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L’importance de la dépression Et les moyens de la dépister chez les personnes âgées

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http://www.chu-poitiers.fr/pole-info/vieillissement_cerebral/depress.htm

C. Hazif-Tho­mas, Ph. Thomas

Centre de Géron­to­lo­gie Pas­teur CHU 86036 Poi­tiers Cedex

La dépres­sion de la per­sonne âgée est fré­quente (7), volon­tiers non diag­nos­ti­quée et donc non trai­tée. Elle est sou­vent mas­quée, sans tris­tesse expri­mée, de sémio­lo­gie peu appa­rente. Ses consé­quences sont lourdes, tant au plan rela­tion­nel entre les géné­ra­tions qu’au plan humain : repli sur soi, perte de la pra­tique des actes de la vie quo­ti­dienne, dépen­dance ajou­tée, souf­france non expri­mée, non accueillie qui accule cer­tains aînés au sui­cide. Gériatres et psy­cho­gé­riatres sont par­ti­cu­liè­re­ment sen­si­bi­li­sés à cette mala­die, regrou­pés dans des pro­grammes tels que PRID : Pro­gramme de Recherche et d’In­for­ma­tion sur la Dépression.

I – EPIDEMIOLOGIE

Aujourd’­hui, 60 à 70 % des syn­dromes dépres­sifs des per­sonnes âgées (P.A.) sont négli­gés, mécon­nus ou mal pris en charge. Envi­ron deux tiers des malades ne sol­li­citent pas d’aide alors que 80 % des patients âgés dépri­més tirent pro­fit d’une assis­tance médicamenteuse

Celle-ci n’est pas tou­jours adap­tée : dépres­sion et anxié­té sont diag­nos­ti­quées et trai­tées indif­fé­rem­ment par cer­tains praticiens.

BLANCHARD note une inci­dence annuelle de 30.8 % (5) et la pré­va­lance selon les dif­fé­rentes enquêtes de popu­la­tion géné­rale est de 10 à 15 % en moyenne avec un taux d’é­tat dépres­sif majeur de l’ordre de 2 à 3 % (Voir Tableau 1)

En méde­cine géné­rale, la pré­va­lence des symp­tomes dépres­sifs et de la dépres­sion chez les per­sonnes âgées est de 13 à 40% (Tableau 2)

Dans la Who stu­dy qui concerne 15 centres inter­na­tion­naux, 15 à 30 % (42) des patients consul­tant un Méde­cin géné­ra­liste pré­sentent des symp­tômes dépres­sifs et si les troubles dépres­sifs res­tent sous diag­nos­ti­qués, il semble que les hommes âgés sont plus faci­le­ment trai­tés par anti­dé­pres­seurs, alors que les femmes âgées reçoivent plus faci­le­ment un trai­te­ment anxio­ly­tique : des pro­grès res­tent donc à faire pour favo­ri­ser la for­ma­tion et l’u­ti­li­sa­tion ciblée de psy­cho­tropes. (42). Les auteurs observent ain­si que 54 % des patients dépres­sifs sont glo­ba­le­ment mécon­nus et il est éga­le­ment inté­res­sant de noter que les patients pré­sen­tant des plaintes psy­cho­lo­giques prennent 4.7 fois plus faci­le­ment des anti­dé­pres­seurs ou des anxiolytiques.

Par­mi la popu­la­tion âgée hos­pi­ta­li­sée les chiffres tournent autour de 10 à 45 %, et il faut sou­li­gner l’im­por­tante co-occu­rance du can­cer qui s’ac­com­pagne de dépres­sion dans 50 % des cas (38), rap­pe­lant s’il était besoin la lour­deur des patho­lo­gies soma­tiques et des han­di­caps ren­con­trés dans les ser­vices de per­sonnes âgées.

TABLEAU 1 : PREVALENCE EN POPULATION MOYENNE

 

15 %

New Haven pour Hunt­ley (27)

Etat en 1986

11,3%

A Liver­pool pour Cope­land (9)

Etat en 1987

15,9%

Nord de Londres

Pour Living­ston (28)

Etat en 1990

10%

A Liver­pool

Pour Saun­ders (38)

Etat en 1993

 

Par­mi les rai­sons qui sont avan­cées dans la sous-esti­ma­tion du trouble dépres­sif chez l’â­gé, la ten­dance à bana­li­ser le ralen­tis­se­ment et le décou­ra­ge­ment obser­vés joue un large rôle. Les fac­teurs de risque sont éga­le­ment insuf­fi­sam­ment repé­rés comme tels (voir tableau 5) et la iatro­gé­nie rela­tion­nelle est quel­que­fois mal­heu­reu­se­ment à l’œuvre, comme en témoigne les cas de mal­trai­tance en nombre crois­sant dans les pays occi­den­taux. La mal­trai­tance reflète par­fois l’é­pui­se­ment fami­lial devant les troubles du com­por­te­ment, l’a­gres­si­vi­té des dépres­sifs ou au contraire leur apa­thie (41)

LEGER affirme aus­si qu’une des rai­sons de la sous-éva­lua­tion de l’é­tat dépres­sif serait la pudeur des sujets vieillis­sants à com­mu­ni­quer leurs troubles (27). Une autre rai­son avan­cée est la non-per­ti­nence des clas­si­fi­ca­tions DSM III et IV puis­qu’elles super­posent allè­gre­ment les fac­teurs moti­va­tion et trouble de l’hu­meur. Il reste en ce sens fon­da­men­tal de bien gar­der à l’es­prit les fac­teurs étio­lo­giques de la dépres­sion (26), (Tableau 4) en se rap­pe­lant que les per­sonnes âgées cumulent les causes et les situa­tions à risque (3), (11), (6), (14), (13), (26), (27), (25), (43) .

Si la clas­si­fi­ca­tion DSM minore l’es­ti­ma­tion des troubles dépres­sifs du sujet âgé, il semble qu’en revanche elle favo­rise le repe­rage de troubles anxieux. Tou­te­fois peuvent être diag­nos­ti­qués comme troubles anxieux de nom­breuses autres formes aty­piques de dépres­sions tardives.

C’est pour­quoi il y aurait aus­si lieu d’in­di­vi­dua­li­ser une caté­go­rie d’é­tat dépres­sif à forme cona­tive afin d’in­sis­ter sur l’ef­fon­dre­ment des apti­tudes à faire et à s’im­pli­quer dans diverses acti­vi­tés ou rela­tions : la pho­bie d’im­pli­ca­tion et la rési­gna­tion à s’ef­fa­cer devant l’ad­ver­si­té seraient ici à carac­té­ri­ser comme une enti­té dépres­sive à part entière. La démo­ti­va­tion serait cen­trale dans cette affec­tion asso­ciant dés­in­ves­tis­se­ment au sens de PELICIER et défense de s’im­pli­quer dans toute l’ac­cep­ta­tion du terme. C’est-à-dire qu’il y a inter­dic­tion à faire et que le repli sur soi est aus­si une défense face à l’an­goisse de la perte : perte de la tran­quilli­té, perte du domi­cile s’il s’a­git de s’in­ves­tir à l’ex­té­rieur, perte d’une rela­tion per­son­nelle, s’il s’a­git de nouer un autre lien affectif.

TABLEAU 2 : VARIATION DE LA PREVALENCE

SELON LES GROUPES D’INDIVIDUS

 

Popu­la­tion étudiées

Sujets âgés > 65 ans

Pré­va­lence de la dépression

Réfé­rence

Popu­la­tion âgée générale

10 à 15 %

9, 28

Popu­la­tion vue en externe

13 à 40 %

11, 15

Patients âgés hospitalisés

10 à 45 %

37

Patients âgés en mai­son de retraite

44 %

23

Patients âgés en ins­ti­tu­tion gériatrique

30 %

17, 34

 

La démo­ti­va­tion pour­rait concer­ner 30 à 40 % des patients ins­ti­tu­tion­na­li­sés et à été recen­sé récem­ment dans une popu­la­tion de nonagénaire.

Les nona­gé­naires sont ain­si non seule­ment dépri­més comme l’a noté FORSELL mais aus­si démo­ti­vés (13).

La démo­ti­va­tion serait aus­si cor­ré­lée à une perte d’ac­ti­vi­té en indui­sant une dimi­nu­tion du plai­sir à faire et une atteinte de la qua­li­té de la vie sup­plé­men­taire chez le dépres­sif. Les fac­teurs de risques retrou­vés sont plus en rap­port avec la pres­sion émo­tion­nelle de la mort, par­ti­cu­liè­re­ment pré­sente en psycho-gériatrie.

Il est pro­bable que démo­ti­va­tion et dépres­sion à forme cona­tive, qui s’ac­com­pagnent de repli sur soi, d’a­pa­thie, soient plus spé­ci­fiques de l’âge avan­cé : cela ren­drait ain­si compte de la dimi­nu­tion pos­sible de pré­va­lence de la dépres­sion dans les 10–15 années qui suivent la retraite et de sa remon­tée par la suite (33).

II – SUICIDE : EPIDEMIOLOGIE

Si la mala­die touche les deux sexes, le risque sui­ci­daire est plus impor­tant chez l’homme que chez la femme, avec un sex ratio de trois à quatre hommes pour une femme (29).  Ce risque s’est net­te­ment accru ces der­nières années, pas­sant de 7.82 % en 1950 à 8.3 % pour les hommes de plus de 65 ans en 1983, et de 1.85 % à 2.76 % chez les femmes.

A l’in­verse de ce qui se passe chez les ado­les­cents, chez la per­sonne âgée, le ratio ten­ta­tive de suicide/réussite du sui­cide est proche de 1. Les moyens bru­taux (arme à feux, pen­dai­son) sont sou­vent uti­li­sés. Le pas­sage à l’acte est volon­tiers mati­nal, les traits dépres­sifs pré­do­mi­nant à cet âge en début de jour­née. Avant leur sui­cide les per­sonnes âgées sou­vent mettent en ordre leurs papiers, rangent leur appar­te­ment, se mettent en scène dans leur dis­pa­ri­tion, comme pour lais­ser der­rières elles le meilleur sou­ve­nir, en dégui­sant à ceux qui sur­vivent leur déses­poir. La dépres­sion n’est pas la seule cause de sui­cide chez la per­sonne âgée, le refus des han­di­caps pour soi, ou d’en faire por­ter les consé­quences sur autrui, la misère et la confron­ta­tion à un monde sans goût et sans ave­nir peuvent être en cause.

Les sui­cides de la popu­la­tion de 60 ans et plus repré­sentent plus de 30 % du total des sui­cides. Le taux de sui­cides moyen atteint même 35 %, aux USA chez les plus de 75 ans ; il semble bien que les sui­cides des vieillards spé­cia­le­ment ceux des hommes, aug­mentent dans la majo­ri­té des pays déve­lop­pés (36).

Ce qui est d’au­tant plus dra­ma­tique que 75 % des per­sonnes âgées qui com­mettent un sui­cide ont pour­tant consul­té leur méde­cin dans le mois pré­cé­dant leur mort (2).

III-SEMIOLOGIE DE LA DEPRESSION DE LA PERSONNE AGEE

Le tableau cli­nique est sou­vent trom­peur, la dépres­sion évo­luant à bas bruit ou étant mas­quée par d’autres traits (tableau 3)

Les clas­si­fi­ca­tions actuelles sont domi­nées par le DSM IV et la CIM10 qui cadrent mal avec la pra­tique géria­trique. Tou­te­fois on peut rete­nir que l’é­tat dépres­sif majeur cor­res­pond à la dépres­sion endo­gène ou psy­cho­tique, et que les formes mineures avec symp­tômes dépres­sifs ren­voient à la clas­sique dépres­sion névro­tique, ou aux états anxio­dé­pres­sifs. Les formes chro­niques fré­quentes chez la per­sonne âgée sont dénom­mées ici dys­thy­mie ou trouble dépres­sif non spécifié.

TABLEAU N°3 : DEPRESSION ET PERSONNES AGEES

 

Elé­ments pré­sents indé­pen­dam­ment de l’âge :

- déses­poir, pes­si­misme, perte de l’anticipation ;

- troubles de l’hu­meur, anxiété

- més­es­time de soi. Perte du plai­sir à vivre (anhé­do­nie) ;

- troubles neu­ro­vé­gé­ta­tifs : ano­rexie, amai­gris­se­ment, troubles du sommeil ;

- ralen­tis­se­ment psychomoteur.

Elé­ments pré­sents dans les dépres­sions du sujet jeune,

Moins habi­tuels chez les per­sonnes âgées :

- culpa­bi­li­té ;

- expres­sion de la dou­leur morale ;

  • baisse de l’ef­fi­ca­ci­té dans les actes de la vie sociale et

pro­fes­sion­nelle.

  • baisse de la libido
  • idéa­tion suicidaire

Traits de la dépres­sion de la per­sonne âgée :

- insta­bi­li­té, agres­si­vi­té, colère ;

- soma­ti­sa­tions fréquentes ;

- démo­ti­va­tion, ennui, sen­sa­tion dou­lou­reuse de vide intérieur ;

- repli sur soi, isolement ;

- angoisse matinale ;

- confu­sion ;

- dépen­dance ;

- troubles mné­siques allégués ;

- impres­sion d’i­nu­ti­li­té d’être. Sui­cides pro­gram­més, réussis.

 

 LES DEPRESSIONS AVEC CARACTERISTIQUES PSYCHOTIQUES

Elles sont de pro­nos­tic réser­vé, puisque près de 2/3 des patients res­tent dépri­més 1 an plus tard et que 25% des patients décèdent dans l’année.

- Il peut s’a­gir de formes endo­gènes et la notion de trouble bipo­laire peuvent être retrou­vé dans les anté­cé­dents. Outre leur sévé­ri­té, LEGER rap­pelle les pré­oc­cu­pa­tions cen­trées sur le corps, pou­vant prendre l’am­pleur d’un syn­drome de Cotard, avec une anxié­té majeure (26). Les patients ici nient l’exis­tence d’un organe.

- elles ren­voient éga­le­ment à la clas­sique mélan­co­lie d’in­vo­lu­tion de KRAPEALIN (1896) qui est redé­fi­nie main­te­nant comme une dépres­sion majeure uni­po­laire sans virage maniaque.

‚ LES DEPRESSIONS A MASQUE CONFUSIONNEL OU SOMATIQUE

Un syn­drome confu­sion­nel peut avoir pour ori­gine une dépres­sion. La per­sonne âgée réagit sou­vent à la soli­tude par une agres­si­vi­té qui, para­doxa­le­ment, éloigne ceux que sa souf­france devrait rap­pro­cher d’elle. De nom­breux coups de son­nette ité­ra­tifs peuvent témoi­gner de l’am­bi­va­lence dépres­sive fré­quente dans ces situa­tions. Le repli sur soi, dans une atti­tude de dis­tan­cia­tion fami­liale, ou le refus de sor­tir de la chambre en ins­ti­tu­tion, est par­fois une forme de défense pour ne plus déran­ger, ou se pro­té­ger de l’in­dif­fé­rence ambiante. Les soma­ti­sa­tions sont fré­quentes, par carence d’é­coute authen­tique, pour atti­rer incons­ciem­ment l’at­ten­tion de ceux pour qui la per­sonne âgée pour­rait être encore digne d’in­té­rêt, ou dans le ver­sant psy­cho­so­ma­tique, par inca­pa­ci­té à méta­bo­li­ser au plan cog­ni­tif ses ten­sions intérieures.

La dépres­sion peut être mas­quée chez la P.A., sans tris­tesse appa­rente, mais avec de nom­breuses plaintes phy­siques : asthé­nie, cépha­lées, pal­pi­ta­tions, algies, ver­tiges, dys­pnée et sur­tout la consti­pa­tion. Des traits dépres­sifs accom­pa­gnant des affec­tions soma­tiques (dépres­sion soma­to­gène) sont fré­quents en géria­trie : ampu­ta­tion d’un membre infé­rieur ou colo­sto­mie non accep­tée par exemple.

ƒ LES ETATS ANXIODEPRESSIFS

La pré­sen­ta­tion que l’aî­né fait de lui va de l’an­goisse à réa­li­ser les actes de la vie quo­ti­dienne, source de désap­pren­tis­sage et donc de dépen­dance, à l’en­nui. Les troubles de l’hu­meur s’ac­com­pagnent beau­coup d’an­xié­té, une angoisse sur­tout mati­nale, qui contrastent avec les peurs ves­pé­rales de la démence. La tris­tesse n’est pas tou­jours appa­rente der­rière les traits figés, la dou­leur morale est rare­ment expri­mée. Les habi­le­tés cog­ni­tives sont volon­tiers alté­rées mais on note davan­tage de plaintes sub­jec­tives (sen­sa­tion de baisse intel­lec­tuelle, impres­sion de perte de mémoire), une atteinte objec­ti­vée par les tests psy­cho­mé­triques. Cette alté­ra­tion de l’es­time de soi, les troubles de la méta­mé­moire, supé­rieurs à l’al­té­ra­tion objec­tive de la mémoire, semblent un bon témoin de dépres­sion chez la P.A.. Cepen­dant, les tests psy­cho­mé­triques peuvent être alté­rés par la dimi­nu­tion de l’at­ten­tion, de la concen­tra­tion, par l’an­xié­té (peur du test, du juge­ment du psy­cho­logue). La fati­ga­bi­li­té dépres­sive des per­sonnes âgées biaise les résul­tats des tests. Il résulte, tou­te­fois, au plan mémoire, fré­quem­ment si la dépres­sion se pro­longe, des alté­ra­tions du sto­ckage comme de l’é­vo­ca­tion, en rap­port en par­tie avec des troubles fins de la per­cep­tion d’o­ri­gine dépressive.

L’an­xié­té est retrou­vée de façon impor­tante et BLANCHARD note ain­si que 95% des dépres­sifs âgés ont des troubles anxieux : ceux-ci sont domi­nés par l’an­xié­té géné­ra­li­sée, et de nom­breux troubles pho­biques tan­dis que les troubles paniques seraient plus rares (5).

Les plaintes soma­tiques sont mul­tiples, fluc­tuantes, s’in­té­grant volon­tiers à une pré­sen­ta­tion hypo­con­driaque. Les troubles du som­meil sont sou­vent l’ob­jet de consul­ta­tions. Les hyp­no­tiques pres­crits traitent sur­tout l’en­nui et leur inef­fi­ca­ci­té doivent faire pres­crire un trai­te­ment anti­dé­pres­seur d’é­preuve. L’a­no­rexie touche cer­tains ali­ments, viandes, légumes verts, fruits, mais épargne long­temps les fécu­lents, les ali­ments sucrés. Enfin, la dépres­sion est l’une des étio­lo­gies, comme l’une des consé­quences des chutes.

LES DEPRESSIONS A FORME CONATIVE

Les troubles de la vie affec­tive sont cen­trés à cet âge sur la démo­ti­va­tion (19) qui rend compte de la perte du plai­sir à faire, de l’i­nu­ti­li­té d’être, de l’in­si­gni­fiance du len­de­main, de la perte de l’ha­bi­tude puis du goût d’en­tre­prendre, du renon­ce­ment à anti­ci­per. Il en résulte un désen­ga­ge­ment affec­tif et rela­tion­nel (19) et des troubles de la cona­tion, avec comme pos­tu­lat cog­ni­tif cen­tral l’i­dée néga­tive sui­vante  » ce que je fais ne compte pas « . Le  » à quoi bon », dans cette situa­tion, jus­ti­fie de renon­cer à l’ef­fort d’entreprendre.

Démo­ti­va­tion et iso­le­ment psy­cho­lo­gique sont bien mieux accep­tés par les aidants que les com­por­te­ments per­tur­bants. Il faut com­prendre la souf­france latente der­rière le symp­tôme pour accep­ter la P.A. dans sa peine sans la lais­ser pour autant se figer dans le refus rela­tion­nel. L’i­so­le­ment aggrave les dif­fi­cul­tés affec­tives et le repli sur soi faci­lite le désap­pren­tis­sage (20).

Lorsque la dépres­sion à forme cona­tive s’as­so­cie à une régres­sion, se trouve réa­li­sé le syn­drome de la moule et du rocher.

La per­sonne âgée s’ac­croche à l’ins­ti­tu­tion, refu­sant toute vel­léi­té d’au­to­no­mi­sa­tion qui faci­li­te­rait et jus­ti­fie­rait son retour à domi­cile. En ins­ti­tu­tion, la dépres­sion se mani­feste volon­tiers par un renon­ce­ment à exer­cer des choix, délé­gués alors à l’é­quipe qui pro­pose ou non-ani­ma­tion et pro­jet de vie plus ou moins bien arti­cu­lé avec les sou­haits de la famille. La dépen­dance induite sécu­rise l’aî­né, qui a peur d’af­fron­ter les risques d’un retour à domi­cile et qui cherche à s’in­crus­ter dans l’u­ni­té de soins. Il est pos­sible de dépis­ter cette forme cli­nique sui­vant deux carac­té­ris­tiques : la démo­ti­va­tion est pré­gnante et coexiste para­doxa­le­ment avec une dépen­dance com­blante, comme si une adap­ta­tion catas­tro­phique, même et sur­tout parce qu’elle est mar­quée par de la honte, empê­chait toute redé­fi­ni­tion et de l’au­to­no­mie et de l’a­ve­nir : nous avons nom­mé ailleurs cette dépres­sion de cou­leur « hon­teuse « , dépen­dance régres­sive aggra­vée (20), pour atti­rer l’at­ten­tion sur la gra­vi­té de voir l’é­vo­lu­tion se figer dans la dépen­dance, une régres­sion mêlée à des symp­tômes dépres­sifs, la réti­cence envers les soins et le refus ambi­va­lent de toute affir­ma­tion des choix de vie (20).

LES DEPRESSIONS HOSTILES

Ailleurs les dépres­sions hos­tiles dominent la scène cli­nique par l’ex­pres­sion colé­rique pré­do­mi­nante. Très sou­vent, les per­sonnes âgées sont hyper­sen­sibles aux sti­mu­li, y répondent par de l’a­gres­si­vi­té, de la confu­sion. A l’in­verse de ce qui est obser­vé chez les plus jeunes, la culpa­bi­li­té et l’au­to dépré­cia­tion sont au second plan ou absent, quand la décep­tion de soi et des autres est fré­quem­ment allé­guée pour expli­quer la situa­tion vécue et appe­ler la mort.

P ALIGN=« JUSTIFY »>Cette décep­tion est sur­tout source de colère qui est un moyen de défense sur­tout uti­li­sé pour éva­cuer sur autrui la souf­france. Ce fai­sant, la per­sonne âgée se laisse mal­heu­reu­se­ment entraî­née par la situa­tion et perd encore plus son espoir.

Les traits d’hos­ti­li­té et l’a­gres­si­vi­té se retrouvent fré­quem­ment dans les dépres­sions com­pli­quant la cli­nique démen­tielle ; dans ce cas irri­ta­bi­li­té, agi­ta­tion et colères s’as­so­cient à une humeur dépres­sive dans 81 % des cas lors d’une démence sénile type Alz­hei­mer (22).

AUTRES FORMES CLINIQUES

Les deuils com­pli­qués sont rares mais de pro­nos­tic grave chez la P.A. Ils cor­res­pondent à des évo­lu­tions de plus de deux mois de symp­tômes dépres­sifs après la perte d’une per­sonne chère à l’aî­né. Une culpa­bi­li­té très grande, impli­quant une allé­ga­tion de res­pon­sa­bi­li­té de l’aî­né dans le décès, est pré­sente. On observe un ralen­tis­se­ment psy­cho­mo­teur impor­tant, une perte d’au­to­no­mie fonc­tion­nelle mar­quée et durable, un sen­ti­ment mor­bide de déva­lo­ri­sa­tion (DSM IV), des per­tur­ba­tions soma­tiques et méta­bo­liques sévères.

LES Syn­drome DE GLISSEMENT

Les syn­dromes de glis­se­ment, consé­quences de mala­dies soma­tiques graves, d’ins­ti­tu­tion­na­li­sa­tion non accep­tée, ou de syn­drome de trans­fert réa­lisent une véri­table catas­trophe vitale impliquent ano­rexie, état confu­so-dépres­sif, refus de soins, agi­ta­tion et/ou agressivité.

Après une période de latence brève, un tableau de confu­sion et de dépres­sion grave s’ins­talle. Les grandes fonc­tions vitales peuvent se décom­pen­ser et pré­ci­pi­ter une évo­lu­tion fatale, iné­luc­table dans plus de 30 % des cas, mal­gré les trai­te­ments bien conduits, ins­ti­tués d’ur­gence (Sis­mo­thé­ra­pie, anti­dé­pres­seurs injec­tables, réanimation…)

LE Syn­drome DE DIOGENE

A domi­cile, cer­taines dépres­sions s’ac­com­pagnent d’un renon­ce­ment aux soins cor­po­rels, à l’en­tre­tien de la mai­son qui s’en­crasse et où s’en­tassent divers objets au fil des années, réa­li­sant un véri­table syn­drome de Dio­gène (40).

LA DEPRESSION PSEUDODEMENTIELLE

La dépres­sion avec troubles cog­ni­tifs, dite pseu­do-démen­tielle (10, 12), pose le pro­blème de l’in­tri­ca­tion des démences et des dépres­sions. La dépres­sion est en effet fré­quente dans la mala­die d’Alz­hei­mer. Clas­si­que­ment, la nor­ma­li­sa­tion des troubles cog­ni­tifs après trai­te­ment effi­cace sur la dépres­sion fait por­ter le diag­nos­tic de dépres­sion pseu­do-démen­tielle. Le diag­nos­tic de démence doit être por­té avec pru­dence en géria­trie, et l’é­preuve thé­ra­peu­tique par anti­dé­pres­seur cor­rige heu­reu­se­ment cer­tains diag­nos­tics por­tés abu­si­ve­ment. A contra­rio, cer­taines études récentes ont mon­tré que dans les années de sui­vi des dépres­sions peu­so-démen­tielles, près de la moi­tié évo­luait vers une authen­tique démence (1). Ain­si le débat actuel sur le conti­nuum entre démence et dépres­sion est-il loin d’être fer­mé. Les atteintes sen­so­rielles ne sont pas ano­dines, fer­mant la porte sur l’ap­pré­hen­sion du monde ; concor­dant avec cette vul­né­ra­bi­li­té sou­vent faite de désaf­fé­ren­ta­tion, les dépri­més à début tar­dif ont plus sou­vent de défi­cits neu­ro­sen­so­riels que les sujets dont la mala­die dépres­sive a com­men­cé avant 60 ans (24 ).

III- EVOLUTION

L’é­vo­lu­tion de la dépres­sion est variable d’un malade à l’autre. La gué­ri­son sans rechutes se voit dans 1/3 des cas, 1/3 des P.A. passe à la chro­ni­ci­té, le der­nier tiers rechute, ou s’ins­talle dans des états dépres­sifs rési­duels : désen­ga­ge­ment, démo­ti­va­tion chro­nique, ennui et régression.

Des tableaux de vieillards grin­cheux, oppo­si­tion­nels, méfiants, jaloux, reven­di­ca­tifs, s’ob­servent ; alcoo­lisme ou poly­mé­di­ca­tion ne sont pas rares.

L’in­tri­ca­tion de la démence et de la dépres­sion est impor­tante au plan épi­dé­mio­lo­gique stig­ma­ti­sant s’il le fal­lait la gra­vi­té de la non-recon­nais­sance et du faible taux de diag­nos­tic et de trai­te­ment de la dépres­sion de la per­sonne âgée : ain­si BLAZER rap­pelle la copré­sence d’un état dépres­sif majeur dans 25% des démences d’Alz­hei­mer et un taux de 50% d’autres types des dépres­sions asso­ciées à la démence (4).

Les mala­dies dégé­né­ra­tives voient fré­quem­ment se déve­lop­per des états dépres­sifs dans leur évo­lu­tion : ain­si les pré­va­lences sont de 20% dans la mala­die de Par­kin­son (31), 60% dans les deux ans qui suivent un acci­dent vas­cu­laire céré­bral (35) et de 38% des cas dans la mala­die à corps de Lewy (30).

DEPISTAGE

Outre l’exa­men cli­nique et la recon­nais­sance des per­sonnes âgées à risque, il importe de tou­jours avoir la dépres­sion « en ligne de mire « , ce qui implique de savoir faci­le­ment pres­crire un trai­te­ment d’es­sai avec recours au spé­cia­liste psy­cho­gé­riatre dès que des dif­fi­cul­tés de prise en charge pèsent soit au plan cli­nique soit au plan thérapeutique

Un tra­vail en réseau entre par­te­naires s’oc­cu­pant des per­sonnes âgées est un des leviers de l’a­mé­lio­ra­tion du dépis­tage et du trai­te­ment psy­cho­so­cial des patients âgés dépres­sifs, ce qui sup­pose de mettre en place de solides sys­tèmes de co-res­pon­sa­bi­li­té entre ser­vices hos­pi­ta­liers, et libé­raux et sociaux.

Le recours à des outils adé­quats d’é­va­lua­tion et de dépis­tage comme la Geria­tric Dépres­sion Scale [tableau 7] est sou­hai­table, moti­vant CLEMENT, NASSIF, MARCHAN et LEGER à en pro­po­ser une ver­sion sim­pli­fiée en quatre items, ce qui est volon­tiers pos­sible en pra­tique ambu­la­toire. ( Tableau 6 ) (8).

L’es­prit du dépis­tage actuel est de consi­dé­rer que la consta­tion de symp­tômes dépres­sifs durables doit être prise en compte même s’ils ne réunissent pas les cri­tères DSM IV de dépres­sion majeure.

Deux points impor­tants sur la dépres­sion de la per­sonne âgée :

    • Pen­ser au diag­nos­tic : 20 % de la dépres­sion après 75 ans dans la popu­la­tion générale.
  • Faire un test thé­ra­peu­tique d’é­preuve, par anti­dé­pres­seur dans les formes aty­piques, avec confu­sion, déso­rien­ta­tion, agressivité.

CONCLUSION

La dépres­sion de la per­sonne âgée reste un enne­mi achar­né du bien-être des aînés et de leur qua­li­té de vie. Parce qu’elle est sou­vent sous-diag­nos­ti­quée, sous-esti­mée et sous-trai­tée, les patients et leurs proches peuvent ne pas être conscients de la pré­sence d’une dépres­sion. Les symp­tômes sont sou­vent regar­dés comme des stig­mates nor­maux de l’a­van­cée en âge et l’an­ti­ci­pa­tion au troi­sième et qua­trième âge s’o­riente encore trop sou­vent vers des actes déses­pé­rés, ce dont témoigne lar­ge­ment la trop grande fré­quence du sui­cide des hommes âgés.

RESUME

La pré­va­lence impor­tante de la dépres­sion, de 10 à 15 % et l’a­mé­lio­ra­tion des condi­tions d’in­for­ma­tion peuvent lais­ser espé­rer une moindre mécon­nais­sance de la dépres­sion de la per­sonne âgée. Les pra­ti­ciens géné­ra­listes et les per­son­nels s’oc­cu­pant de per­sonnes âgées sont très sou­vent confron­tées à des tableaux beau­coup plus aty­piques que chez les per­sonnes jeunes. Il y a lieu dans tous les cas où les moda­li­tés d’exis­tence de l’aî­né sont bru­ta­le­ment bou­le­ver­sées de sus­pec­ter et de trai­ter effi­ca­ce­ment et dura­ble­ment la dépression.

Mots clés :

Dépres­sion, per­sonnes âgées, épi­dé­mio­lo­gie, dépendance.

Sum­ma­ry :

The impor­tant pre­va­lence of depres­sion among­st old people, ran­ging from 10 to 15 % and the impro­ve­ment of the qua­li­ty of the infor­ma­tion let expect that a wea­ke­ning of the under­diag­no­sis. Medi­cal doc­tor and the care­gi­vers in charge of this patients are often concer­ned with more aty­pi­cal forms of the desease than in youn­ger people. In all case, when the way of life of olders are chan­ging too qui­ck­ly, it is neces­sa­ry to sus­pect the depres­sion and to treat it effi­cient­ly and for a suf­fi­cient duration.

Key Words :

Depres­sion, Ageing, epi­de­mio­lo­gy, dependence.

TABLEAU N°4 : FACTEURS PATHOGENES DE DEPRESSION

FACTEURS

BIOLOGIQUES

Dimi­nu­tion des neu­ro­trans­met­teurs au niveau du cerveau

Risques géné­tiques

Mala­dies somatiques

H . ALLAIN (3)

 

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES,BIOGRAPHIQUES

Poids des évé­ne­ments de vie

Manque de rela­tions privilégiées

Manque d’es­time de soi

Perte des pro­ches­Perte d’au­to­no­mie­Con­sé­quences de la retraite

Chan­ge­ment de domicile

Mala­dies somatiques

EVANS (11)

BRODATY (6)

FORSELL (14)

FERREY (13)

LEGER(26, 27)

FACTEURSPSYCHOSOCIAUX

Iso­le­ment social­Ré­duc­tion du réseau social

Soli­tu­de­Pau­vre­té

Pro­blèmes financiers

KURLOWICS(25)

WAXMAN (43)

TABLEAU N°5

FACTEURS DE RISQUE DE DEPRESSION

FACTEURS

Sexe fémi­nin ( chez les moins de 85 ans )

Anté­cé­dents d’his­toire psychiatrique

Sévé­ri­té des mala­dies somatiques

Dou­leur

Impor­tance fonc­tion­nelle du handicap

Veu­vage

Médi­ca­ments dépressogènes :

B‑bloquants, anti-hyper­ten­seurs cen­traux, cer­tains neuroleptiques…

DE RISQUE

TABLEAU 6 : MINI GDS

Poser les ques­tions au patient en lui pré­ci­sant que, pour répondre, il doit se resi­tuer dans le temps qui pré­cède, au mieux une semaine, et non pas dans la vie pas­sée ou dans l’ins­tant présent.

 

1. Vous sen­tez-vous sou­vent découragé(e) et triste ?

oui

non

 

2. Avez-vous le sen­ti­ment que votre vie est vide ?

oui

non

 

3. Etes-vous heureux(se) la plu­part du temps ?

oui

non

 

4. Avez-vous l’im­pres­sion que votre situa­tion est désespérée ?

oui

non

 

Cota­tion :

A la ques­tion 1 : oui = 1, non = 0

A la ques­tion 2 : oui = 1, non = 0

A la ques­tion 3 : oui =0, non = 1

A la ques­tion 4 : oui = 1, non = 0

Si score = 1 ou plus : très forte pro­ba­bi­li­té de dépression

Si score = 0 : très forte pro­ba­bi­li­té d’ab­sence de dépression

 

LISTE DES AUTEURS

  • ALEXOPOULOS GS., MEYERS BS, YOUNG RC, MATTIS S.,KAKUMAT. : The course of geria­tric depres­sion witn  » rever­sible demen­tia  » : a control­led study.Am J.Psychiatry, 1993, 150 : 1693–1699.
  • ALEXOPOULOS GS, Geria­tric Depres­sion Reaches Matu­ri­try, Int. J. Geria­tr psy­chia­tr., 1992, 7 : 305–306.
  • ALLAIN H – Apports bio­lo­giques et psy­cho­pa­tho­lo­giques in  » Les dépres­sions des sujets âgés « . PRID. Acanthe. Ed. MASSON 1996, Paris, p 71–93.
  • BLAZER D., WILLIAMS CD. : Epi­de­mio­lo­gy of dys­pho­ria and depres­sion in  » The elder­ly popu­la­tion « . Am.J.Psychiatry, 1980, 137 :439–444.
  • BLANCHARD M.R., WATERREUS A., MANN A.H. : The nature of depres­sion among older people in Inner Lon­don, and the contact with the pri­ma­ry care.1994, Br. J ;Psy­chia­try, 164 : 396–402.
  • BRODATY H., PETERS K., BOYCE P. et al : Age and depres­sion, J. Affect Disord 1991, 23 : 137–49.
  • CLEMENT J‑P, J.M. LEGER – Cli­nique et épi­dé­mio­lo­gie de la dépres­sion des sujets âgées, in  » Les dépres­sions des sujets âgés « . PRID. Acanthe. Ed. MASSON 1996, Paris : 19–30.
  • CLEMENT J.P., NASSIF R., LEGER J.M., MARCHAN F. :Mise au point et contri­bu­tion à la vali­da­tion d’une ver­sion fran­çaise brève de la Geria­tric depres­sion scale de Yesa­vage. L’En­cé­phale, 1997, XXIII : 91–99
  • COPELAND J.R.M., DEWEY M.E., WOOD N. et al : Range of men­tal ill­ness among the elder­ly in the com­mu­ni­ty : Pre­va­lence in Liver­pool usig the GMS-AGECAT package. Br. J.Psychiatr., 1987, 150 : 815–823,.
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  • WAXMAN H.M, CARNER E.A.,. BLUM A. : Depres­sive symp­toms and health ser­vice uti­li­za­tion among the com­mu­ni­ty elder­ly J. Am. Geria­tr. Soc, 1983, 31 : 417–420.

 

Une docu­men­ta­tion géné­rale est encore dis­po­nible dans les mono­gra­phies PRID, Acanthe, Mas­son Edi­teur, pla­cées sous la res­pon­sa­bi­li­té du Pr Thé­rèse Lem­pe­rière : Les dépres­sions du sujet âgé ; Aspects évo­lu­tifs de la dépression.

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TABLEAU 7
Echelle de Depres­sion Géria­trique de Yesavage
Forme abré­gée en 15 items.

NB NB NB : Cocher la répônse, le score est entre les crochets

 

[0]

 

[1]

Q 1 : Etes-vous dans l’en­semble satis­fait de votre vie ?

 

Oui [0]

 

Non [1]

Q 2 : Avez-vous renon­cé à nombre de vos acti­vi­tés et intérêts ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 3 : Avez-vous le sen­ti­ment que votre vie est vide ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 4 : Vous ennuyez-vous souvent ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 5 : Etes-vous de bonne humeur la plu­part du temps ?

 

Oui [0]

 

Non[1]

Q 6 : Avez-vous peur qu’il ne vous arrive quelque chose de mauvais ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 7 : Etes-vous heureux(se) la plu­part du temps ?

 

Oui [0]

 

Non [1]

Q 8 : Vous sen­tez-vous sou­vent faible et dépendant ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 9 : Pré­fé­rez-vous res­ter chez vous, plu­tôt que de sor­tir et faire quelque chose de nouveau ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 10 : Esti­mez-vous avoir plus de troubles de la mémoire que la plu­part des gens ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 11 : Vous dites vous qu’il est mer­veilleux d’être vivant en ce moment ?

 

Oui [0]

 

Non [1]

Q 12 : Vous sen­tez-vous inutile tel que vous êtes aujourd’hui ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 13 : Vous sen­tez-vous plein d’énergie ?

 

Oui [0]

 

Non [1]

Q 14 : Avez-vous l’im­pres­sion que votre situa­tion est désespérée ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

Q 15 : Croyez-vous que la plu­part des gens soient plus à l’aise que vous ?

 

Oui [1]

 

Non [0]

« Comp­ter 1 pour : Non » aux ques­tions 1, 5, 7, 11, 13 – « Oui » aux autres ques­tions Score

score/15
Nor­mal

Légè­re­ment dépressif…

Très dépres­sif……….

3 +/- 2

7 +/- 3

12 +/- 2

Echelle de Depres­sion Géria­trique de Yesa­vage * Forme abré­gée en 15 items.
D’a­près Sheikh JL, Yesa­vage JA :  » Geria­tric depres­sion scale (gds) : Recent evi­dence and deve­lop­ment of a shor­ter ver­sion », in Cli­ni­cal Geron­to­lo­gy : A Guide to Assess­ment and inter­ven­tion, édi­té par TL Brink. Bin­gham­ton, NY, Haworth Press, 1986, pp 165–173. ã Retra­duc­tion des auteurs.

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