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Maladie thromboembolique veineuse (MTEV) : quelle prévention en médecine ?

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La mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse est un pro­blème de san­té majeur. Consti­tuée de la throm­bose vei­neuse pro­fonde (TVP) et de l’embolie pul­mo­naire (EP), cette patho­lo­gie ini­tia­le­ment vei­neuse pré­sente un taux de mor­ta­li­té non négligeable. 

Même si la prise en charge médi­cale de la MTEV a connu des pro­grès signi­fi­ca­tifs, les com­pli­ca­tions qui en résultent peuvent enga­ger le pro­nos­tic vital du sujet atteint. La pré­ven­tion reste la meilleure solu­tion contre cette maladie.

Décou­vrez à cet effet plus de détails sur la pré­ven­tion de la mala­die throm­boem­bo­lique en médecine.

Causes de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ?

La mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse ou throm­bose vei­neuse est aus­si appe­lée phlé­bite. Elle est une obs­truc­tion d’une veine ou d’une artère par un caillot de sang (throm­bus). La MTEV est mul­ti­fac­to­rielle. Ses fac­teurs de risque sont clas­sés selon leur nature. Ain­si, on dis­tingue les fac­teurs déclen­chants tran­si­toires et les fac­teurs de risque per­sis­tants.

Facteurs déclenchants transitoires

Les fac­teurs de risques tran­si­toires de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse peuvent être majeurs ou mineurs. La pre­mière caté­go­rie de risques tran­si­toires comprend :

  • La chi­rur­gie lourde : il s’agit d’une opé­ra­tion chi­rur­gi­cale récente ayant néces­si­té une hos­pi­ta­li­sa­tion, donc une immo­bi­li­sa­tion. Le risque de faire une throm­bose vei­neuse pro­fonde ou une embo­lie pul­mo­naire (mor­telle) est plus accru en neu­ro­chi­rur­gie et en chi­rur­gie ortho­pé­dique ;
  • La trau­ma­to­lo­gie : elle concerne géné­ra­le­ment les membres infé­rieurs. La durée du trau­ma­tise (sérieux) peut être infé­rieure à trois mois avec une immo­bi­li­sa­tion pro­lon­gée des membres infé­rieurs dans un plâtre ou une attelle.

Quant aux fac­teurs déclen­chants tran­si­toires mineurs, ils regroupent :

  • La contra­cep­tion orale par pilule œstro­pro­ges­ta­tive : l’utilisation de contra­cep­tion œstro­pro­ges­ta­tive, en l’occurrence de 3e et 4e géné­ra­tion, peut entraî­ner un risque d’accident throm­boem­bo­lique veineux ;
  • La gros­sesse : on note un risque rela­tif de MTEV plus éle­vé après la déli­vrance (période post-par­tum) que pen­dant la gros­sesse. Les anté­cé­dents per­son­nels de MTEV ou une césa­rienne sont éga­le­ment un fac­teur déclen­chant de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse chez la femme ;
  • Le trai­te­ment hor­mo­nal(de la méno­pause) : la pres­crip­tion d’un trai­te­ment hor­mo­nal sub­sti­tu­tif est sus­cep­tible de consti­tuer un fac­teur de risque modé­ré tran­si­toire de mala­die throm­boem­bo­lique veineuse ;
  • Les voyages de longue durée : un voyage de plus de 5 heures sans bou­ger (immo­bi­li­sa­tion pro­lon­gée) en avion par exemple, limite le retour vei­neux. La consé­quence est le déclen­che­ment d’une MTEV (de façon faible).

Facteurs de risques permanents

Les fac­teurs de risques per­ma­nents de la mala­die throm­boem­bo­lique s’observent par­ti­cu­liè­re­ment chez les per­sonnes atteintes de cer­taines affec­tions telles que :

  • Le can­cer actif ou trai­té : la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse est l’une des causes cou­rantes de mor­ta­li­té chez les per­sonnes atteintes de can­cer. La chi­mio­thé­ra­pie, l’alitement du patient can­cé­reux, le syn­drome myé­lo­pro­li­fé­ra­tif et l’anémie peuvent aus­si repré­sen­ter des fac­teurs de risques per­ma­nents majeurs de la MTEV ;
  • Le défi­cit en anti­throm­bine : le défi­cit consti­tu­tion­nel en anti­throm­bine est rare (envi­ron 1 % de patients ayant été vic­times d’un acci­dent throm­boem­bo­lique vei­neuse). Tou­te­fois, il demeure un fac­teur de risque majeur permanent ;
  • Le défi­cit en pro­téine C ou S : l’insuffisance de pro­téine C ou S dans l’organisme peut être à la base de troubles de coa­gu­la­tion géné­rant la throm­bose. Cela repré­sente un fac­teur de risque per­ma­nent majeur de la mala­die throm­boem­bo­lique veineuse ;
  • Les anté­cé­dents de MTEV : qu’il s’agisse d’une throm­bose vei­neuse pro­fonde ou d’une embo­lie pul­mo­naire, toute per­sonne ayant déjà souf­fert de l’un de ces maux est à risque de récidive.
  • L’insuffisance car­diaque : lorsque le cœur ne peut main­te­nir un débit car­diaque idéal pour assu­rer les besoins méta­bo­liques, le risque de MTEV aug­mente de façon per­ma­nente même s’il est modéré ;
  • L’obésité : les per­sonnes confron­tées au sur­poids courent plus le risque de souf­frir de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse même s’il est ques­tion d’un risque per­ma­nent faible.

À ces fac­teurs de risques per­ma­nents s’ajoutent les varices, les mala­dies inflam­ma­toires diges­tives, le syn­drome des anti­phos­pho­li­pides, l’uti­li­sa­tion d’antipsychotiques, la throm­bo­phi­lie par muta­tion du fac­teur V, la muta­tion du gène de la pro­throm­bine, etc.

La COVID 19 consti­tue éga­le­ment un fac­teur de risque de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse. En effet, après l’injection du vac­cin anti-covid 19, en l’occurrence le vac­cin Astra­Ze­ne­ca, cer­taines per­sonnes ont déve­lop­pé une « throm­bose vaccinale ».

Symptômes de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ?

Les signes évo­ca­teurs d’une MTEV sont variés. Il faut savoir qu’une throm­bose vei­neuse ou phlé­bite peut être super­fi­cielle ou pro­fonde. Dans le pre­mier cas, elle affecte une veine de sur­face et dans le second, elle se situe au niveau de la cuisse.

La throm­bose vei­neuse évo­lue vers une embo­lie pul­mo­naire ou throm­bose pul­mo­naire lorsque le caillot se détache du lieu où il s’est consti­tué et migre au niveau de l’artère pul­mo­naire. Un risque de mort subite très éle­vé est encouru.

La throm­bose est arté­rielle lorsque le throm­bus obs­true une artère. Elle peut être très dan­ge­reuse si l’artère blo­quée est la seule à irri­guer une par­tie don­née du corps. La throm­bose arté­rielle peut débou­cher sur plu­sieurs com­pli­ca­tions comme :

  • La crise car­diaque ou l’infarctus du myocarde ; 
  • L’accident vas­cu­laire cérébral ; 
  • Des acci­dents vas­cu­laires au niveau des membres infé­rieurs ou de l’intestin.

Symptômes de la thrombose veineuse profonde (TVP)

Il existe deux types de throm­bose vei­neuse pro­fonde (TVP) : la throm­bose vei­neuse pro­fonde proxi­male et la throm­bose vei­neuse pro­fonde dis­tale. La TVP est dite proxi­male lorsqu’elle englobe au moins une par­tie de la veine popli­tée. Elle est dis­tale si elle est loca­li­sée en des­sous de la veine poplitée.

D’après la Triade de Vir­chow, trois condi­tions doivent être réunies pour qu’une throm­bose vei­neuse pro­fonde se forme. Il s’agit de :

  • La stase vei­neuse ou le ralen­tis­se­ment circulaire ; 
  • Les lésions ou alté­ra­tions endo­thé­liales de la paroi veineuse ; 
  • Les modi­fi­ca­tions de la coa­gu­la­tion ou de l’hémodynamique.

Dans la majo­ri­té des cas, la TVP se signale par une dou­leur spon­ta­née du membre infé­rieur. Elle peut être loca­li­sée dans la jambe ou le mol­let. La throm­bose vei­neuse pro­fonde entraîne aus­si la for­ma­tion d’un œdème uni­la­té­ral et d’une rou­geur. Une dila­ta­tion vei­neuse super­fi­cielle est obser­vée. Tou­te­fois, la TVP peut être tota­le­ment asymp­to­ma­tique.

Symptômes de l’embolie pulmonaire (EP)

Les signes d’alerte prin­ci­paux de l’embolie pul­mo­naire sont :

  • Des pal­pi­ta­tions ;
  • Une dif­fi­cul­té de respiration ; 
  • Des dou­leurs tho­ra­ciques qui s’accroissent à l’inspiration ou à la pal­pi­ta­tion du thorax ; 
  • Des rejets de sang (cra­chat) ;
  • La sur­ve­nue d’une syn­cope qui est le signe d’une embo­lie pul­mo­naire grave.

Une embo­lie pul­mo­naire peut sur­ve­nir sans phlé­bite d’autant plus que cer­tains signes cli­niques de cette mala­die passent inaper­çus. C’est l’embolie pul­mo­naire silen­cieuse.

Diagnostic de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ?

Afin de défi­nir le trai­te­ment adap­té pour soi­gner la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse (MTEV), il est impor­tant de réa­li­ser un diag­nos­tic pré­cis selon les fac­teurs de risques pré­sen­tés par le patient.

Diagnostic de la thrombose veineuse profonde (TVP)

Le diag­nos­tic de la throm­bose vei­neuse pro­fonde s’effectue à par­tir d’une éva­lua­tion cli­nique qui per­met de cal­cu­ler un score de pro­ba­bi­li­té sui­vant une démarche para­cli­nique validée.

Le score de pro­ba­bi­li­té est déter­mi­né sur la base des signes cli­niques, du contexte de sur­ve­nue de la TVP et de la pro­ba­bi­li­té d’un diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel. Cela peut être éle­vé, inter­mé­diaire ou faible.

Outre le cal­cul du score de pro­ba­bi­li­té, des exa­mens com­plé­men­taires sont néces­saires pour diag­nos­ti­quer la throm­bose vei­neuse profonde :

  • L’examen de D‑Dimères (DD): les D‑Dimères sont des molé­cules issues de la des­truc­tion de la fibrine. Celle-ci est une pro­téine pro­duite prin­ci­pa­le­ment en cas de coa­gu­la­tion de sang. Le test de D‑dimères per­met donc de détec­ter la pré­sence d’un throm­bus. En géné­ral, le taux de D‑Dimères est éle­vé pen­dant la gros­sesse, en cas de can­cer évo­lu­tif ou de patho­lo­gie inflam­ma­toire, après une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale, etc. ;
  • L’échographie Dop­pler vei­neuse : elle per­met d’étudier la com­pres­si­bi­li­té d’une veine à tra­vers une écho­gra­phie. Lorsque la veine est incom­pres­sible, cela confirme la pré­sence d’un throm­bus. La spé­ci­fi­ci­té et la sen­si­bi­li­té de l’échographie dop­pler est d’environ de 95–98 %.

D’autres exa­mens comme l’angioscanner peuvent s’avérer utiles pour diag­nos­ti­quer la throm­bose vei­neuse pro­fonde. Il est impor­tant que le diag­nos­tic d’une TVP s’étende à la recherche de signes cli­niques d’embolie pul­mo­naire (EP).

Diagnostic d’une embolie pulmonaire (EP)

L’embolie pul­mo­naire est l’oblitération vio­lente du tronc ou d’une branche de l’artère pul­mo­naire par un embole résul­tant de la throm­bose vei­neuse pro­fonde des membres infé­rieurs. L’EP obs­true en fait tota­le­ment ou par­tiel­le­ment une artère pul­mo­naire par un caillot san­guin spon­ta­né ou pro­ve­nant des veines pro­fondes des membres inférieurs.

À l’instar de la throm­bose vei­neuse pro­fonde, le diag­nos­tic de l’embolie pul­mo­naire repose sur le contexte de sur­ve­nance et les don­nées de l’examen cli­nique. Ils per­mettent d’établir un score de pro­ba­bi­li­té à prio­ri. Les signaux qui alertent d’une embo­lie pul­mo­naire sont :

  • Une dys­pnée avec tachy­pnée supé­rieure à 20/min ;
  • Une dou­leur tho­ra­cique de type pleural ; 
  • Une tachy­car­die accom­pa­gnée de cra­chats hémoptoïques.

En cas de forte pro­ba­bi­li­té cli­nique d’embolie pul­mo­naire (> 60 %), le score de pro­ba­bi­li­té est supé­rieur à 4. Lorsque la pro­ba­bi­li­té cli­nique d’EP est inter­mé­diaire (30–40 %), le score est com­pris entre 2–4. Quant à la faible pro­ba­bi­li­té cli­nique d’EP, son score est infé­rieur à 2. Le taux de pro­ba­bi­li­té d’embolie pul­mo­naire est alors en deçà de 10 %.

Le test D‑Dimères est aus­si néces­saire, car il pré­sente une très bonne sen­si­bi­li­té pour l’embolie pul­mo­naire. Il per­met d’écarter l’EP lorsque sa valeur pré­dic­tive néga­tive est infé­rieure à 500 ng/m. En cas de pro­ba­bi­li­té cli­nique éle­vée, l’idéal est de pro­cé­der direc­te­ment à un angios­can­ner.

Aus­si appe­lé Tomo­den­si­to­mé­trie héli­coï­dale avec injec­tion, l’angioscanner est l’examen de pre­mière inten­tion à réa­li­ser pour diag­nos­ti­quer l’embolie pul­mo­naire si le sujet ne pré­sente pas de contre-indi­ca­tions ou en absence d’indisponibilité.

D’autres exa­mens alter­na­tifs peuvent aus­si être effec­tués pour diag­nos­ti­quer l’EP. Il s’agit notam­ment de :

  • L’échographie car­diaque qui est indi­quée pour diag­nos­ti­quer une EP grave ;
  • L’écho Dop­pler vei­neux qui per­met de mon­trer une throm­bose vei­neuse pul­mo­naire des membres infé­rieurs pour une large majo­ri­té (70 %) de cas d’embolie pulmonaire ;
  • La scin­ti­gra­phie pul­mo­naire de ventilation/perfusion dont le résul­tat aide à diag­nos­ti­quer une embo­lie pul­mo­naire en cas de pro­ba­bi­li­té scin­ti­gra­phique forte.

De même, la radio­gra­phie pul­mo­naire et l’électrocardiogramme sont des exa­mens pou­vant per­mettre de diag­nos­ti­quer une embo­lie pulmonaire.

Traitement pour soigner la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et le suivi post-traitement

La prise en charge thé­ra­peu­tique de la MTEV se repose essen­tiel­le­ment sur l’anticoagulation. Un sui­vi post-trai­te­ment est indis­pen­sable pour s’assurer de l’efficacité durable du traitement.

Traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Le trai­te­ment de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse peut être effec­tué par :

  • Des hépa­rines de bas poids molé­cu­laires (HBPM) ;
  • Le fon­da­pa­ri­nux ;
  • L’héparine non fractionnée ; 
  • Les anti­vi­ta­mines K ; 
  • L’anti-Xa direct par voie orale ; 
  • La com­pres­sion élastique ; 
  • La mobi­li­sa­tion ;
  • Le trai­te­ment ambulatoire.

La durée du trai­te­ment varie selon la loca­li­sa­tion de la MTEV, ses cir­cons­tances de sur­ve­nue et le risque hémor­ra­gique. Mais, il faut rete­nir qu’en pré­sence d’une throm­bose vei­neuse pro­fonde ou d’une embo­lie pul­mo­naire cau­sée par un fac­teur tran­si­toire majeur, la durée indi­quée est de 03 mois. Il en est de même pour le trai­te­ment des throm­boses vei­neuses distales.

Lorsque le fac­teur déclen­chant tran­si­toire est mineur, le trai­te­ment de la MTEV doit se pour­suivre pen­dant une période mini­male de 06 mois. Dans les cas de fac­teur de risque majeur per­sis­tant ou de réci­dive proxi­male, il est recom­man­dé d’utiliser les anti­coa­gu­lants sur une longue période tout en éva­luant régu­liè­re­ment le rap­port-béné­fi­ce/­risque.

Suivi post-traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Au terme du trai­te­ment de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse, il est néces­saire de pro­cé­der à un contrôle écho­gra­phique afin d’évaluer les séquelles de throm­bose vei­neuse profonde.

En ce qui concerne les cas d’embolie pul­mo­naire avec hyper­ten­sion arté­rielle pul­mo­naire à la phase aigüe, une écho­gra­phie car­diaque est pri­mor­diale pour s’assurer du retour à la nor­male de la pres­sion arté­rielle pulmonaire.

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en médecine

Le pre­mier moyen de pré­ven­tion de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse (MTEV) est l’évaluation du risque throm­boem­bo­lique vei­neux de façon sys­té­ma­tique à tout patient contraint à l’alitement, à une hos­pi­ta­li­sa­tion, à une immo­bi­li­sa­tion à domi­cile ou à une opé­ra­tion chi­rur­gi­cale.

Selon le résul­tat de cette éva­lua­tion du risque throm­boem­bo­lique vei­neux, le méde­cin peut déci­der d’activer ou non une pro­phy­laxie de la MTEV tout en pre­nant en compte le risque hémorragique.

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en milieu médical

La pré­ven­tion de la MTEV en milieu médi­cal est axée sur la prise de l’enoxa­pa­rine, de la dal­té­pe­rine ou du fon­da­pa­ri­nux. Une telle pré­ven­tion ne peut être déci­dée qu’en tenant compte de la patho­lo­gie en cours chez le sujet et du patient lui-même.

En effet, ces médi­ca­ments sont conseillés en cas de :

  • Insuf­fi­sance car­diaque congestive ; 
  • Insuf­fi­sance res­pi­ra­toire aigüe ; 
  • Rhu­ma­tismes ou d’inflammations digestives.

Il faut aus­si pri­vi­lé­gier les hépa­rines de bas poids molé­cu­laires (HBPM) pour pré­ve­nir la MTEV chez le patient âgé de plus de 75 ans ou souf­frant d’un can­cer, d’obésité, d’une insuf­fi­sance car­diaque chro­nique, de varices, etc.

Il est pos­sible d’avoir recours aux hépa­rines non frac­tion­nées (HNF) en cas de contre-indi­ca­tion aux HBPM. Les hépa­rines peuvent être uti­li­sées sur une période de 6 à 15 jours.

Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en milieu chirurgical

Avant de se lan­cer dans une inter­ven­tion chi­rur­gi­cale, il est indis­pen­sable d’évaluer le risque throm­bo­tique et hémor­ra­gique. Cette éva­lua­tion doit se faire sur la base du type d’opération chi­rur­gi­cale et les carac­té­ris­tiques du patient.

La pré­ven­tion de la MTEV en milieu chi­rur­gi­cal doit se faire confor­mé­ment à des pro­to­coles spé­ci­fiques. L’idéal est que la pro­phy­laxie soit main­te­nue au-delà de la période d’immobilisation, soit encore quelques semaines (4 à 6) sur­tout après une chi­rur­gie ortho­pé­dique lourde.

Prévention par des moyens physiques de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

Les moyens phy­siques recom­man­dés pour pré­ve­nir la MTEV sont :

  • Les bas de compression ;
  • La com­pres­sion pneu­ma­tique intermittente ;
  • La mobi­li­sa­tion active et pas­sive (autant que possible) ;
  • Et la kiné­si­thé­ra­pie respiratoire.

Il est sur­tout capi­tal de pra­ti­quer une acti­vi­té phy­sique de façon régu­lière. L’immobilisation est à évi­ter à tout prix pour pré­ve­nir la MTEV.

En cas d’un long voyage par avion, il est néces­saire de réa­li­ser des mou­ve­ments comme des flexions exten­sions des pieds. Cela per­met­tra de sti­mu­ler la cir­cu­la­tion du sang dans les veines. L’hydratation est aus­si essen­tielle durant les voyages de longue durée. Le port de bas de conten­tion est indiqué.

D’un autre côté, l’obésité étant un fac­teur de risque de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse, il faut évi­ter le sur­poids en fai­sant atten­tion à l’alimentation et sur­tout en man­geant sain et équilibré.

La san­té des pieds n’est pas non plus à négli­ger. Il est pré­fé­rable d’explorer et de soi­gner les pieds avec des semelles ortho­pé­diques notam­ment en cas de pieds plats ou trop creux. Cela semble ano­din, mais ces types de pieds peuvent réduire l’efficacité de la marche, ce qui n’est pas favo­rable pour sti­mu­ler la cir­cu­la­tion san­guine.

Par ailleurs, les dia­bé­tiques doivent bien suivre leur trai­te­ment pour pré­ve­nir la sur­ve­nance de la mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse. Des anti­coa­gu­lants ou anti­throm­bo­tiques natu­rels (cur­cu­ma, gin­seng, gin­gembre, ail, can­nelle, menthe, réglisse, huile de foie de morue…) aident éga­le­ment à pré­ve­nir la mala­die throm­boem­bo­lique veineuse.

La mala­die throm­boem­bo­lique vei­neuse (MTEV) est dan­ge­reuse. Vaut mieux la pré­ve­nir que gué­rir. L’observance des méthodes de pré­ven­tion est la solu­tion la plus sûre pour l’éviter.

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