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Prévention de la maladie Thrombo-embolique

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Dr H. Raybaud – MAJ 2005 – 2006

La maladie thrombo-embolique est au 3ème rang des maladies cardiovasculaires (160/100 000 habitants).
La morbidité est liée à l’apparition d’une embolie pulmonaire dont le diagnostic reste difficile.en dehors d’un contexte évoquateur.

Mise au point 2016
Maladie thromboembolique veineuse (METV)
Quelle prévention en médecine ?

Dr Sophie Parienté – 28.11.2016
D’après un entretien avec le Pr Marc Samama, anesthésiste réanimateur, Hôpital Cochin, Paris
[Lire]

 

Fondaparinux – Arixtra
La non-infériorité du : 1 injection SC par jour) a été établie en termes d’incidence des récidives des événements thromboemboliques veineux symptomatiques, d’une part dans le traitement des thromboses veineuses profondes aiguës durant trois mois en comparaison à l’énoxaparine (2 injections SC par jour) et d’autre part dans le traitement d’une embolie pulmonaire aiguë durant trois mois et par rapport à une HNF.
La tolérance (notamment la survenue des hémorragies majeures n’a pas différé entre les traitements.par HBMP

Aucune thrombopénie d’origine immuno-allergique n’a été observée dans les études cliniques ayant évalué le fondaparinux (12 000 patients) et depuis sa commercialisation (données de pharmacogivilance disponibles pour près de 350 000 patients).
[Arixtra]


LES FACTEURS DE RISQUE

FACTEURS DE RISQUE DE THROMBOSE VEINEUSE
J.N Fiessinger La Revue du Praticien 1997,11 ,371:29-40 & J Emmerich. Mécanismes et facteurs de risque de la maladie veineuse thrombo-embolique. La Revue du Praticien 1996, 16 : 1203-1210
Risque inhérent au patient

  • Age > 40 ans
  • Obésité
  • Maladie veineuse
  • Immobilisation (alitement > 4 jours)
  • Grossesse
  • Post-partum
  • Oestrogènes
  • ATCD de thrombose veineuse
  • Thrombopathies
    —- Déficit en protéine C, S, antithrombine III
    —- Résistance à la protéine C
    —- Anticorps anticardiolipine
  • Homocystéinémie
  • Voir mise à jour des facteurs de risque ICI
     (Mutations, facteur VIII, IX, XI, etc…)
Situation aiguë

  • Traumatisme – Chirurgie orthopédique
  • Chirurgie du pelvis (urologique, gynécologique)
  • Neurochirurgie
  • Cancer surtout pelvien, abdominal métastatique
  • Défaillance cardiaque
  • IDM récent
  • AVC – Paralysie des MIF
  • Infection
  • Voyage prolongé en avion
  • Maladie inflammatoire de l’intestin
  • Syndrome néphrotique
  • Polyglobulie
  • Hémopathies
  • Dysprotéinémie
  • Chimiothérapie anticancéreuse
  • Maladie de Behcet
  • Hémoglobinurie paroxystique nocturne
  • Homocystéinémie

EVALUATION DU RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE
Elle est faite en prenant en compte le risque lié au type de situation et les facteurs de terrain. On définit ainsi 3 niveaux de risque : faible, modéré et élevé.
Les patients opérés doivent être mobilisés aussi précocement que possible et la contention veineuse élastique doit être mise en plac e en période préopératoire et maintenue en périodes per et post-opératoires jusqu’à la déambulation.


TRAITEMENT PREVENTIF

  • RISQUE THROMBO-EMBOLIQUE FAIBLE
    —- Mobilisation aussi précoce que possible
    —- Pas de traitement médicamenteux
    —- +/- Bas anti-thrombose
  • RISQUE EMBOLIQUE MODERE
    —- Mobilisation aussi précoce que possible
    —- HBPM ou héparine non fractionnée
    —- +/- Bas anti-thrombose. En cas de CI aux héparine ou lorsque le seul facteur de risque est l’âge, les bas peuvent être utilisés seuls
  • RISQUE EMBOLIQUE ELEVE
    —- Mobilisation aussi précoce que possible
    —- HBPM ou héparine non fractionnée. Les doses sont généralement plus importantes et les protocoles différents
    —- +/- Bas anti-thrombose

LA PREVENTION PAR HBPM
La durée du traitement doit être celle du risque de thrombose et doit être accompagnée de contention élastique des MIF jusqu’à déambulation active et complète du patient
Sa surveillance nécessite une numération plaquettaire avant le traitement puis 2 fois par semaine.

  • EN CHIRURGIE GENERALE, l’héparinothérapie est généralement inférieure à 10 jours
  • EN CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE, le traitement est plus long et peut être relayé par les AVK. L’arrêt de l’HBPM ne sera faite qu’après obtention d’une anticoagulation satisfaisante (INR entre 2 et 3)

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QUEL TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)

  • Pendant la grossesse
    – Premier trimestre : calciparine
    – Second et troisième trimestre : exoxaparine et daltéparine
  • En chirurgie gynécologique – En d’allaitement : HBPM ou coumadine. – Toutes les HBPM peuvent être utilisées
  • En cirurgie orthopédique
    Les HBPM sont le traitement de référence. La posologie doit être adaptée au risque évalué préalablement.

QUAND METTRE EN PLACE LE TRAITEMENT ANTITHROMBOTIQUE (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)

– Pendant la grossesse : la date de début du traitement est fonction du risque
– En chirugie gynécologique : 2 à 12 heures avant la chirurgie.

QUELLE DUREE POUR LE PROPHYLAXIE ? (Source ANAES, mars 2003 / RCP , SFAR 2005)

  • Obstétrique : 6 à 8 semaines
  • Chirurgie gynécologique : 7 à 14 jours en cas de chirurgie à risque modéré, 4 semaines en cas de risque élevé
  • Prothèse de hanche : jusqu’au 42 ème jour post-opératoire
  • Prothèse de genou : Jusqu’au 14 ème jour post-opértoire

Avertissement: Les recommandations du présent document de principes ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.

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