La per­fu­sion sous-cuta­née est une excel­lente alter­na­tive à la voie orale lorsque l’utilisation de cette der­nière n’est pas pos­sible. De nom­breux pro­fes­sion­nels de san­té l’emploient lar­ge­ment dans la prise en charge des patients en phase pal­lia­tive. Cepen­dant, ce n’est pas le cas pour tous les autres. Il existe de nom­breuses situa­tions en soins pri­maires dans les­quelles les vic­times peuvent béné­fi­cier de l’utilisation de cette forme d’administration de médi­ca­ments. Quels sont alors les avan­tages, les incon­vé­nients et les indi­ca­tions de la per­fu­sion sous-cuta­née ? S’agit-il d’une méthode moins inva­sive ? Voi­ci les réponses à ces interrogations !

Perfusion sous-cutanée : description

La per­fu­sion sous-cuta­née, éga­le­ment appe­lée hypo­der­mo­clyse, est une tech­nique d’administration sous-cuta­née de liquides iso­to­niques. Cette méthode de rem­pla­ce­ment du sérum est moins inva­sive que la thé­ra­pie intra­vei­neuse stan­dard. Elle peut être uti­li­sée dans des situa­tions non urgentes. Aus­si, de nom­breux spé­cia­listes la consi­dèrent comme un moyen effi­cace et sûr de trai­ter une déshy­dra­ta­tion légère à modé­rée chez les per­sonnes inca­pables d’absorber suf­fi­sam­ment de liquides.

Par ailleurs, la per­fu­sion sous-cuta­née est par­ti­cu­liè­re­ment utile pour les per­sonnes âgées. Il s’agit prin­ci­pa­le­ment de celles qui souffrent d’une dimi­nu­tion de la soif et d’une déshy­dra­ta­tion due à une pneu­mo­nie ou à une infec­tion. Ce mode d’administration offre un plus large éven­tail de sites de per­fu­sion que la thé­ra­pie intra­vei­neuse tra­di­tion­nelle. Par exemple, on peut citer les bras, le haut du dos et la poi­trine ou l’abdomen (au moins 5 cm au-des­sus de l’ombilic). Sont éga­le­ment incluses les régions sous-cla­vières et les cuisses. Comme l’aiguille est pla­cée entre les couches de la peau et du fas­cia, cette tech­nique néces­site une couche de graisse sous-cuta­née adéquate.

Perfusion sous-cutanée : facteurs d’absorption des médicaments

L’administration sous-cuta­née évite la pre­mière étape hépa­tique, éli­mi­nant ain­si les varia­tions indi­vi­duelles qui affectent le méta­bo­lisme des médi­ca­ments admi­nis­trés par voie orale. Bien que le début de l’effet soit plus tar­dif qu’avec l’administration intra­vei­neuse, sa bio­dis­po­ni­bi­li­té est simi­laire à celle des autres voies parentérales.

Le taux d’absorption de la voie sous-cuta­née est très sem­blable à celui de la voie intra­mus­cu­laire. Il atteint le pic plas­ma­tique entre 15 et 30 minutes après l’administration. Plu­sieurs fac­teurs influencent l’absorption des médi­ca­ments lors d’une hypodermoclyse.

La diffusion locale du médicament

La dif­fu­sion locale du médi­ca­ment est l’un des fac­teurs d’absorption du médi­ca­ment en cas d’infusion sous-cuta­née. Elle dépend prin­ci­pa­le­ment de :

• La sur­face à laquelle le médi­ca­ment est expo­sé (plus la sur­face est grande, plus l’absorption est importante).
• Le volume de la solu­tion injec­tée et la concen­tra­tion du médi­ca­ment (le volume maxi­mal est de 2 ml par bolus).
• Le poids molé­cu­laire du médi­ca­ment (les grosses molé­cules sont absor­bées plus lentement).

Les médi­ca­ments doivent être des solu­tions neutres ou iso­to­niques, sinon ils pour­raient irri­ter et par consé­quent pro­vo­quer des dou­leurs et/ou des nécroses. Les solu­tions hui­leuses peuvent aus­si pro­vo­quer des abcès.

La région anatomique

Pour qu’un médi­ca­ment passe effec­ti­ve­ment dans la cir­cu­la­tion san­guine, l’emplacement de la per­fu­sion joue un rôle impor­tant. En effet, l’absorption peut dimi­nuer en cas de fibrose (injec­tions répé­tées). Par ailleurs, le flux san­guin vers les muscles est variable et dépend donc du site d’administration.

Le taux d’absorption peut aug­men­ter en rai­son du mas­sage, de l’exercice phy­sique et de l’application d’une cha­leur locale sur le site d’injection. De même, l’utilisation de vaso­cons­tric­teurs tels que l’adrénaline ou l’application locale de froid dimi­nue­ra le taux d’absorption.

Autres facteurs biologiques

En plus des fac­teurs men­tion­nés plus haut, d’autres peuvent influen­cer l’absorption du médi­ca­ment. Il s’agit notam­ment de :

• Ceux qui affectent la cir­cu­la­tion san­guine et lym­pha­tique (comme l’activité musculaire).
• Ceux qui influencent le taux d’absorption (pro­ces­sus patho­lo­giques tels que l’insuffisance cardiaque).
•  L’ajout d’enzymes (hya­lu­ro­ni­dase).

Par ailleurs, ces der­nières aug­mentent l’absorption lorsqu’elles sont ajou­tées à la solu­tion à admi­nis­trer par voie sous-cuta­née. Elles décom­posent les pro­téines du tis­su sous-cuta­né afin que le médi­ca­ment soit mieux dis­tri­bué. Il est impor­tant de noter qu’il n’existe aucune preuve de l’influence de l’âge (qui modi­fie le tis­su sous-cuta­né) dans les fac­teurs d’absorption de médi­ca­ments en cas de l’hypodermoclyse.

Perfusion sous-cutanée : avantages

L’hypodermoclyse pré­sente plu­sieurs avan­tages qui pour­raient incitent les pro­fes­sion­nels de san­té à en faire une des options à privilégier.

Moins invasive et efficace

La per­fu­sion sous-cuta­née peut être moins dou­lou­reuse, notam­ment pour les per­sonnes âgées dont les veines sont dif­fi­ciles à trou­ver en rai­son de la déshy­dra­ta­tion. Elle consti­tue sou­vent une tech­nique plus confor­table. Cette méthode s’est avé­rée être une voie d’administration effi­cace.

De plus, elle est moins inva­sive que les autres sys­tèmes, lorsque l’administration par voie orale n’est pas pos­sible. Par exemple, on peut noter les cas de nau­sées et de vomis­se­ments, d’occlusion intes­ti­nale, d’intolérance, de coma, de convul­sions, etc. Dans ces condi­tions, la voie sous-cuta­née aug­mente le confort du patient et pré­sente moins d’effets secon­daires. Par ailleurs, elle est facile à pratiquer.

Idéale pour les soins à domicile

Les pro­prié­tés de cette méthode la rendent éga­le­ment opti­male pour les soins à domi­cile, car elle offre une plus grande indé­pen­dance et une meilleure qua­li­té de vie. Elle faci­lite éga­le­ment la prise en charge des membres de la famille et des équipes de soins. En effet, elle réduit le risque d’infection, est plus sûre et moins com­plexe. Par ailleurs, la per­fu­sion sous-cuta­née par­ti­cu­liè­re­ment utile en soins pal­lia­tifs ou en mai­son de retraite.

Elle ne néces­site pas une sur­veillance aus­si intense que la voie intra­vei­neuse ou une hos­pi­ta­li­sa­tion. De plus, l’hypodermoclyse per­met une plus grande auto­no­mie du patient. Ce der­nier et/ou sa famille peuvent être infor­més de l’utilisation de la voie sous-cuta­née sans la pré­sence d’un pro­fes­sion­nel de santé.

Moins coûteuse

La per­fu­sion sous-cuta­née réduit les coûts des soins de san­té en dimi­nuant les admis­sions à l’hôpital, l’utilisation des équi­pe­ments et le temps du per­son­nel infir­mier. La voie intra­vei­neuse peut être par­ti­cu­liè­re­ment dif­fi­cile et incon­for­table lorsque les patients âgés sont confus, fra­giles ou déshydratés.

Le rem­pla­ce­ment des fluides par voie intra­vei­neuse est très coû­teux en rai­son du maté­riel néces­saire. Il exige éga­le­ment du temps pour les soins infir­miers et le coût de l’hospitalisation. De plus, le risque de com­pli­ca­tions telles que la dou­leur, l’infection locale ou sys­té­mique, la phlé­bite et la throm­bose est réduit.

Pour ces rai­sons, les per­fu­sions d’hypodermoclyse sont plus ren­tables. Elles sont presque tou­jours admi­nis­trées par gra­vi­té, elles ne néces­sitent donc pas de pompes coû­teuses ni d’une équipe d’infirmiers. L’hypodermoclyse per­met d’éviter les hos­pi­ta­li­sa­tions inutiles pour une déshy­dra­ta­tion légère à modérée.

Par consé­quent, les coûts, les dif­fi­cul­tés, la dou­leur et le stress sont éli­mi­nés. Il n’y a plus de confu­sion poten­tielle pour les patients liée au trans­fert vers un éta­blis­se­ment hos­pi­ta­lier (depuis un hos­pice, un foyer ou une mai­son de soins). De plus, la dou­leur des « ponc­tions » mul­tiples est écar­tée chez les patients ayant un mau­vais accès vei­neux.

Perfusion sous-cutanée : limites

Les per­fu­sions d’hydratation sont iso­to­niques. Elles sont contre-indi­quées pour l’administration ou le rem­pla­ce­ment rapide de liquides en urgence (plus de 3 litres/24 h).  On doit les évi­ter en cas d’administration de nom­breux médi­ca­ments et de nutri­tion parentérale.

La per­fu­sion sous-cuta­née ne peut pas être pres­crite aux patients en état de choc ou à ceux pré­sen­tant des dés­équi­libres élec­tro­ly­tiques extrêmes. Tou­te­fois, ses com­pli­ca­tions poten­tielles sont rares. Il est pos­sible tou­te­fois de les évi­ter grâce à une excel­lente tech­nique, une éva­lua­tion, une sur­veillance et une édu­ca­tion du patient.

Les com­pli­ca­tions poten­tielles sont les suivantes :

• Sai­gne­ment local ;
• Éry­thème, ecchymoses,
• Dou­leur,
• Abcès ;
• Infec­tion locale : si les mesures d’asepsie de base sont res­pec­tées, la com­pli­ca­tion est peu fréquente ;
• Œdème : la capa­ci­té d’absorption de la voie sous-cuta­née est limi­tée. Envi­ron 2 ml par heure ;
• Héma­tome et/ou hémorragie ;
• Indu­ra­tion ;
• Décon­nexion accidentelle.

Outre les soins au patient, l’examen et la sur­veillance du site, les pro­cé­dures infir­mières qui limitent les com­pli­ca­tions com­prennent l’aspiration au moment de l’insertion de l’aiguille. Cela évite la per­fu­sion des vais­seaux san­guins.

Les infir­miers peuvent chan­ger plus fré­quem­ment de site s’il y a des signes et des symp­tômes d’irritation. Ils peuvent aus­si appli­quer soi­gneu­se­ment les tech­niques d’insertion et le contrôle du volume. En outre, l’éducation du patient doit inclure la néces­si­té de signa­ler rapi­de­ment tout pro­blème, tel que douleur/inconfort, rou­geur, gon­fle­ment ou fuite.

Perfusion sous-cutanée : indications

Les prin­ci­pales indi­ca­tions de la voie sous-cuta­née sont les suivantes :

• Dys­pha­gie et odynophagie ;
• Néces­si­té d’une séda­tion pal­lia­tive ;
• Obs­truc­tion intestinale ;
• Pro­blèmes buc­caux (séche­resse, dou­leur ou infection) ;
• Nau­sées et vomis­se­ments non contrô­lés (par exemple, gas­tro-enté­rite aiguë) ;
• Dimi­nu­tion du niveau de conscience ;
• Confu­sion et/ou agi­ta­tion (par exemple, chez les patients atteints de démence pré­sen­tant des symp­tômes d’agitation) ;
• Néces­si­té d’une absorp­tion lente et régu­lière du médicament ;
• Crises d’épilepsie.

En outre, cette tech­nique est utile si l’on veut évi­ter le méta­bo­lisme hépa­tique du médi­ca­ment à admi­nis­trer, comme cela se pro­duit avec les autres voies paren­té­rales. La plu­part des indi­ca­tions sont tou­jours dans le contexte de soins pal­lia­tifs. Cepen­dant, dans le cadre des soins pri­maires, il est pos­sible d’utiliser la voie sous-cuta­née chaque fois que l’on a besoin d’un médi­ca­ment parentéral.

Perfusion sous-cutanée : modalités d’administration

Il existe deux tech­niques d’administration de médi­ca­ments par voie sous-cuta­née. Il s’agit de la per­fu­sion sous-cuta­née inter­mit­tente et la per­fu­sion sous-cuta­née continue.

Perfusion sous-cutanée intermittente

Ce mode d’administration peut être uti­li­sé pour ingé­rer une dose au moment oppor­tun ou en temps pro­gram­mé. Il consiste en l’administration sous-cuta­née de petits volumes (1,5–2 ml) à inter­valles régu­liers ou non. C’est le moyen le plus simple et le plus acces­sible pour les équipes de soins primaires.

Cela peut se faire par des piqûres d’aiguille répé­tées chaque fois que des médi­ca­ments doivent être admi­nis­trés. Ce mode est éga­le­ment pos­sible par l’administration inter­mit­tente de médi­ca­ments par un papillon insé­ré dans le tis­su sous-cutané.

Lors de l’administration du médi­ca­ment via un écrou à oreilles, un volume res­te­ra sur le tra­jet. Cette quan­ti­té de médi­ca­ments doit être « traî­né » avec du sérum phy­sio­lo­gique afin que la tota­li­té de la dose pres­crite passe dans le tis­su cel­lu­laire sous-cutané.

La sim­pli­ci­té d’utilisation de cette voie per­met de for­mer les membres de la famille afin que ce soient eux qui admi­nistrent les médi­ca­ments à tra­vers le papillon. Il est utile de le noter et d’étiqueter chaque seringue avec le type de médi­ca­ment et les doses de secours nécessaires.

S’il reste un médi­ca­ment pho­to­sen­sible, il fau­dra insis­ter pour qu’il soit pro­té­gé de la lumière (par exemple, en recou­vrant la seringue d’une feuille d’aluminium). Dans le cas des soins pal­lia­tifs, cette for­ma­tion a un volet « thé­ra­peu­tique » pour les proches. En effet, ceux-ci sen­ti­ront qu’ils peuvent faire « quelque chose » pour leur proche malade.

Perfusion sous-cutanée continue

La per­fu­sion conti­nue est la manière la plus appro­priée d’administrer un médi­ca­ment afin qu’il soit libé­ré en per­ma­nence, en obte­nant une concen­tra­tion plas­ma­tique sans pics. De cette façon, une concen­tra­tion plas­ma­tique constante de médi­ca­ment est obte­nue. Par consé­quent, cela offre une meilleure ges­tion des symp­tômes mini­mi­sant les effets indé­si­rables. De plus, cela per­met d’utiliser des volumes plus éle­vés de médi­ca­ment et de com­bi­ner diverses substances.

Les infu­seurs sont des appa­reils conçus pour que le médi­ca­ment arrive constam­ment et en conti­nu. Il existe plu­sieurs types de per­fu­seurs sous-cuta­nés selon le volume accep­té et la vitesse de per­fu­sion des médi­ca­ments. Les plus uti­li­sés ont un réser­voir en élas­to­mère (bal­lon) où le médi­ca­ment est char­gé. D’autres, moins uti­li­sés, sont les méca­niques (avec un méca­nisme de seringue) et les élec­tro­niques (avec un méca­nisme de type péris­tal­tique).

Perfusion cutanée : placement et gestion de la voie sous-cutanée

Comme men­tion­né ci-des­sus, la per­fu­sion sous-cuta­née est l’une des voies d’administration les plus faciles. En géné­ral, le maté­riel néces­saire est :

• Papillon métal­lique de calibre 21–27 (G), 23 est le plus cou­rant, et dans le cas du Téflon, 24 ou 25G est recom­man­dé selon la cachexie et le cathé­ter fla­con 22–24 G.
• Solu­tion anti­sep­tique (chlo­rhexi­dine 2%).
• Gants non stériles.
• Gaze sté­rile.
• Réci­pient pour maté­riel pointu.
• Bande adhé­sive et pan­se­ment transparent.
• Médi­ca­ments ou liquides prescrits.

En cas de per­fu­sion conti­nue, deux seringues sont uti­li­sées. Il s’agit d’une petite seringue de 2 à 10 ml pour admi­nis­trer les bolus et pur­ger la ligne. On uti­lise éga­le­ment une grande seringue de 60 ml pour intro­duire le médi­ca­ment néces­saire dans les pompes en élas­to­mère via la connexion de type Luer-Lock.

Les infir­miers emploient aus­si un sérum phy­sio­lo­gique pour diluer le médi­ca­ment. Dans cer­tains cas, il se serait utile de se ser­vir d’une rallonge/raccord pour connec­ter l’infuseur ou la pompe élastomère.

Perfusion sous-cutanée : technique d’installation

Après s’être lavé les mains et avoir mis des gants, on rince le papillon avec du sérum phy­sio­lo­gique (envi­ron 0,5 ml). On peut aus­si direc­te­ment le net­toyer avec le médi­ca­ment à admi­nis­trer. Le site de ponc­tion est ensuite dés­in­fec­té avec de la chlo­rhexi­dine à 2 %. Il doit s’agir d’une zone de peau propre, indemne et glabre.

Géné­ra­le­ment, c’est la zone del­toïde, infra­cla­vi­cu­laire et dans une moindre mesure, des qua­drants supé­rieurs de l’abdomen. Après avoir pin­cé la peau pour iden­ti­fier le tis­su cel­lu­laire sous-cuta­né, il fau­drait pla­cer le papillon à un angle de 45° sur la peau. Ensuite, ce sera le tour d’un pan­se­ment trans­pa­rent mis par-des­sus. Celui-ci per­met­tra de voir s’il y a des com­pli­ca­tions au niveau du site de ponction.

L’utilisation de la voie sous-cuta­née devrait être une res­source sup­plé­men­taire dans les soins pri­maires. Elle devrait être utile, non seule­ment pour la prise en charge des patients en situa­tion pal­lia­tive, mais aus­si pour toute patho­lo­gie. Cette der­nière, qu’elle soit aiguë ou chro­nique, peut béné­fi­cier des carac­té­ris­tiques de cette voie décrites.