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MYELOME MULTIPLE DES OS

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http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/myelome_multiple_des_os.htm

- le 27/12/08 : Diag­nos­tic du myé­lome mul­tiple ( MM ).
Il est main­te­nant pos­sible de doser dans le sérum les chaines libres d’im­mu­no­glo­bines légères, ce qui faci­lite le diag­nos­tic du MM et évite de recher­cher les pro­téines urinaires.
La com­bi­nai­son de l’élec­tro­pho­rèse sérique des pro­téines, de l’his­toire cli­nique, du titrage sélec­tif des chaines légères a per­mis de diag­nos­ti­quer 95% des cas de MM, de macro­glo­bu­li­né­mie de Wal­dens­trom et d’a­my­loi­dose pri­maire dans une série de plus de 300 malades
Tra­duit de l’an­glais par le Dr André Figue­re­do – Source : BMJ du 29/11/08
Lien : http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/nov25_3/a2668

Défi­ni­tion    Phy­sio­pa­tho­lo­gie    Cli­nique    Diag­nos­tic posi­tif    Pro­nos­tic    Evo­lu­tion de la mala­die    Trai­te­ment
  1. Définition
  • Lym­pho­pa­thie maligne de lignée B, se tra­dui­sant par la pro­li­fé­ra­tion de cel­lules plas­mo­cy­taires malignes, d’o­ri­gine clo­nale (c’est-à-dire déri­vant d’une seule cel­lule lymphoïde).
    · Sec­teur pro­li­fé­rant = plasmocytaire.
    · Evo­lu­tion : aug­men­ta­tion de fré­quence, mala­die mortelle.
    · Age, envi­ron 60 ans.
  1. Physiopathologie
  • Pro­li­fé­ra­tion plas­mo­cy­taire maligne dans la médul­laire des os (moelle osseuse).
    · Le plas­mo­cyte malin syn­thé­tise le plus sou­vent des Ig de type G, A.
    · Ces Ig sont monoclonales :

=> Ig com­plètes = 1 chaîne légère + 1 chaîne lourde et spé­ci­fi­ci­té Ac.
=> Ig incom­plètes = 1 chaîne légère seule.

  • Cette pro­li­fé­ra­tion médul­laire induit la syn­thèse de sub­stances ostéoclastiques.

=> Som­ma­tion de cyto­kines (OAF).
=> Images de des­truc­tion osseuse (lacunes, démi­né­ra­li­sa­tion diffuse).

  • Inhi­bi­tion des autres plas­mo­cytes nor­maux (rési­duels).

=> D’où affaiblissement.

  • Inhi­bi­tion des cel­lules myé­loïdes normales.

=> Ané­mie, leu­co­pé­nie, thrombopénie.

  1. Clinique
  2. A)  Syn­drome osseux(point d’ap­pel cli­nique, diag­nos­tic radiologique)

Dou­leur osseuse

  • Soit après un effort, soit spontanément.
    · Sur­tout axe rachi­dien +++ (cer­vi­cales, dor­sales, lombaires).
    · Per­sis­tante, d’al­lure néoplasique.

=> A recru­des­cence nocturne.
=> Peu sen­sible aux antal­giques de 1ère intention.

Radio­lo­gie évocatrice

  • Lacune

=> Perte de sub­stance à bords nets.
=> Ronde ou ovale.
=> Absence de conden­sa­tion péri­la­cu­naire , aspect dit à l’emporte-pièce.

Remarque : bien vu au niveau du crâne mais absence de douleur.

  • Démi­né­ra­li­sa­tion

=> Radio­trans­pa­rence accrue.
=> Peut entraî­ner des frac­tures (tas­se­ment cunéiforme).

Bio­lo­gie

  • Hyper­cal­cé­mie.

=> Troubles diges­tifs, rénaux, cardiaques.
=> Encéphalopathie.

IRM

Remarque : Pas de scin­ti­gra­phie osseuse = sans intérêt.

  1. B)  Syn­drome de com­pres­sion médullaire

Syn­dromes radiculaires

  • En cein­ture.
    · Scia­tique uni ou bilatérale.
    = Urgences chi­rur­gi­cale et médi­cale+++.
  1. C)  Syn­drome néphrologique

Insuf­fi­sance rénale

  • Aug­men­ta­tion de la Créa­ti­nine sérique.
    · Dimi­nu­tion de la Créa­ti­nine urinaire.
    = Evo­lu­tion d’une tubu­lo­pa­thie :

=> IR à diu­rèse conservée…
=> Diu­rèse effondrée…
=> Anu­rie (Sur­tout s’il a exis­té une déshy­dra­ta­tion, UIV).

  • UIV contre-indi­quée.
    · Diag­nos­tic : biop­sie rénale.
  1. D)  Signes géné­raux

Non spé­ci­fiques : Asthé­nie, amai­gris­se­ment, fébricule.

  1. E)  Asymp­to­ma­tique+++

Décou­verte for­tuite lors d’examens

  • Hémo­gramme

=> Les GR s’ag­glu­tinent (en rouleaux).

  • VS aug­men­tée (> 100)

=> Syn­drome sédi­men­taire (dys­pro­ti­dé­mie).
=> Dif­fé­rent d’un syn­drome inflam­ma­toire (fibrine, alphaglo­bu­lines normales).

  • Elec­tro­pho­rèse des protides
  1. Diag­nos­tic positif
  2. A)  Dys­pro­téi­né­mie et dysprotéinurie

# Sang

  • Pro­ti­dé­mie aug­men­tée(> 60 g/l)
    · Elec­tro­pho­rèse des protides

=> Pic mono­clo­nal à base étroite dans la région des g globulines.
=> Inhi­bi­tion des autres clones.
Remarque : Le carac­tère qua­li­ta­tif (mono­clo­nal) est plus impor­tant que le carac­tère quan­ti­ta­tif du pic.

  • Dosage pon­dé­ral des Ig

=> Taux des IgA, IgG, Ig E…(dosage quantitatif).

- Aug­men­ta­tion du pic monoclonal.
– Dimi­nu­tion du taux des gam­ma glo­bu­lines autres.

  • Immu­no-élec­tro­pho­rèse+++

=> Per­met de déter­mi­ner le type des chaînes légères et lourdes (exa­men qualitatif).

# Urine

  • Pro­téi­nu­rie des 24h augmentée

=> Seules les chaînes légères sont retrou­vées car les seules à passer.
=> Piège : Ban­de­lette uri­naire nor­male car ne déter­mine que l’al­bu­mine des glomérulopathies.

  • Immu­no-élec­tro­pho­rèse

=> Montre les pro­téines de Bence-Jones.

  1. B)  Myé­lo­gramme

Ponc­tion sternale

  • Plas­mo­cytes > 30% des élé­ments (nor­male = 5%).
    · Mor­pho­lo­gie plas­mo­cy­taire anor­male le plus souvent.

=> Un pour­cen­tage anor­mal de plas­mo­cytes évoque un pro­ces­sus malin.

  • Si doute : Biop­sie ostéomédullaire.

Biop­sie ostéomédullaire

  • Nid de plas­mo­cytes dans la moelle osseuse.

Variantes diag­nos­tiques

  • Myé­lomes sans pic à l’élec­tro­pho­rèse mais avec syn­thèse des seules chaînes légères.
    · Il existe des myé­lomes non excré­tants : les plas­mo­cytes ne libèrent pas de glo­bu­lines anormales.
    · Amy­lose  secon­daire, la sub­stance amy­loïde se dépo­sant dans les tis­sus (cœur, foie…) est un réar­ran­ge­ment de chaînes légères lambda.
    · Plas­mo­cy­tome osseux loca­li­sé : pro­li­fé­ra­tion plas­mo­cy­taire mono­clo­nale sécré­tant ou non des Ig, c’est un myé­lome unique, localisé.
    ·  Plas­mo­cy­tome extra-osseux (ORL, digestif…).
  1. Pronostic

Dépend de 4 facteurs :

=> Masse tumorale +++.
=> Insuf­fi­sance rénale +.
=> Ciné­tique de la tumeur.
=> Chimiosensibilité.

  1. A)  Masse tumo­rale
  • Plus la taille est impor­tante, plus le pro­nos­tic est mauvais.
    · Esti­ma­tion de la taille tumorale :

=> Taux de glo­bu­lines anor­males dans le sérum ou les urines.
=> Hypercalcémie.
=> Ané­mie, throm­bo­pé­nie, leucopénie.
=> Nombre de lacunes radiologiques.
Remarque : Taux de beta2µglobuline sérique = bon reflet.

  • Stades (clas­si­fi­ca­tion de Durie et Salmon) :

STADE
CRITERES
ESTIMATION
DU NOMBRE DE CELLULES
MYELOMATEUSES (x 1012/m2)
I
Tous les cri­tères sui­vants sont pré­sents :
Hémo­glo­bine > 10 g/dl.
Cal­cé­mie nor­male (< ou = 120 mg/l – 3mmol/l).
Os nor­mal ou plas­mo­cy­tome isolé.
Taux d’Ig mono­clo­nale faible :
· IgG < 50 g/l.
· IgA < 30 g/l.
· Ig mono­clo­nale uri­naire < 4 g/24h.
< 0,6
(faible)
II
Aucun des cri­tères du stade III.
Mais pas tous les cri­tères du stade I.
0,6–1,2
(inter­mé­diaire)
III
L’un au moins des cri­tères sui­vants :
Hémo­glo­bine < 8,5 g/dl.
Cal­cé­mie > 120 mg/l (3 mmol/l).
Mul­tiples lésions lytiques
(lésions des­truc­trices ou frac­tures pathologiques).
Taux éle­vé d’Ig monoclonale :
· IgG > 70 g/l.
· IgA > 50 g/l.
· Ig mono­clo­nale uri­naire > ou = 12 g/24h.
> 1,2
(éle­vée)

 
Sous-clas­si­fi­ca­tion :
A – Fonc­tion rénale nor­male (créa­ti­ni­né­mie < 20 mg/l).
B – Fonc­tion rénale anor­male (créa­ti­ni­né­mie > ou = 20 mg/l).

 
  1. B)  Insuf­fi­sance rénale
  • Dû au pas­sage de chaînes légèresà tra­vers le glo­mé­rule dans le tubule => pré­ci­pi­ta­tion.(PBR : aspect en bulbe
    · Hyper­cal­cé­mie => hyper­cal­ciu­rie => toxique pour le tubule rénal.
    · Amy­lose : dépôt de chaînes légères lamb­da réar­ran­gées dans le glomérule.
    · Infec­tion rénale due à la dimi­nu­tion des Ac.
  1. C)  Ciné­tique de la tumeur
  • Si la vitesse de divi­sion cel­lu­laire est faible => meilleur pro­nos­tic (vrai pour tous les cancers).
    · Mise en évi­dence par mesure de la CRP (aug­mente en dehors de tout syn­drome inflammatoire).
  1. D)  Chi­mio­sen­si­bi­li­té
  • Variable pour tout can­cer (notion géné­rale en cancérologie).

Remarque : Stra­ti­fi­ca­tion des myé­lomes en fonc­tion de la CRP et beta2µglobuline.

=> CRP et beta2 < 6 mg/l : 54 mois de survie.
=> CRP ou beta2 > 6 mg/l : 27 mois.
=> CRP et beta2 > 6 mg/l : 6 mois.

  1. Evo­lu­tion de la mala­die(3 phases)
  2. A)  Myé­lome asymp­to­ma­tique(stade I)
  • Dys­glo­bu­li­né­mie.
    · Pro­li­fé­ra­tion plas­mo­cy­taire dans la moelle osseuse modérée.
    · CRP et beta2 faibles.
  1. B)  Myé­lome évident(stade II ou III)
  • Dou­leur.
    · Insuf­fi­sance rénale.
    · CRP et beta2 augmentés.
  1. C)  Stade ter­mi­nal
  • Aggra­va­tion de l’in­suf­fi­sance rénale.
    · Chimiorésistance.
    · Insuf­fi­sance médullaire.
  1. Traitement
  2. A)  Stade I
  • Ne pas traiter.
    · Surveiller :

=> Cli­nique.
=> Bio­lo­gie (élec­tro­pho­rèse des pro­tides, hémo­gramme, CRP et beta2µglobuline).
=> Pas d’im­mu­no-élec­tro­pho­rèse pour la surveillance.

  1. B)  Stade II

Trai­te­ment de la douleur

  • Antal­gique (paracétamol,…dérivés opia­cés) pour per­mettre la mobilisation.
    · Diphos­pho­nate(Clas­to­ban®), s’op­pose à l’ac­tion ostéoclastique.

=> Dimi­nu­tion des fractures.
=> Dimi­nu­tion de l’hypercalcémie.

Trai­te­ment pré­ven­tif du rein

  • Boire beau­coup d’eau alca­line (Vichy) pour évi­ter la pré­ci­pi­ta­tion (en milieu acide) des chaînes légères.

Trai­te­ment anti-tumo­ral (trai­te­ment de référence)

  • Trai­te­ment de la pro­li­fé­ra­tion plasmocytaire

=> Alké­ran® + Cor­tan­cyl® : 4 jours/mois.
=> Se prend à domicile.
=> Effi­ca­ci­té = 40% jugée sur la dimi­nu­tion de la pro­téine mono­clo­nale sérique > ou = 50%.
=> Véri­fier tous les 2–3 mois : dosage des pro­tides (Sg + U), effi­cace si dimi­nu­tion des ¾ de l’anomalie.
=> Puis phase en pla­teau. Le pic dimi­nue, stable dans sa régression.
=> Il n’existe pas de rémis­sion complète.

  • Sub­stance inhi­bant la pro­li­fé­ra­tion plasmocytaire

=> VAD  IV(Vincris­tine/Adria­my­cine/Déxa­mé­tha­sone à fortes doses).
=> Rémis­sion dans 60% des cas.

  • Chi­mio­thé­ra­pie intensive

=> Alké­ran® IV, dose très aug­men­tée (Mel­pha­lan). +ou- Irra­dia­tion cor­po­relle totale.
=> Mais apla­sie (chute des pla­quettes, neutropénie).
=> Néces­si­té d’autogreffe.

  • Greffe allo­gé­nique

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