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TOXICOMANIE EN PRATIQUE Substitution par le Subutex ®

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Source : Dis­cus­sion sur MGLIST

Pré­sen­ta­tion du cas

Jeune femme de 33 ans , ATCD de toxi­co­ma­nie tous azi­muths depuis xx années consulte en syn­drome de manque sévère

Elle est par­fai­te­ment consciente de son état d’au­tant plus qu’elle est HVC + et pour l’ins­tant HIV et HBS et a déjà essayé des ser­vices de cure sans résultats.

Dans ce cas pré­cis , on peut avoir 2 attitudes :

  • Refu­ser caté­go­ri­que­ment de pres­crire un sub­sti­tu­tif en lui disant que le syn­drome de manque n’est que pas­sa­ger et que ce n’est pas un ser­vice à lui rendre.
    C’é­tait mon atti­tude envers elle jus­quà la semaine der­nière (mais je ne l’a­vais jamais vue dans cet état).
  • Ou consi­dé­rer qu’il est pré­fé­rable de la rendre toxi­co avec des drogues légales afin d’é­vi­ter les com­por­te­ments déviants et les risques de sur­do­sage , conta­mi­na­tion etc.. C’est ce que j’ai ten­dance à pen­ser actuellement.

Du Tem­gé­sic est preécrit.
La 1° boite de Tem­gé­sic lui a duré 7 jours ( 20cp) ce qui ne témoigne appa­rem­ment pas d’une grosse consom­ma­tion. Elle a évo­qué avec moi le sou­hait d’une pres­crip­tion de Subutex.
Les dosages sont de 0,4–2‑8 mg alors que le Tem­gé­sic lui , est dosé à 0,2. et que sur le Vidal , il est pré­ci­sé que les condi­tions d’emploi et le dosage du Tem­gé­sic ne sont pas adap­tés au sevrage des toxicomanes.

Je pré­cise que c’est le 1° cas de toxi­co­ma­nie que j’ai à gérer depuis 12 ans n’ai donc aucune réfé­rence ou com­pé­tence en la matière.
Quelle atti­tude avez-vous devant ce genre de cas. Je répète qu’il n’y a ici aucune struc­ture adap­tée et aucun psy à moins de 25 km.
Mer­ci des conseils.
Dr D. C.

Réponse N° 1

Salut,

Pour faire court (mais à ta dis­po­si­tion pour faire plus long)

1/ le tem­ge­sic n’est pas adap­té et tu auras (ou le phar­ma­cien) des ennuis un jour ou l’autre.
2/ Les toxi­co dépen­dants ont des notions de doses très variables, dont le fait qu’elle tienne une semaine avec une boite ne veut pas dire grand chose.
3/ Mieux vaut être trai­té au SUBUTEX que dépen­dant à autre chose , c’est comme les autres patho­lo­gie, la mono thé­ra­pie est tou­jours préférable.
4/ Atten­tion aux co-consom­ma­tion, en par­ti­cu­lier l’al­cool et les ben­zo, beau­coup plus toxiques
4/ Ne pas hési­ter à la mettre sous anti dépres­seur type DEROXAT, parce que l’a­ban­don de la défonce, ça déprime

En conclu­sion très pro­vi­soire, tu lui pres­cris une dose minime de SUBUTEX (0.4 par exemple) et tu vois si elle est bien avec cela, et que les co-consom­ma­tions n’aug­mente pas.
Tu lui sers de cadre en pré­ci­sant bien qu’elle doit le suivre et en sachant qu’elle va ten­ter de le transgresser.
Tu lui pré­cises que la vie, c’est avec des hauts et des bas, et que tu seras là aus­si pour les bas.
Et tu t’ins­talles dans la durée.….
Dr P.C.

Réponse N°2

C’est vrai, sauf la poso de Subutex.

Il y a encore deux-trois ans, effec­ti­ve­ment, il était conseillé de com­men­cer bas et aug­men­ter pro­gres­si­ve­ment la posologie.
Actuel­le­ment, dans les centres spé­cia­li­sés, ils com­mencent direc­te­ment à 8 mg de Subu­tex par jour.
Puis ils équi­librent le trai­te­ment au coup par coup. Il faut recher­cher l’exis­tence de troubles du som­meil (demande spon­ta­née du patient en som­ni­fère etc…).

La meilleure solu­tion AMHA est d’é­ta­blir un contrat avec la patiente : consul­ta­tions régu­lières, choix du phar­ma­cien pro­po­sé et contact avec le phar­ma­cien si pos­sible devant la patiente.
Déli­vrance heb­do­ma­daire du Subu­tex. Pen­dant le pre­mier mois au mini­mum 1 consul­ta­tion par semaine.
Les thé­ra­peu­tiques sus­cep­tibles d’en­traî­ner une dépen­dance sur­tout les ben­zo sont bien sur à éviter.
La pres­crip­tion de Deroxat ou équi­valent est tout à fait adap­tée au tableau clinique.

Effec­ti­ve­ment, il faut s’ins­crire dans la durée.
Il y a actuel­le­ment deux écoles :

  • L’une dit : le trai­te­ment de dés­in­toxi­ca­tion doit avoir la même durée que la période d’addiction.
  • La seconde dit les lésions céré­brales sont défi­ni­tives, le trai­te­ment sub­sti­tu­tif doit être pres­crit à vie.

Dans la pra­tique, il est vrai que si l’in­toxi­ca­tion a été par­ti­cu­liè­re­ment longue, la poso du Subu­tex ne peut réduite qu’au bout d’une période par­fois très longue et l’ar­rêt total entraîne sou­vent une reprise de l’addiction.

Je me fais accom­pa­gné dans ce tra­vail par une consoeur psy­chiatre du centre de dés­in­toxi­ca­tion et pour la docu­men­ta­tion tech­nique, j’ai recours à une délé­guée de sche­ring Plough hau­te­ment spé­cia­li­sée dans ce domaine.
La docu­men­ta­tion qu’elle m” a appor­tée m’a beau­coup aidé à com­prendre cer­taines situations.
Mal­heu­reu­se­ment, le che­min est long et semé d’embûches.
Bon courage.
Dr J.L.

Réponse N°3

Sur la poso du SUBUTEX, assez d’ac­cord avec des doses éle­vées, mais plus dif­fi­cile à manier.
Ne pas se conten­ter de l’im­pres­sion du patient, aller cher­cher les signes d’inconfort.
Sur le tra­fic, cela existe, mais dans les centres urbains, essentiellement.

Sur la durée du trai­te­ment, on peut rai­son­na­ble­ment envi­sa­ger d’ar­ré­ter quand il se passe quelque chose d’u­tile et char­gé de sens dans la vie du patient.
Et on n’est pas à l’a­bri d’une rechute, même pro­vi­soire (comme chez les fumeurs), quand l’ha­bi­tude de régler ses affects par un pro­duit n’est pas encore rem­pla­cé par une manière autre de les régler : amour, pein­ture, tra­vail, etc… tout ce qui « vaut » un inves­tis­se­ment libidinal.
Dr P.C.

Réponse N°4

Etant don­né la des­crip­tion cli­nique, le Subu­tex 8 mg semble s’imposé.
Il y a quelques années, effec­ti­ve­ment, je com­men­çais aus­si par le 2 mg.
Dans ce cas la demande en ben­zo est énorme et le temps de mon­ter les doses, ils ont ten­dance à replonger.

Pas simple, c’est sur,

Dr J.F. L.

Réponse N° 5

On uti­lise peu le Subu­tex 0,4 mg, seule­ment en sevrage.
Je viens de revoir un ancien toxi­co­mane ce matin, pas vu depuis 1 an.
Il a pris du Subu­tex 8 mg pen­dant 6 mois.
Du jour au len­de­main, il a déci­dé d’ar­rê­ter cette thérapeutique.
Durée d’in­toxi­ca­tion à l’hé­roïne : 7 mois.
Excellent contexte fami­lial a retrou­vé un tra­vail dans sa spécialité
Pour­vu que cela dure !

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