http://www.med.univ-rennes1.fr/etud/hemato-cancero/myelome_multiple_des_os.htm

1. Définition

• Lym­pho­pa­thie maligne de lignée B, se tra­dui­sant par la pro­li­fé­ra­tion de cel­lules plas­mo­cy­taires malignes, d’o­ri­gine clo­nale (c’est-à-dire déri­vant d’une seule cel­lule lymphoïde).
  · Sec­teur pro­li­fé­rant = plasmocytaire.
  · Evo­lu­tion : aug­men­ta­tion de fré­quence, mala­die mortelle.
  · Age, envi­ron 60 ans.

2. Physiopathologie

• Pro­li­fé­ra­tion plas­mo­cy­taire maligne dans la médul­laire des os (moelle osseuse).
  · Le plas­mo­cyte malin syn­thé­tise le plus sou­vent des Ig de type G, A.
  · Ces Ig sont monoclonales :

=> Ig com­plètes = 1 chaîne légère + 1 chaîne lourde et spé­ci­fi­ci­té Ac.
=> Ig incom­plètes = 1 chaîne légère seule.

• Cette pro­li­fé­ra­tion médul­laire induit la syn­thèse de sub­stances ostéoclastiques.

=> Som­ma­tion de cyto­kines (OAF).
=> Images de des­truc­tion osseuse (lacunes, démi­né­ra­li­sa­tion diffuse).

• Inhi­bi­tion des autres plas­mo­cytes nor­maux (rési­duels).

=> D’où affaiblissement.

• Inhi­bi­tion des cel­lules myé­loïdes normales.

=> Ané­mie, leu­co­pé­nie, thrombopénie.

3. Clinique
4. A)  Syn­drome osseux(point d’ap­pel cli­nique, diag­nos­tic radiologique)

# Dou­leur osseuse

• Soit après un effort, soit spontanément.
  · Sur­tout axe rachi­dien +++ (cer­vi­cales, dor­sales, lombaires).
  · Per­sis­tante, d’al­lure néoplasique.

=> A recru­des­cence nocturne.
=> Peu sen­sible aux antal­giques de 1ère intention.

# Radio­lo­gie évocatrice

• Lacune

=> Perte de sub­stance à bords nets.
=> Ronde ou ovale.
=> Absence de conden­sa­tion péri­la­cu­naire , aspect dit à l’emporte-pièce.

Remarque : bien vu au niveau du crâne mais absence de douleur.

• Démi­né­ra­li­sa­tion

=> Radio­trans­pa­rence accrue.
=> Peut entraî­ner des frac­tures (tas­se­ment cunéiforme).

# Bio­lo­gie

• Hyper­cal­cé­mie.

=> Troubles diges­tifs, rénaux, cardiaques.
=> Encéphalopathie.

# IRM

Remarque : Pas de scin­ti­gra­phie osseuse = sans intérêt.

1. B)  Syn­drome de com­pres­sion médullaire

# Syn­dromes radiculaires

• En cein­ture.
  · Scia­tique uni ou bilatérale.
  = Urgences chi­rur­gi­cale et médi­cale+++.

1. C)  Syn­drome néphrologique

# Insuf­fi­sance rénale

• Aug­men­ta­tion de la Créa­ti­nine sérique.
  · Dimi­nu­tion de la Créa­ti­nine urinaire.
  = Evo­lu­tion d’une tubu­lo­pa­thie :

=> IR à diu­rèse conservée…
=> Diu­rèse effondrée…
=> Anu­rie (Sur­tout s’il a exis­té une déshy­dra­ta­tion, UIV).

• UIV contre-indi­quée.
  · Diag­nos­tic : biop­sie rénale.

1. D)  Signes géné­raux

# Non spé­ci­fiques : Asthé­nie, amai­gris­se­ment, fébricule.

1. E)  Asymp­to­ma­tique+++

# Décou­verte for­tuite lors d’examens

• Hémo­gramme

=> Les GR s’ag­glu­tinent (en rouleaux).

• VS aug­men­tée (> 100)

=> Syn­drome sédi­men­taire (dys­pro­ti­dé­mie).
=> Dif­fé­rent d’un syn­drome inflam­ma­toire (fibrine, alpha₂ glo­bu­lines normales).

• Elec­tro­pho­rèse des protides

4. Diag­nos­tic positif
5. A)  Dys­pro­téi­né­mie et dysprotéinurie

# Sang

• Pro­ti­dé­mie aug­men­tée(> 60 g/l)
  · Elec­tro­pho­rèse des protides

=> Pic mono­clo­nal à base étroite dans la région des g globulines.
=> Inhi­bi­tion des autres clones.
Remarque : Le carac­tère qua­li­ta­tif (mono­clo­nal) est plus impor­tant que le carac­tère quan­ti­ta­tif du pic.

• Dosage pon­dé­ral des Ig

=> Taux des IgA, IgG, Ig E…(dosage quantitatif).

- Aug­men­ta­tion du pic monoclonal.
– Dimi­nu­tion du taux des gam­ma glo­bu­lines autres.

• Immu­no-élec­tro­pho­rèse+++

=> Per­met de déter­mi­ner le type des chaînes légères et lourdes (exa­men qualitatif).

# Urine

• Pro­téi­nu­rie des 24h augmentée

=> Seules les chaînes légères sont retrou­vées car les seules à passer.
=> Piège : Ban­de­lette uri­naire nor­male car ne déter­mine que l’al­bu­mine des glomérulopathies.

• Immu­no-élec­tro­pho­rèse

=> Montre les pro­téines de Bence-Jones.

1. B)  Myé­lo­gramme

# Ponc­tion sternale

• Plas­mo­cytes > 30% des élé­ments (nor­male = 5%).
  · Mor­pho­lo­gie plas­mo­cy­taire anor­male le plus souvent.

=> Un pour­cen­tage anor­mal de plas­mo­cytes évoque un pro­ces­sus malin.

• Si doute : Biop­sie ostéomédullaire.

# Biop­sie ostéomédullaire

• Nid de plas­mo­cytes dans la moelle osseuse.

# Variantes diag­nos­tiques

• Myé­lomes sans pic à l’élec­tro­pho­rèse mais avec syn­thèse des seules chaînes légères.
  · Il existe des myé­lomes non excré­tants : les plas­mo­cytes ne libèrent pas de glo­bu­lines anormales.
  · Amy­lose  secon­daire, la sub­stance amy­loïde se dépo­sant dans les tis­sus (cœur, foie…) est un réar­ran­ge­ment de chaînes légères lambda.
  · Plas­mo­cy­tome osseux loca­li­sé : pro­li­fé­ra­tion plas­mo­cy­taire mono­clo­nale sécré­tant ou non des Ig, c’est un myé­lome unique, localisé.
  ·  Plas­mo­cy­tome extra-osseux (ORL, digestif…).

5. Pronostic

Dépend de 4 facteurs :

=> Masse tumorale +++.
=> Insuf­fi­sance rénale +.
=> Ciné­tique de la tumeur.
=> Chimiosensibilité.

1. A)  Masse tumo­rale

• Plus la taille est impor­tante, plus le pro­nos­tic est mauvais.
  · Esti­ma­tion de la taille tumorale :

=> Taux de glo­bu­lines anor­males dans le sérum ou les urines.
=> Hypercalcémie.
=> Ané­mie, throm­bo­pé­nie, leucopénie.
=> Nombre de lacunes radiologiques.
Remarque : Taux de beta2µglobuline sérique = bon reflet.

• Stades (clas­si­fi­ca­tion de Durie et Salmon) :

1. B)  Insuf­fi­sance rénale

• Dû au pas­sage de chaînes légèresà tra­vers le glo­mé­rule dans le tubule => pré­ci­pi­ta­tion.(PBR : aspect en bulbe
  · Hyper­cal­cé­mie => hyper­cal­ciu­rie => toxique pour le tubule rénal.
  · Amy­lose : dépôt de chaînes légères lamb­da réar­ran­gées dans le glomérule.
  · Infec­tion rénale due à la dimi­nu­tion des Ac.

1. C)  Ciné­tique de la tumeur

• Si la vitesse de divi­sion cel­lu­laire est faible => meilleur pro­nos­tic (vrai pour tous les cancers).
  · Mise en évi­dence par mesure de la CRP (aug­mente en dehors de tout syn­drome inflammatoire).

1. D)  Chi­mio­sen­si­bi­li­té

• Variable pour tout can­cer (notion géné­rale en cancérologie).

Remarque : Stra­ti­fi­ca­tion des myé­lomes en fonc­tion de la CRP et beta2µglobuline.

=> CRP et beta2 < 6 mg/l : 54 mois de survie.
=> CRP ou beta2 > 6 mg/l : 27 mois.
=> CRP et beta2 > 6 mg/l : 6 mois.

6. Evo­lu­tion de la mala­die(3 phases)
7. A)  Myé­lome asymp­to­ma­tique(stade I)

• Dys­glo­bu­li­né­mie.
  · Pro­li­fé­ra­tion plas­mo­cy­taire dans la moelle osseuse modérée.
  · CRP et beta2 faibles.

1. B)  Myé­lome évident(stade II ou III)

• Dou­leur.
  · Insuf­fi­sance rénale.
  · CRP et beta2 augmentés.

1. C)  Stade ter­mi­nal

• Aggra­va­tion de l’in­suf­fi­sance rénale.
  · Chimiorésistance.
  · Insuf­fi­sance médullaire.

7. Traitement
8. A)  Stade I

• Ne pas traiter.
  · Surveiller :

=> Cli­nique.
=> Bio­lo­gie (élec­tro­pho­rèse des pro­tides, hémo­gramme, CRP et beta2µglobuline).
=> Pas d’im­mu­no-élec­tro­pho­rèse pour la surveillance.

1. B)  Stade II

# Trai­te­ment de la douleur

• Antal­gique (paracétamol,…dérivés opia­cés) pour per­mettre la mobilisation.
  · Diphos­pho­nate(Clas­to­ban®), s’op­pose à l’ac­tion ostéoclastique.

=> Dimi­nu­tion des fractures.
=> Dimi­nu­tion de l’hypercalcémie.

# Trai­te­ment pré­ven­tif du rein

• Boire beau­coup d’eau alca­line (Vichy) pour évi­ter la pré­ci­pi­ta­tion (en milieu acide) des chaînes légères.

# Trai­te­ment anti-tumo­ral (trai­te­ment de référence)

• Trai­te­ment de la pro­li­fé­ra­tion plasmocytaire

=> Alké­ran® + Cor­tan­cyl® : 4 jours/mois.
=> Se prend à domicile.
=> Effi­ca­ci­té = 40% jugée sur la dimi­nu­tion de la pro­téine mono­clo­nale sérique > ou = 50%.
=> Véri­fier tous les 2–3 mois : dosage des pro­tides (Sg + U), effi­cace si dimi­nu­tion des ¾ de l’anomalie.
=> Puis phase en pla­teau. Le pic dimi­nue, stable dans sa régression.
=> Il n’existe pas de rémis­sion complète.

• Sub­stance inhi­bant la pro­li­fé­ra­tion plasmocytaire

=> VAD  IV(Vincris­tine/Adria­my­cine/Déxa­mé­tha­sone à fortes doses).
=> Rémis­sion dans 60% des cas.

• Chi­mio­thé­ra­pie intensive

=> Alké­ran® IV, dose très aug­men­tée (Mel­pha­lan). +ou- Irra­dia­tion cor­po­relle totale.
=> Mais apla­sie (chute des pla­quettes, neutropénie).
=> Néces­si­té d’autogreffe.

• Greffe allo­gé­nique