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La vitamine D chez l’adulte Recommandations du GRIO

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2012


Le défi­cit en vita­mine D est extrê­ment fré­quent en par­ti­cu­lier après 65 ans.
Afin d’éviter une sous-esti­ma­tion du taux plas­ma­tique de vita­mine D, l’ordonnance doit bien pré­ci­ser que le dosage concerne à la fois les vita­mines D2 et D3 : on indi­que­ra « dosage de 25(OH) vita­mine D (D2 + D3) ».

Voir éga­le­ment : Sta­tut vita­mi­nique, rôle extra osseux et besoins quo­ti­diens en vita­mine D . Rap­port, conclu­sions et recom­man­da­tions de l” Aca­dé­mie de Méde­cine 2012 [Lire]

La vita­mine D peut être pres­crite seule ou en asso­cia­tion à du cal­cium, en doses quo­ti­diennes ou en doses espa­cées, l’espacement pou­vant être heb­do­ma­daire à tri­mes­triel.
La dose moyenne est de 800 à 1 200 UI/j cor­res­pon­dant à 5 600 à 7 000 UI par semaine pour les pres­crip­tions heb­do­ma­daires et à 100 000 UI (ampoule buvable) pour les pres­crip­tions trimestrielles.

En cas d’insuffisance ou de carence vita­mi­nique D, un trai­te­ment « d’attaque » per­met de rame­ner le taux de 25-(OH)-vitamine D au-des­sus de la valeur cible de 30 ng/ml. On peut ain­si pro­po­ser les sché­mas d’attaque sui­vants sui­vant le taux de 25-OH‑D :

  • < 10 ng/ml : 4 prises de 100 000 UI espa­cées de 15 jours ;
  • 10 à 20 ng/ml : 3 prises de 100 000 UI espa­cées de 15 jours ;
  • 20 à 30 ng/ml : 2 prises de 100 000 UI espa­cées de 15 jours.

Les poso­lo­gies fortes (500 000 ou 600 000 UI, 1 à 2 fois par an) ne sont pas recom­man­dées, un essai avec 500 000 UI ayant abou­ti para­doxa­le­ment à un sur­croît de chutes et de frac­tures dans le groupe trai­té par 500 000 UI une fois par an.

Tou­te­fois, une approche pré­ven­tive de sup­plé­men­ta­tion sys­té­ma­tique, sans dosage préa­lable, est légi­time chez tous les sujets de 65 ans et plus, dont la pro­ba­bi­li­té d’un défi­cit en vita­mine D est extrê­me­ment éle­vée, alors que le risque de sur­do­sage est qua­si nul.

Les situa­tions évo­ca­trices incluent l’exposition solaire nulle ou qua­si nul­leles chutes à répé­ti­tio­nune ostéo­po­rose avé­réeune mala­die favo­ri­sant l’ostéoporosedes médi­ca­ments induc­teurs d’ostéoporose (++ corticothérape)une patho­lo­gie chro­nique sévère favo­ri­sant l’insuffisance et la carence.

Dans la plu­part des cas, les sché­mas de sup­plé­men­ta­tion seront adap­tés en fonc­tion de la valeur sérique ini­tiale du taux de 25- (OH)-vitamine D, qui consti­tue un bon reflet de l’imprégnation en vita­mine D. En cas d’insuffisance ou de carence vita­mi­nique D, un trai­te­ment « d’attaque » per­met­tra de rame­ner le taux de 25-(OH)- vita­mine D au-des­sus d’une valeur cible recom­man­dée de 30 ng/ml. Le trai­te­ment d’entretien est consti­tué d’une dose moyenne de 800 à 1200 UI/j, en admi­nis­tra­tion quo­ti­dienne, heb­do­ma­daire ou trimestrielle.

Dans les cas où un défi­cit en vita­mine D peut être sus­pec­té, un dosage de 25-OH-vita­mine D doit être effec­tué avant la mise en oeuvre d’une sup­plé­men­ta­tion, afin d’en défi­nir le sché­ma posologique :

  • expo­si­tion solaire nulle ou qua­si nulle : sujets ne sor­tant pas, por­tant des vête­ments cou­vrants, et/ou ayant une contrein­di­ca­tion à l’exposition solaire (méla­nomes, lupus, etc.) ;
  • chutes à répé­ti­tion (sans expli­ca­tion claire par ailleurs) quel que soit l’âge ;
  • ostéo­po­rose avé­rée, chez l’homme comme chez la femme, pri­mi­tive ou secondaire ;
  • mala­die favo­ri­sant l’ostéoporose : poly­ar­thrite rhu­ma­toïde, mala­die de Crohn ou rec­to­co­lite hémor­ra­gique, hyper­thy­roï­die, hyper­pa­ra­thy­roï­die, mala­die de Cushing, malab­sorp­tions, méno­pauses pré­coces et/ou chi­rur­gi­cales, amé­nor­rhées pro­lon­gées (> 6 mois), conduites addic­tives (alcoo­lisme, taba­gisme et/ou toxicomanies) ;
  • médi­ca­ments induc­teurs d’ostéoporose : cor­ti­co­thé­ra­pie au long cours (> 3 mois), anti­con­vul­si­vants induc­teurs enzy­ma­tiques (bar­bi­tu­riques phé­nyl­hy­dan­toïnes), hépa­rines au long cours (> 3 mois) y com­pris HBPM, anti-aro­ma­tases uti­li­sés dans le trai­te­ment du can­cer du sein, ana­logues de la GnRH (gona­do­ré­line) uti­li­sés essen­tiel­le­ment dans le trai­te­ment du can­cer de la pros­tate, de l’endométriose ;
  • patho­lo­gie chro­nique sévère favo­ri­sant l’insuffisance et la carence : hépa­to­pa­thies, néphro­pa­thies, bron­cho­pneu­mo­pa­thies chro­niques obs­truc­tives, insuf­fi­sance car­diaque et/ou res­pi­ra­toire, can­cers, dia­bète, obé­si­té, mala­dies autoimmunes.
  • femmes enceintes devant accou­cher à l’hiver ou au printemps.

Il est recom­man­dé de répé­ter le dosage 3 mois envi­ron après la fin du trai­te­ment d’attaque et juste avant la prise sui­vante s’il s’agit de prises espacées.

Ce deuxième dosage per­met­tra de défi­nir la poso­lo­gie du trai­te­ment d’entretien qui fera suite au trai­te­ment d’attaque, avec si néces­saire un espa­ce­ment moindre des doses, une poso­lo­gie plus éle­vée, des moda­li­tés d’administration différentes.

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Le seuil, après cal­cul s” éta­blit à 43 nmol/L en hiver (17 ng/mL), 50 nmol/L (20 ng/mL) au prin­temps, 61 (24) en été et 55 (22) en automne pour un seuil moyen glo­bal de 52 nmol/L (21 ng/mL), tous par­ti­ci­pants et toutes sai­sons confon­dus. Une baisse du 25(OH)D de plus de 30 % de ce seuil ou de ‑0,42 du Z score était asso­ciée à une majo­ra­tion de 24 % du risque de sur­ve­nue d’é­vé­ne­ments com­po­sites. Com­pa­rée à la concen­tra­tion cri­tique habi­tuel­le­ment rete­nue de 50 nmol/L (20 ng/L) pour défi­nir les sujets à risque, la prise en compte du taux en fonc­tion de la sai­son a entraî­né une reclas­si­fi­ca­tion du risque chez 9 % des patients de la cohorte. Serum 25-Hydroxy­vi­ta­min D Concen­tra­tion and Risk for Major Cli­ni­cal Disease Events in a Com­mu­ni­ty-Based Popu­la­tion of Older Adults A Cohort Stu­dy Ian H. de Boer, MD, MS ; Gre­go­ry Levin, MS ; Cas­sianne Robin­son-Cohen, MS ; Mary L. Biggs, PhD ; Andy N. Hoof­nagle, MD, PhD ; David S. Sis­co­vick, MD, MPH ; and Bryan Kes­ten­baum, MD, MS http://www.annals.org/content/156/9/627.short Back­ground : Cir­cu­la­ting concen­tra­tions of 25-hydroxy­vi­ta­min D [25-(OH)D] are used to define vita­min D defi­cien­cy. Cur­rent cli­ni­cal 25-(OH)D tar­gets based on asso­cia­tions with inter­me­diate mar­kers of bone meta­bo­lism may not reflect opti­mal levels for other chro­nic diseases and do not account for known sea­so­nal varia­tion in 25-(OH)D concen­tra­tion. Objec­tive : To eva­luate the rela­tion­ship of 25-(OH)D concen­tra­tion with the inci­dence of major cli­ni­cal disease events that are patho­phy­sio­lo­gi­cal­ly rele­vant to vita­min D. Desi­gn : Cohort stu­dy. Set­ting : The Car­dio­vas­cu­lar Health Stu­dy conduc­ted in 4 U.S. com­mu­ni­ties. Data from 1992 to 2006 were inclu­ded in this ana­ly­sis. Par­ti­ci­pants : 1621 white older adults. Mea­su­re­ments : Serum 25-(OH)D concen­tra­tion (using a high-per­for­mance liquid chromatography–tandem mass spec­tro­me­try assay that conforms to Natio­nal Ins­ti­tute of Stan­dards and Tech­no­lo­gy refe­rence stan­dards) and asso­cia­tions with time to a com­po­site out­come of inci­dent hip frac­ture, myo­car­dial infarc­tion, can­cer, or death. Results : Over a median 11-year fol­low-up, the com­po­site out­come occur­red in 1018 par­ti­ci­pants (63%). Defi­ning events inclu­ded 137 hip frac­tures, 186 myo­car­dial infarc­tions, 335 inci­dences of can­cer, and 360 deaths. The asso­cia­tion of low 25-(OH)D concen­tra­tion with risk for the com­po­site out­come varied by sea­son (P = 0.057). A concen­tra­tion lower than a sea­son-spe­ci­fic Z score of ‑0.54 best dis­cri­mi­na­ted risk for the com­po­site out­come and was asso­cia­ted with a 24% higher risk in adjus­ted ana­lyses (95% CI, 9% to 42%). Cor­res­pon­ding sea­son-spe­ci­fic 25-(OH)D concen­tra­tions were 43, 50, 61, and 55 nmol/L (17, 20, 24, and 22 ng/mL) in win­ter, spring, sum­mer, and autumn, res­pec­ti­ve­ly. Limi­ta­tion : The obser­va­tio­nal stu­dy was res­tric­ted to white par­ti­ci­pants. Conclu­sion : Thre­shold concen­tra­tions of 25-(OH)D asso­cia­ted with increa­sed risk for rele­vant cli­ni­cal disease events cen­ter near 50 nmol/L (20 ng/mL). Sea­son-spe­ci­fic tar­gets for 25-(OH)D concen­tra­tion may be more appro­priate than sta­tic tar­gets when eva­lua­ting health risk. Pri­ma­ry Fun­ding Source : Natio­nal Ins­ti­tutes of Health.

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