contre la dou­leur mal­gré leur état. En réa­li­té, selon les idées reçues, la plu­part des médi­ca­ments passent dans le lait mater­nel. Cela peut alors pré­sen­ter un risque impor­tant pour le nour­ris­son. Pour cette rai­son, des cher­cheurs, sur la base de quelques études, ont pu éta­blir une liste de médi­ca­ments dits « sans dan­ger », comme les antal­giques. Com­ment expli­quer le pas­sage des médi­ca­ments dans le lait mater­nel ? Quels sont les antal­giques com­pa­tibles et quels sont les pro­bables effets indé­si­rables ? Quels sont ceux à éviter ?

Passage des médicaments dans le lait maternel : quelle explication ?

Les experts estiment que la plu­part des médi­ca­ments sont sus­cep­tibles de pas­ser dans le lait mater­nel. Tou­te­fois, les excep­tions obser­vées sont l’insuline et l’héparine qui com­prennent des molé­cules volu­mi­neuses. Par consé­quent, elles ne par­viennent pas à tra­ver­ser les mem­branes cellulaires.

Ce pas­sage des médi­ca­ments du plas­ma de la femme allai­tante au lait se fait grâce à un pro­ces­sus appe­lé la dif­fu­sion pas­sive (trans­port pas­sif). On parle de dif­fu­sion pas­sive lorsque les ions ou les molé­cules tra­versent une mem­brane sans aucun apport d’énergie.

Néan­moins, lorsque les médi­ca­ments sont pris sui­vant des doses thé­ra­peu­tiques, ils n’ont aucun effet. Autre­ment dit, leur concen­tra­tion dans le lait mater­nel est très faible. Cepen­dant, le com­par­ti­ment peut en rece­voir une quan­ti­té impor­tante lors du pas­sage de ces sub­stances. Cela dépend bien évi­dem­ment de plu­sieurs facteurs.

La dose du médicament

S’agissant de la dose du médi­ca­ment, les experts estiment en réa­li­té que pour qu’un médi­ca­ment soit sûr, la dose infan­tile doit être infé­rieure ou égale à 10 % com­pa­ra­ti­ve­ment à celle de la mère. Pour cal­cu­ler ce pour­cen­tage, la for­mule sui­vante peut être employée : Dn (mg/kg/jour) = Cm (mg/L) x L/P (ASC) x Vn (L/kg/jour).

Dn repré­sente la dose infan­tile et Cm la concen­tra­tion plas­ma­tique du médi­ca­ment dans le lait mater­nel. Le rap­port L/P (ASC) désigne le rap­port des concen­tra­tions entre le lait et le plas­ma en fonc­tion de l’aire sous la courbe. Il s’agit de la mesure du temps pas­sé par un médi­ca­ment et de sa quan­ti­té dans le corps.

La voie d’administration et la lipophilie

Les médi­ca­ments admi­nis­trés par voie topique (vapo­ri­sa­teurs nasaux, crèmes, inha­la­teurs) sont consi­dé­rés comme sans effet sur le nour­ris­son. En effet, leurs concen­tra­tions sont géné­ra­le­ment très faibles dans le plas­ma de la mère et par consé­quent dans le lait maternel.

Par ailleurs, la capa­ci­té des médi­ca­ments à péné­trer les graisses, influe gran­de­ment sur leur quan­ti­té dans le lait mater­nel. Autre­ment dit, plus ils sont lipo­philes, plus ils ont de faci­li­té à pas­ser dans le lait.

La liaison aux protéines et la demi-vie

La concen­tra­tion d’un médi­ca­ment dans le lait mater­nel dépend de sa capa­ci­té à se lier aux pro­téines plas­ma­tiques de la mère. En effet, ceux qui se lient aux pro­téines tra­versent moins faci­le­ment le lait.

En outre, la durée de l’action du médi­ca­ment dans le sang mater­nel ; c’est-à-dire la demi-vie, favo­rise ou non le pas­sage. C’est la rai­son pour laquelle il est recom­man­dé de prê­ter grande atten­tion aux médi­ca­ments qui ont une longue demi-vie. Ils s’accumulent pro­gres­si­ve­ment dans le plas­ma de la mère.

Le rapport entre les concentrations et la capacité d’absorption

Il existe une cor­ré­la­tion entre la concen­tra­tion de médi­ca­ment dans le lait mater­nel et celle dans le plas­ma. Elle repré­sente d’ailleurs un fac­teur non négli­geable. En réa­li­té, plus la quan­ti­té d’un médi­ca­ment dans le plas­ma est éle­vée, plus ses molé­cules sont pré­sentes dans le lait mater­nel. On parle du rap­port L/P. Outre ce rap­port, les experts recom­mandent de prendre en compte la capa­ci­té d’absorption de ce médi­ca­ment par l’intestin de la mère et du nour­ris­son (bio­dis­po­ni­bi­li­té).

L’état de santé et l’âge du nourrisson

Les nou­veau-nés, en par­ti­cu­lier les bébés pré­ma­tu­rés, pré­sentent un plus grand risque d’avoir des concen­tra­tions éle­vées de médi­ca­ments dans leur sang. Elles sont dues aux quan­ti­tés conte­nues dans le lait mater­nel de leurs mères. Cela s’explique par l’immaturité du foie et des reins qui trans­forment et éli­minent ces sub­stances.

Le jour de la lactation

Pen­dant les pre­miers jours de sa vie, le colos­trum (pre­mier lait mater­nel) est pris par le nou­veau-né en quan­ti­té très faible. Par consé­quent, la concen­tra­tion qui lui par­vien­drait si sa mère avait pris quelques médi­ca­ments serait éga­le­ment très faible. Dans le cas où ceux-ci sont recom­man­dés, leur pré­sence ne consti­tue­rait aucun risque pour le nour­ris­son.

Il existe donc une branche de la méde­cine qui s’occupe pré­ci­sé­ment d’évaluer les effets de chaque médi­ca­ment. Les cher­cheurs qui s’y consacrent tiennent compte de tous les para­mètres lis­tés et du niveau de sécu­ri­té de chaque médi­ca­ment pen­dant l’allaitement. Aus­si, ils doivent véri­fier si celui-ci peut être uti­li­sé et dans quelles condi­tions. Les pra­ti­ciens doivent alors mai­tri­ser cette liste de médi­ca­ments afin d’aider les femmes qui allaitent dans la mesure du possible.

Allaitement : antalgiques et autres médicaments recommandés

Comme annon­cé, voi­ci la liste des antal­giques et des autres médi­ca­ments sans dan­ger aus­si bien pour la femme allai­tante que pour son nourrisson.

Ibuprofène

L’ibuprofène est un médi­ca­ment qui appar­tient nor­ma­le­ment à la famille des anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens « AINS. Tou­te­fois, chez les femmes allai­tantes, il peut être uti­li­sé pour le trai­te­ment de la dou­leur (antal­gique). Lorsqu’il est res­pec­ti­ve­ment recom­man­dé pour trai­ter l’inflammation et de la fièvre, il devient un anti-inflam­ma­toire et un antipyrétique.

Ce médi­ca­ment est en géné­ral dis­po­nible sans ordon­nance et sous plu­sieurs noms. De plus, il peut être admi­nis­tré par voie intra­vei­neuse, orale et topique. Les concen­tra­tions pré­sentes dans le lait mater­nel sont très basses. Par consé­quent, la dose qu’un nour­ris­son prend pen­dant la tétée est éga­le­ment bien infé­rieure à la dose pres­crite aux bébés. On pré­cise alors que c’est un antal­gique sûr, d’ailleurs employé par de nom­breuses femmes allaitantes.

Par ailleurs, voi­ci les effets indé­si­rables les plus observés :

• Diar­rhée ;
• Vomis­se­ments ;
• Dou­leur avec saignement ;
• Déman­geai­sons ;
• Troubles rénaux.

Ces effets sont si rares qu’ils appa­raissent seule­ment en rai­son d’un dosage non recom­man­dé ou d’une uti­li­sa­tion prolongée.

Paracétamol

Le para­cé­ta­mol est le médi­ca­ment le plus indi­qué en cas de fièvre. En effet, il passe dans le lait en faible quan­ti­té et est éga­le­ment uti­li­sé chez le nou­veau-né. Ain­si, la concen­tra­tion pré­sente dans le lait de la mère est très négli­geable com­pa­ra­ti­ve­ment à celle qui lui serait admi­nis­trée contre la fièvre. Il est éga­le­ment très utile contre la dou­leur cau­sée par des hémorroïdes.

Aspirine

L’aspirine encore connue sous le nom acide acé­tyl­sa­li­cy­lique est un anti-inflam­ma­toire non sté­roï­dien (AINS) uti­li­sé pour traiter :

• La fièvre (anti­py­ré­tique)
• L’inflammation (anti-inflam­ma­toire) ;
• La dou­leur (antal­gique).

Lorsqu’elle est prise à petites doses, l’aspirine peut agir comme agent anti­pla­quet­taire. Les voies d’administration sont orales (poudre, cap­sules ou com­pri­més) et intra­vei­neuses (eau pour pré­pa­ra­tion injec­table de la proamp).

En outre, l’aspirine est un médi­ca­ment peu sûr. De fait, la quan­ti­té qui tra­verse les mem­branes du com­par­ti­ment du lait mater­nel varie selon la poso­lo­gie. Elle varie éga­le­ment selon la durée du trai­te­ment de la mère.

Cepen­dant, en tant qu’agent anti­pla­quet­taire ou pour une uti­li­sa­tion occa­sion­nelle, il est consi­dé­ré comme sûr. En cas d’administration répé­tée comme anal­gé­sique ou anti-inflam­ma­toire, il est conseillé de le rem­pla­cer par des médi­ca­ments plus sûrs. On peut notam­ment citer l’ibuprofène et le paracétamol.

Autres médicaments autorisés

Outre les antal­giques, voi­ci la liste des médi­ca­ments sup­po­sés sûrs et sans dan­ger pen­dant l’allaitement.

Les anthelminthiques

Cette classe de médi­ca­ments regroupe le mében­da­zole ou l’embonate de pyran­tel. Les cher­cheurs n’ont pas assez de don­nées sur le pas­sage de ces sub­stances dans le lait mater­nel chez la femme. Cepen­dant, les anthel­min­thiques sont consi­dé­rés comme “sûrs”, car ils ont une mau­vaise absorp­tion par le trac­tus gas­tro-intes­ti­nal.

Les antibiotiques

Les anti­bio­tiques, notam­ment les péni­cil­lines, les macro­lides et les cépha­lo­spo­rines sont aus­si consi­dé­rés comme sans dan­ger pen­dant l’allaitement. Tou­te­fois, il convient de men­tion­ner qu’il existe des risques théo­riques d’altération de la flore intes­ti­nale du nour­ris­son et de sen­si­bi­li­sa­tion allergique.

Quant au métro­ni­da­zole, sa fia­bi­li­té est tou­jours, car on a noté un trans­fert en quan­ti­té suf­fi­sante dans le lait mater­nel. De plus, la dose infan­tile modi­fiée en fonc­tion du poids peut être supé­rieure à 36 % de celle maternelle.

Cela indique clai­re­ment que le risque d’exposition de l’enfant peut être supé­rieur au seuil arbi­traire de 10 %. Les tech­niques qui peuvent être envi­sa­gées pour mini­mi­ser l’exposition du nour­ris­son com­prennent le choix d’un autre anti­bio­tique (amoxi­cil­line ou acide clavulanique).

Les anticonvulsivants ou antiépileptiques

La car­ba­ma­zé­pine, la phé­ny­toïne et le val­proate de sodium sont géné­ra­le­ment consi­dé­rés comme sûrs pen­dant l’allaitement. On doit néan­moins pré­ci­ser que le nour­ris­son doit être sur­veillé afin qu’on décèle des signes éven­tuels de dépres­sion du sys­tème ner­veux central.

Les anticoagulants

Les hépa­rines, comme déjà énon­cé, ont des molé­cules volu­mi­neuses. Elles semblent être sans dan­ger, car vu leur poids, elles ne peuvent pas pas­ser dans le lait mater­nel. Du moins, pas en quan­ti­té impor­tante en rai­son de leur mau­vaise absorption.

La war­fa­rine est éga­le­ment sûre pen­dant l’allaitement, car elle a un faible taux pen­dant l’allaitement. Ses effets indé­si­rables sont éga­le­ment très peu impor­tants et les modi­fi­ca­tions du temps de pro­throm­bine n’ont pas été détec­tées chez les nour­ris­sons allai­tés. Cepen­dant, il serait pru­dent de sur­veiller ce dernier.

Les antidépresseurs :

Les anti­dé­pres­seurs comme les inhi­bi­teurs sélec­tifs de la recap­ture de la séro­to­nine (ISRS) vont dans le lait mater­nel à des degrés divers. Par exemple, la paroxé­tine aurait la plus basse quan­ti­té avec une dose infan­tile de 1 à 3 %.

La fluoxé­tine, quant à elle, passe plus dans le lait avec une dose infan­tile ≤ 14 % (ajus­tée en fonc­tion du poids). En outre, son méta­bo­lite actif, la nor­fluoxé­tine, a une longue demi-vie d’une à deux semaines. Il peut aus­si s’accumuler chez un nour­ris­son allaité.

Le cita­lo­pram a une dose rela­tive chez le nour­ris­son com­prise entre celles de la paroxé­tine et de la fluoxé­tine. Sur la base des don­nées, la paroxé­tine est l’ISRS le plus uti­li­sé par les femmes qui allaitent.

Par ailleurs, plu­sieurs anti­dé­pres­seurs tri­cy­cliques sont consi­dé­rés comme sans dan­ger pour les femmes allai­tantes et sur­tout pour le nour­ris­son. Leurs concen­tra­tions dans le lait mater­nel sont très faibles, ce qui est confir­mé par de nom­breuses don­nées d’utilisation.

De plus, le moclo­bé­mide ne passe pas aus­si faci­le­ment dans le lait de la femme allai­tante. Il est donc consi­dé­ré comme sûr.

Les benzodiazépines :

Cette classe de médi­ca­ments a des demi-vies plas­ma­tiques courtes. Par exemple, on peut citer le mida­zo­lam et le téma­zé­pam, qui sont donc peu sus­cep­tibles de poser un pro­blème. En réa­li­té, après les études, ils ne se retrouvent qu’en faibles quan­ti­tés dans le lait de la femme qui allaite.

Les antihistaminiques

Les anti­his­ta­mi­niques (contre l’histamine) dont la pro­mé­tha­zine, la dex­chlor­phé­ni­ra­mine et la diphén­hy­dra­mine semblent être sûres lors de l’allaitement. Cepen­dant, il existe peu de don­nées sur les anti­his­ta­mi­niques non séda­tifs, bien que la lora­ta­dine et la fexo­fé­na­dine soient pro­ba­ble­ment sans dan­ger. Ces der­nières passent moins à tra­vers les mem­branes cel­lu­laires du com­par­ti­ment du lait.

En revanche, les ben­zo­dia­zé­pines, notam­ment le dia­zé­pam, ont une longue demi-vie. Ils peuvent alors s’accumuler chez le nou­veau-né en cas d’exposition prolongée.

Les décongestionnants

Il est peu pro­bable qu’une courte cure de pseu­doé­phé­drine (dose < 4 %) soit pro­blé­ma­tique. Cepen­dant, les vapo­ri­sa­teurs nasaux de la classe des décon­ges­tion­nants topiques ou les gouttes sont les plus uti­li­sés. Cer­taines études ont mon­tré que les nour­ris­sons y sont moins exposés.

Allaitement : médicaments à éviter

Les médi­ca­ments à évi­ter doivent res­pec­ter les cri­tères res­sor­tis dans les fac­teurs qui influencent leurs concen­tra­tions dans le lait mater­nel. Par­mi eux figurent :

• La codéine : ce médi­ca­ment est un opioïde natu­rel qui peut être conver­ti en mor­phine. La quan­ti­té pro­duite par cette der­nière ain­si que la vitesse de pro­duc­tion varient sou­vent d’une femme à une autre. Ain­si, uti­li­sant cette sub­stance, la femme allai­tante pour­rait accé­lé­rer la pro­duc­tion de la mor­phine expo­sant son nour­ris­son. Comme alter­na­tive, on peut recom­man­der la dihy­dro­co­déine, qui contrai­re­ment à la codéine ini­tiale est sans dan­ger.
• Les autres opioïdes : ils passent très sou­vent dans le lait de la femme enceinte pou­vant pro­vo­quer de nom­breux effets (irri­ta­bi­li­té, som­no­lence). Alors, pour ces rai­sons les cher­cheurs les décon­seillent vive­ment pen­dant l’allaitement.

D’autre part, un arrêt des médi­ca­ments est la solu­tion la plus recom­man­dée dans cer­tains cas. Ils consti­tuent alors des contre-indi­ca­tions. Il s’agit :

• Des médi­ca­ments anti­tu­mo­raux (cyclo­phos­pha­mide, doxo­ru­bi­cine, méthotrexate) ;
• Des sub­stances uti­li­sées en radio diagnostic ;
• Des médi­ca­ments anti­thy­roï­diens (en dehors du thiouracile) ;
• Du chlo­ram­phé­ni­col.

Dans ces cas pré­cis, il est néces­saire que la mère arrête l’allaitement. D’autres doivent le faire tem­po­rai­re­ment, jusqu’à la fin de la thé­ra­pie. Le pédiatre consul­té four­ni­ra des infor­ma­tions sur la manière de main­te­nir la pro­duc­tion de lait jusqu’à la reprise de l’allaitement.

Allaitement : recommandations utiles pour professionnels et mamans allaitantes

Voi­ci quelques recom­man­da­tions utiles pour les pro­fes­sion­nels de san­té et pour les femmes qui allaitent leur nourrisson.

Professionnels de santé

Les acteurs de la san­té doivent tou­jours se sou­ve­nir des médi­ca­ments qui ont fait l’objet d’une expé­rience cli­nique prou­vée dans l’allaitement. Ceux-là sont à pri­vi­lé­gier. De plus, il fau­dra prendre le soin d’éviter les médi­ca­ments à longue durée d’action.

En outre, les pro­fes­sion­nels doivent opter pour la voie d’administration qui mini­mise le pas­sage des médi­ca­ments dans le lait. Par ailleurs, ils doivent faire d’une prio­ri­té les médi­ca­ments non absor­bés ou mal absor­bés par le trac­tus gas­tro-intes­ti­nal. La dose thé­ra­peu­tique la plus effi­cace doit aus­si être celle qu’il fau­dra privilégier.

D’un autre côté, si un médi­ca­ment est abso­lu­ment contre-indi­qué dans l’allaitement, les pra­ti­ciens doivent en infor­mer les mères. Sur­tout s’il est pos­sible d’interrompre l’allaitement puis de le reprendre ulté­rieu­re­ment. Dans ce cas, il faut éga­le­ment leur expli­quer com­ment main­te­nir la pro­duc­tion de lait à la main ou à l’aide d’un tire — lait.

Femmes allaitantes

Si le méde­cin ras­sure une femme allai­tante qui s’inquiète sur le fait qu’elle devrait prendre un cer­tain médi­ca­ment, elle peut le faire en toute confiance. Cepen­dant, elle devra prendre quelques pré­cau­tions : prendre le médi­ca­ment après la tétée de son enfant afin d’assurer un temps de méta­bo­lisme maxi­mum avant la pro­chaine tétée. Cette pré­cau­tion est par­ti­cu­liè­re­ment jus­ti­fiée pour les médi­ca­ments qui ont un temps de méta­bo­lisme court. La seconde pré­cau­tion sera de sur­veiller le nour­ris­son dans le cas où il pré­sen­te­rait un quel­conque effet indésirable.