HomeNon classéThrombose veineuse profonde (TVP) Mobiliser ou immobiliser ?

Thrombose veineuse profonde (TVP) Mobiliser ou immobiliser ?

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Auteur : Dr Isa­belle Cata­la – 16 juillet 2012
http://www.medscape.fr/cardiopathies/articles/1426691/

« En méde­cine géné­rale, les phlé­bites doivent être trai­tées comme en hos­pi­ta­lier et, si le trai­te­ment médi­cal (HBPM puis AVK) est bien conduit et la conten­tion méca­nique pres­crite de façon adap­tée, les patients doivent mar­cher dès les pre­miers jours,», explique le Dr Jean-Pierre Laroche, méde­cin vas­cu­laire (CHU Mont­pel­lier et Avi­gnon) à l’oc­ca­sion du 6e congrès de la méde­cine générale.

« Le méde­cin géné­ra­liste doit savoir lut­ter avec éner­gie contre la conspi­ra­tion de l’im­mo­bi­li­sa­tion des TVP à laquelle par­ti­cipent le patient bien sûr, son entou­rage et même cer­tains pro­fes­sion­nels de san­té tels que le phar­ma­cien, l’in­fir­mier, le kiné­si­thé­ra­peute et par­fois cer­tains confrères méde­cins toutes spé­cia­li­tés confondues ».

La place fon­da­men­tale de la contention

En 2009, l’Af­ssaps a sta­tué sur cette ques­tion en recom­man­dant une « marche et un lever pré­coce asso­cié à une com­pres­sion de classe 3 (recom­man­da­tion Grade B) ». Les recom­man­da­tions de l’A­me­ri­can Col­lege of Chest Phy­si­cians (ACCP) qui ont été publiées en 2012 vont dans le même sens.

Ces textes insistent sur la néces­si­té de pres­crip­tion d’une com­pres­sion élas­tique de classe 3.

« En cas de pro­ces­sus throm­bo­tique prou­vé, les conten­tions remon­tant jus­qu’à la cuisse (bas et chaus­settes) avec extré­mi­té de pied ouvertes sont essen­tielles. Si les bas de classe 3 sont mal tolé­rés, il est pos­sible de pres­crire l’as­so­cia­tion de bas de classe 2 et de classe 1 ou de pro­po­ser des bandes de conten­tion qui doivent être mise en place en posi­tion allon­gée avant tout lever »,

Com­battre la peur de l’embolie pulmonaire

La peur de migra­tion du throm­bus entrai­nant une embo­lie pul­mo­naire reste très ancrée dans la popu­la­tion, y com­pris la popu­la­tion médicale.
« Pour­tant des études ran­do­mi­sées datant du tout début des années 2000 ont bien prou­vé qu’il n’existe pas de dif­fé­rence sta­tis­ti­que­ment signi­fi­ca­tive de risque d’embolie pul­mo­naire entre les TVP proxi­males cor­rec­te­ment anti-coa­gu­lées qui marchent avec une conten­tion élas­tique et celles qui res­tent ali­tées. Plus encore, la mobi­li­sa­tion immé­diate des TVP favo­rise la réduc­tion du throm­bus, de l’œ­dème et de la dou­leur. Elle per­met même de réduire l’in­ci­dence de la mala­die vei­neuse post-throm­bo­tique », ana­lyse le Dr Laroche.

« Le deve­nir en termes d’ef­fets indé­si­rables majeurs et mineurs est stric­te­ment iden­tique chez les patients qui souffrent de TVP qu’ils soient trai­tés en ambu­la­toire avec lever et marche pré­coce que s’ils sont lais­sés au repos strict, y com­pris chez les patients qui souffrent de patho­lo­gies graves tels que des can­cers évolués ».

Dans la forme cli­nique du throm­bus mobile qui peut sem­bler à pre­mière vue majo­rer le risque d’embolie pul­mo­naire par migra­tion, elle n’ex­pose pas, pour autant, à un risque plus éle­vé que les throm­bus fixe, à par­tir du moment où l’an­ti­coa­gu­la­tion est asso­ciée à la contention.

Reste que 4 formes cli­niques de TVP ne doivent pas être mobi­li­sées avant 48 h de trai­te­ment bien conduit :

  • les phlé­bites bleues (throm­bose vei­neuse majeure) ;
  • les TVP hyper­al­giques proximales ;
  • les loca­li­sa­tions à la veine cave inférieure ;
  • les formes qui sur­viennent dans un contexte de comor­bi­di­tés importantes.

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