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DIABETE DU SUJET AGE

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Sources : 5ème Congrés Inter­na­tio­nal fran­co­phone de Géron­to­lo­gie – Stras­bourg 1995
Guide pra­tique du dia­bète (Col­lec­tion Médiguides)
Notes per­son­nelles (Dr H. Raybaud)
MAJ 2013

  • Aprés 65 ans 10% de la popu­la­tion serait dia­bé­tique (20% aprés 80 ans) et 10% une into­lé­rance au glu­cose. Si la gly­cé­mie à jeûn n’aug­mente pra­ti­que­ment pas avec l’âge, la gly­cé­mie post-pran­diale aug­mente de 0,05 à 0,10 g/l tous les 10 ans par appa­ri­tion d’une insu­li­ré­sis­tance mus­cu­laire et appa­ri­tion du tis­seux adi­peux abdo­mi­nal (la célèbre bouée et autres poi­gnées d’amour)
  • La logique thé­ra­peu­tique clas­sique est à risque chez le sujet agé (sul­fa­mides, insu­line) et n’est jus­ti­fiée que si l’es­pé­rance de vie est supé­rieure à 10 ans (pré­ven­tion de la microan­gio­pa­thie) ou les hyper­gly­cé­mies sont symp­to­ma­tiques (asthé­nie, poly­urie, poly­dip­sie, amai­gris­se­ment) ou gly­cé­mies à jeûn régu­liè­re­ment > 2g/l.
Patients dia­bé­tiques âgés
Chez les patients dia­bé­tiques de type 2 âgés de plus de 65 ans et fra­giles il parait rai­son­nable de choi­sir des valeurs cibles d’HbA1C entre 7,5% et 8,5% voire 8% et 9% afin d’é­vi­ter des effets indé­si­rables des traitements
(Com­mu­ni­qué de presse Revue Pres­crire N° 356 Juin 2013)
DIa­bète des patients de 75 ans ou plus
Les recom­man­da­tions françaises
HAS 2013

[Lire]

 

DIAGNOSTIC
Selon les anciens cri­tères , on peut par­ler de dia­bète si, à 2 reprises, la gly­cé­mie à jeun dépasse 7,8 mmol/l ( soit 1,40 g/l ) ou si des gly­cé­mies. réa­li­sées à n’im­porte quel moment de la jour­née dépassent 11,1 mmol/l ( soit 2 g/l).
Les nou­veaux cri­tères de diag­nos­tic rete­nus en Jan­vier 1997, ils sont encore plus sévère : 1,26 g/l à jeûn .
Une HGPO est sans inté­rêt aprés 70 ans

Comme indi­qué plus haut, la gly­ce­mie à jeûn ne varie pra­ti­que­ment avc l’âge et diag­nos­tic posi­tif peut être fait à par­tir de ces références.
Tou­te­fois la déci­sion the­ra­peu­tique devra se construire avec d’autres facteurs

  • L’âge
  • Le risque thé­ra­peu­tique / Béné­fice en terme de san­té et de qua­li­té de vie
  • Les comor­bi­di­tés
  • l’es­pé­rance de vie
  • Le refus du patient de rece­voir de l’in­su­line (hors urgence)
  • Le bilan ophtalmologique
  • Le bilan cardiovasculaire
  • Le bilan bio­lo­gique : créa­ti­né­mie, TG, HDL.…

Il est donc néces­saire de pra­ti­quer un bilan avant le déci­sion thérapeutique.

BILAN INITIAL

  1. Tout DNID décou­vert doit béné­fi­cer d’un bilan oph­tal­mique (FO voire angiographie).
  2. Bilan car­dio­vas­cu­laire avec au mini­mum ECG de repos et épreuve d’ef­fort, coro­na­ro­gra­phie en cas de doute ou de signe d’appel
  3. Recherche dune HTA
  4. Iono san­guin, créa­ti­ni­né­mie, fonc­tion rénale, microprotéinurie,
  5. Recherche d’une ano­ma­lie lipi­dique avec Tri­gly­cé­ridescho­les­té­rol total, HDL et LDL calculé

LES OBJECTIFS

Ils doivent eux aus­si tenir compte de l’âge du patient, de son espé­rance de vie, des don­nées du bilan et du bénéfice/risque thérapeutique.
—- Avant 65–70 ans, chez un patient sans autre patho­lo­gie, les objec­tifs res­tent ceux de l’a­dulte (Gly­cé­mie à jeûn < 1,40 g/l , post-pran­diale 90–120 minutes < 1,80 g/l et HbA1C < 7–7,5% pour une nor­male 4–5,6 %)
—- Aprés 70 ans, en l’ab­sence de réti­no­pa­thie, l’ob­jec­tif gly­cé­mique doit être revu afin d’é­vi­ter tout risque d’hy­po­gly­cé­mie et des hyper­gly­cé­mies symp­to­ma­tiques soit géné­ra­le­ment de jamais dépas­ser 2 g/l (même en post-pran­dial). Une HbA1C < 8–8,5% est acceptable
—- Chez des sujets trés agés, la pré­ven­tion du risque infec­tieux peut se conten­ter de gly­cé­mie <2g/l avant les repas et d’une HbA1C <10 %
—- Quelque soit l’âge, en cas de réti­no­pa­thie le trai­te­ment doit être plus poin­tu et obte­nir des gly­cé­mies < 1,60g/l tout au long de la jour­née soit une Hb1C < 8% (nor­male < 6%).
—- La prise en compte des autres fac­teurs de risque reste essen­tielle : HTA (< 160/90 mmHg si pos­sible 140/90 mmHg ) , HDL cho­les­té­rol (< 0,40 g/l), l’ar­rêt du taba­gisme (65% des acci­dents car­dio­vas­cu­laires des dia­bé­tiques sur­viennent chez des fumeurs), lutte contre la séden­ta­ri­té et l’o­bé­si­té en par­ti­cu­lier androïde.
—- NB : le DNID n’est pas une contre-indi­ca­tion au trai­te­ment hor­mo­nal sub­sti­tu­tif de la méno­pause (ICI)

TRAITEMENT

La mono­thé­ra­pie doit être préférée.
LES BIGUANIDES : Le risque d’a­ci­dose mor­telle jus­ti­fient une grande réti­sence à leur uti­li­sa­tion chez les per­sonnes agées. Cer­tains dia­bé­to­logues estiment qu’un âge > 65 ans est une contre-indi­ca­tion abso­lue. D’autres pro­posent de limi­ter la poso­lo­gie à une seul com­pri­mé de GLUCOPHAGE 850 ® ou deux com­pri­més de STAGID ® par jour.
Ils seront sur­tout pres­crits en cas d’obésité.
Dans tous les cas, ils sont contre-indi­qués en cas d’in­suf­fi­sance rénale, hépa­tique, res­pi­ra­toire (BPCO) et cardiaque.
Tout acci­dent car­dio-vas­cu­laire impose leur arrêt immédiat.

LES SULFAMIDES : Ils font sur­tout bais­ser la gly­cé­mie à jeûn.
Le risque majeur est l’hy­po­gly­cé­mie avec pos­si­bi­li­té de décès, de séquelles neu­ro­lo­giques ou mécaniques.
La fin d’a­prés-midi et la nuit paraisent être les moments les plus fré­quents des hypoglycémies.
Le patient doit donc être infor­mé d’a­voir tou­jours sur lui des mor­ceaux de sucre et qu’il ne doit pas prendre ses com­pri­més s’il saute un repas
Le DIAMICRON® le DAO­NIL­faible ® le GLIBENESE peuvent être utilisé.
Le DAONIL® trés puis­sant doit être uti­li­sé avec pré­cauion. le DIABINESE® et le GLUCIDORAL à demi-vie longue ne doivent plus être prescrits.
Dans tous les cas la poso­lo­gie est progressive.
Les asso­cia­tions avec les fibrates, les sul­fa­mides comme le BACTRIM®, les AVK et les AINS aggravent le risque hypoglycémique.

LES INHIBITEURS DE L’ALPHA GLUCOSIDASE : peuvent être uti­li­sés en pre­mière inten­tion ou en asso­cia­tion chez les per­sonnes agées.
Ils sont sur­tout actifs sur les gly­cé­mies post-pran­diales. Le risque d’hy­po­gly­cé­mie est faible
DIASTABOL ® (Lien)
GLUCOR ® (Lien)

L’INSULINE
Rare­ment, elle s’im­pose lors­qu’une décom­pen­sa­tion aiguê sous le mode aci­do­cé­to­sique dans un contexte d’a­mai­gris­se­ment (Asso­cia­tion à une mala­die autoimmune ???)

L’in­di­ca­tion majeure reste (en l’ab­sence de prise de poids et de patho­lo­gie aigüe ou sub­ai­guë sur­ajou­tée) l’é­pui­se­ment du trai­te­ment oral. La déci­sion reste dif­fi­cile et les réti­cences du patient et de son entou­rage importantes.
Il semble judi­cieux de pro­po­ser un  » contrat thé­ra­peu­tique limi­té dans le temps » en pri­vi­lé­giant une seule injec­tion d’in­su­line inter­mé­diaire par jour et les sty­los injec­teurs. Le trai­te­ment oral est main­te­nu, par­fois diminué.
—- Soit le matin si la gly­cé­mie mati­nale est la plus basse de la journée
—- Soit le soir (Au cou­cher ou avant le repas du soir) si la gly­cé­mie du matin est éle­vée et celle du soir plus correcte.
Au delà de 70 ans, on ne dépasse pas 20 UI/jour et 10 UI/jour aprés 80 ans. Il semble que l’aug­men­ta­tion des doses ne soit pas effi­cace mais les risques sont lar­ge­ment accrus.
Si deux injec­tions par jour deve­naient néces­saires, une courte hos­pi­ta­li­sa­tion est logique.
Voir DNID : insu­line. Quand et Comment

LES COMPLICATIONS et PROBLEMES
Le sujet agé est sou­vent au prise avec plu­sieurs patho­lo­gies et troubles fonc­tion­nels indé­pen­dants ou intri­qués. Le dia­bète acce­lère le vieillis­se­ment phy­sio­lo­gique et com­plique la prise en charge.

PROBLEMES OCCULAIRES
—- Réti­no­pa­thie dia­bé­tique : macu­lo­pa­thie ou réti­no­pa­thie pro­li­fé­rante (50%)
—- Cata­racte sénile : 40%
—- Dégé­né­res­cence macu­laire : 28 %
—- Glau­come : 7%

LE PROBLEMES LIPIDIQUES
Il existe une cor­ré­la­tion entre l’é­qui­libre gly­cé­miques et l’hy­per­li­pi­dé­mie, en par­ti­cu­lier les tri­gly­cé­rides. Une hypo­thy­roï­die sera recherchée
Outre l’é­qui­libre plus strict du dia­bète, la réduc­tion pon­dé­rale, la dié­té­tique, un fibrate peut être prescrit.
En cas d’ATCD coro­na­riens, l’in­tro­duc­tion d’une sta­tine éga­le­ment active sur les tri­gly­cé­rides doit être envisagée.

PROBLEMES RENAUX
L’ar­té­ro­sclé­rose, l’a­thé­rome com­pliquent la glo­mé­ru­lo­pa­thie diabétique
Le trai­te­ment d’une HTA asso­ciée reste impé­ra­tive mais doit être pru­dente et modé­rée : Inhi­bi­teur de l’en­zyme de conver­sion IECsar­tans et inhi­bi­teur cal­ciques sont indi­qués ICA

PROBLEMES NEUROLOGIQUES
L’âge aggrave le risque de neu­ro­pa­thie sen­si­ti­vo-réflexe : risque de chute, de plaie tor­pides, etc…
Les mul­ti­ne­vrites dou­lou­reuses sont plus rares, néces­sitent par­fois une insu­li­no­thé­ra­pie et répondent bien au trai­te­ment asso­ciant ami­trip­ti­line (LAROXYL®) et clo­na­zé­pan (RIVOTRIL ®) en prise vespérale.

PROBLEMES CARDIOVASCULAIRES
Le trai­te­ment d’une HTA asso­ciée reste impé­ra­tive mais doit être pru­dente et modé­rée : Inhi­bi­teur de l’en­zyme de conver­sion IEC et inhi­bi­teur cal­ciques sont indi­qués ICA
L’an­gine de poi­trine voire l’in­farc­tus peuvent être cli­ni­que­ment muets (indo­lore !!) et doivent être recher­ché de façon sys­té­ma­tique face à une alté­ra­tion de l’é­tat géné­ral et/ou une décom­pe­na­tion glycémique.

LES PROBLEMES INFECTIEUX
Ils sont sou­vent cli­ni­que­ment peu par­lant chez une sujet agé. Comme pour l’IDM, la recherche d’une infec­tion évo­luant à bas bruit doit être faite en cas d’al­té­ra­tion de l’é­tat géné­ral et/ou décom­pen­sa­tion gly­cé­mique. (Voir DNID et insu­line)

LES AUTRES PROBLEMES
Pas plus sou­vent (sauf can­cer du Pan­créas, pan­créa­tite, dys­thy­roï­dies), ils sont trés sou­vent aggra­vés voire mas­qués par le dés­équi­libre glycémique.

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