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Prévention de la maladie Thrombo-embolique

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Dr H. Ray­baud – MAJ 2005 – 2006

La mala­die throm­bo-embo­lique est au 3ème rang des mala­dies car­dio­vas­cu­laires (160/100 000 habitants).
La mor­bi­di­té est liée à l’ap­pa­ri­tion d’une embo­lie pul­mo­naire dont le diag­nos­tic reste difficile.en dehors d’un contexte évoquateur.

Mise au point 2016
Mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse (METV)
Quelle pré­ven­tion en médecine ?

Dr Sophie Parien­té – 28.11.2016
D’a­près un entre­tien avec le Pr Marc Sama­ma, anes­thé­siste réani­ma­teur, Hôpi­tal Cochin, Paris
[Lire]

 

Fon­da­pa­ri­nux – Arixtra
La non-infé­rio­ri­té du : 1 injec­tion SC par jour) a été éta­blie en termes d’in­ci­dence des réci­dives des évé­ne­ments throm­boem­bo­liques vei­neux symp­to­ma­tiques, d’une part dans le trai­te­ment des throm­boses vei­neuses pro­fondes aiguës durant trois mois en com­pa­rai­son à l’é­noxa­pa­rine (2 injec­tions SC par jour) et d’autre part dans le trai­te­ment d’une embo­lie pul­mo­naire aiguë durant trois mois et par rap­port à une HNF.
La tolé­rance (notam­ment la sur­ve­nue des hémor­ra­gies majeures n’a pas dif­fé­ré entre les traitements.par HBMP

Aucune throm­bo­pé­nie d’o­ri­gine immu­no-aller­gique n’a été obser­vée dans les études cli­niques ayant éva­lué le fon­da­pa­ri­nux (12 000 patients) et depuis sa com­mer­cia­li­sa­tion (don­nées de phar­ma­co­gi­vi­lance dis­po­nibles pour près de 350 000 patients).
[Arix­tra]


LES FACTEURS DE RISQUE
FACTEURS DE RISQUE DE THROMBOSE VEINEUSE
J.N Fies­sin­ger La Revue du Pra­ti­cien 1997,11 ‚371:29–40 & J Emme­rich. Méca­nismes et fac­teurs de risque de la mala­die vei­neuse throm­bo-embo­lique. La Revue du Pra­ti­cien 1996, 16 : 1203–1210
Risque inhé­rent au patient
  • Age > 40 ans
  • Obé­si­té
  • Mala­die veineuse
  • Immo­bi­li­sa­tion (ali­te­ment > 4 jours)
  • Gros­sesse
  • Post-par­tum
  • Oes­tro­gènes
  • ATCD de throm­bose veineuse
  • Throm­bo­pa­thies
    —- Défi­cit en pro­téine C, S, anti­throm­bine III
    —- Résis­tance à la pro­téine C
    —- Anti­corps anticardiolipine
  • Homo­cys­téi­né­mie
  • Voir mise à jour des fac­teurs de risque ICI
     (Muta­tions, fac­teur VIII, IX, XI, etc…)
Situa­tion aiguë
  • Trau­ma­tisme – Chi­rur­gie orthopédique
  • Chi­rur­gie du pel­vis (uro­lo­gique, gynécologique)
  • Neu­ro­chi­rur­gie
  • Can­cer sur­tout pel­vien, abdo­mi­nal métastatique
  • Défaillance car­diaque
  • IDM récent
  • AVC - Para­ly­sie des MIF
  • Infec­tion
  • Voyage pro­lon­gé en avion
  • Mala­die inflam­ma­toire de l’intestin
  • Syn­drome néphrotique
  • Poly­glo­bu­lie
  • Hémo­pa­thies
  • Dys­pro­téi­né­mie
  • Chi­mio­thé­ra­pie anticancéreuse
  • Mala­die de Behcet
  • Hémo­glo­bi­nu­rie paroxys­tique nocturne
  • Homo­cys­téi­né­mie

EVALUATION DU RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
Elle est faite en pre­nant en compte le risque lié au type de situa­tion et les fac­teurs de ter­rain. On défi­nit ain­si 3 niveaux de risque : faible, modé­ré et élevé.
Les patients opé­rés doivent être mobi­li­sés aus­si pré­co­ce­ment que pos­sible et la conten­tion vei­neuse élas­tique doit être mise en plac e en période pré­opé­ra­toire et main­te­nue en périodes per et post-opé­ra­toires jus­qu’à la déambulation.


TRAITEMENT PREVENTIF
  • RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE FAIBLE
    —- Mobi­li­sa­tion aus­si pré­coce que possible
    —- Pas de trai­te­ment médicamenteux
    —- +/- Bas anti-thrombose
  • RISQUE EMBOLIQUE MODERE
    —- Mobi­li­sa­tion aus­si pré­coce que possible
    —- HBPM ou hépa­rine non fractionnée
    —- +/- Bas anti-throm­bose. En cas de CI aux hépa­rine ou lorsque le seul fac­teur de risque est l’âge, les bas peuvent être uti­li­sés seuls
  • RISQUE EMBOLIQUE ELEVE
    —- Mobi­li­sa­tion aus­si pré­coce que possible
    —- HBPM ou hépa­rine non frac­tion­née. Les doses sont géné­ra­le­ment plus impor­tantes et les pro­to­coles différents
    —- +/- Bas anti-thrombose

LA PREVENTION PAR HBPM
La durée du trai­te­ment doit être celle du risque de throm­bose et doit être accom­pa­gnée de conten­tion élas­tique des MIF jus­qu’à déam­bu­la­tion active et com­plète du patient
Sa sur­veillance néces­site une numé­ra­tion pla­quet­taire avant le trai­te­ment puis 2 fois par semaine.

  • EN CHIRURGIE GENERALE, l’hé­pa­ri­no­thé­ra­pie est géné­ra­le­ment infé­rieure à 10 jours
  • EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE, le trai­te­ment est plus long et peut être relayé par les AVK. L’ar­rêt de l’HBPM ne sera faite qu’a­près obten­tion d’une anti­coa­gu­la­tion satis­fai­sante (INR entre 2 et 3)

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QUEL TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)
  • Pen­dant la grossesse
    – Pre­mier tri­mestre : calciparine
    – Second et troi­sième tri­mestre : exoxa­pa­rine et daltéparine
  • En chi­rur­gie gyné­co­lo­gique – En d’al­lai­te­ment : HBPM ou cou­ma­dine. – Toutes les HBPM peuvent être utilisées
  • En cirur­gie orthopédique
    Les HBPM sont le trai­te­ment de réfé­rence. La poso­lo­gie doit être adap­tée au risque éva­lué préalablement.

QUAND METTRE EN PLACE LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)

- Pen­dant la gros­sesse : la date de début du trai­te­ment est fonc­tion du risque
– En chi­ru­gie gyné­co­lo­gique : 2 à 12 heures avant la chirurgie.

QUELLE DUREE POUR LE PROPHYLAXIE ? (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)

  • Obs­té­trique : 6 à 8 semaines
  • Chi­rur­gie gyné­co­lo­gique : 7 à 14 jours en cas de chi­rur­gie à risque modé­ré, 4 semaines en cas de risque élevé
  • Pro­thèse de hanche : jus­qu’au 42 ème jour post-opératoire
  • Pro­thèse de genou : Jus­qu’au 14 ème jour post-opértoire

Aver­tis­se­ment : Les recom­man­da­tions du pré­sent docu­ment de prin­cipes ne consti­tuent pas une démarche ou un mode de trai­te­ment exclu­sif. Des varia­tions tenant compte de la situa­tion du patient peuvent se révé­ler pertinentes.

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