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Thrombophlébites superficielles du membre inférieur,

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Par aimable auto­ri­sa­tion : Dr. Nora Gauf­fier , membre de SFTG Paris-Nord

Défi­ni­tions :
  • Phlé­bite = à l’o­ri­gine inflam­ma­tion d’une veine, mais ce terme est sou­vent employé pour défi­nir une phlébothro
  • Throm­bo­phlé­bite = Inflam­ma­tion d’une veine dans laquelle s’est for­mée un thrombus.
  • Vari­co-phlé­bite = inflam­ma­tion d’une varice dans laquelle s’est for­mée un thrombus.
  • Phlé­bo-throm­bose = throm­bose vei­neuse carac­té­ri­sée par un caillot peu adhé­rent à la paroi, avec pos­si­bi­li­té de latence cli­nique et risque de migra­tion. C’est sou­vent le stade ini­tial de la throm­bose vei­neuse, puis le throm­bus s’or­ga­nise et devient soli­daire de la paroi vei­neuse, for­mant la throm­bo­phlé­bite. Elle peut aus­si être liée à une ano­ma­lie de la coagulation.

Rap­pels :

La cir­cu­la­tion vei­neuse des membres infé­rieurs com­prend deux réseaux pro­fond et super­fi­ciel, reliés par des veines perforantes.
Le réseau super­fi­ciel est for­mé par les veines saphènes interne (qui se jette dans la fémo­rale par une crosse) et externe (qui se jette dans la veine popli­tée). Le sys­tème saphé­nien est val­vu­lé. Le sang cir­cule du réseau super­fi­ciel vers la profondeur.

Les varices cor­res­pondent à une dila­ta­tion per­ma­nente des veines super­fi­cielles avec alté­ra­tion de la paroi. Elles se rem­plissent en décli­vi­té et se vident quand le membre infé­rieur est surélevé.

Sémio­lo­gie de la throm­bose vei­neuse superficielle

Elle se pré­sente comme un cor­don dou­lou­reux inflam­ma­toire sur un tra­jet vei­neux ou variqueux.
Elle est le plus sou­vent une com­pli­ca­tion aiguë d’une insuf­fi­sance vei­neuse chronique.

Le risque de migra­tion embo­lique est pos­sible, sur­tout si la throm­bose est proche de la crosse de la saphène interne. La throm­bo­phlé­bite super­fi­cielle peut se com­pli­quer de throm­bo­phlé­bite pro­fonde et/ou d’embolie pul­mo­naire (EP).

Selon les études et les sources, ces com­pli­ca­tions (conco­mi­tantes ou retar­dées de quelques semaines) sur­viennent dans 20 à 40% des cas toutes com­pli­ca­tions confon­dues (dont 25% asymptomatiques),

  • 5 à 15% de throm­bose vei­neuse pro­fonde, asso­ciée ou indé­pen­dam­ment à 5% à 10% d’embolie pulmonaire
  • Une réci­dive et/ou une exten­sion locale sur­viennent dans 18% des cas.

Selon une étude ces com­pli­ca­tions sur­viennent plus sou­vent chez les sujets mâles, ayant un ATCD de throm­bo­phlé­bite, d’in­suf­fi­sance vei­neuse chro­nique, ou de throm­bo­phlé­bite super­fi­cielle récente (sui­vi des patients : 3 mois après l’é­pi­sode initial )

Throm­bo­phlé­bite super­fi­cielle, pro­fonde et embo­lie pul­mo­naire seraient les mani­fes­ta­tions d’un même pro­ces­sus. La throm­bine libé­rée au cours de la dégra­da­tion du throm­bus entraîne une coa­gu­la­tion san­guine aus­si bien locale qu’à distance.

Quel trai­te­ment ? Quelle prise en charge ?

Plu­sieurs sources récentes pré­co­nisent tou­jours un trai­te­ment asso­ciant AINS per os ou locaux seule­ment + Conten­tion élas­tique, APRES avoir véri­fié l’ab­sence de throm­bose pro­fonde asso­ciée par Doppler.
La durée du trai­te­ment est à l’ap­pré­cia­tion du Méde­cin. Néan­moins un trai­te­ment chi­rur­gi­cal est à dis­cu­ter à dis­tance de l’é­pi­sode en cas de varices (strip­ping, ligatures … ).

Un groupe de Recherche Fran­çais sur la Throm­bose (2003) conseille 1 mois d’HBPM à dose pré­ven­tive + conten­tion élas­tique, tou­jours en objec­ti­vant la throm­bose super­fi­cielle (sans atteinte pro­fonde) par un Dop­pler des MI.

En l’ab­sence de ter­rain (Insuf­fi­sance Vei­neuse Chro­nique) ou fac­teur favo­ri­sant, une throm­bo­phi­lie, une mala­die auto-immune ou un can­cer sont à rechercher.

Une étude Fran­çaise (2003) por­tant sur 427 patients atteints de phlé­bite super­fi­cielle confir­mée par Dop­pler a per­mis de com­pa­rer 4 trai­te­ments : HBPM à doses pré­ven­tives ou cura­tives, AINS (Per Os) et Pla­ce­bo, sur une durée allant de 8 à 12 jours. L’emploi des HBPM a réduit de façon signi­fi­ca­tive l’in­ci­dence de throm­bose vei­neuse super­fi­cielle et pro­fonde, au terme de 12 jours de trai­te­ment. Cette inci­dence est de 30,6 % pour le groupe pla­ce­bo, 15% pour le groupe AINS, et res­pec­ti­ve­ment 6,9 et 8,3% pour les groupes à doses cura­tives et pré­ven­tives d’HBPM.

Une étude Ita­lienne (2002) met en évi­dence une supé­rio­ri­té de l’Hé­pa­rine non frac­tion­née à doses cura­tives ver­sus doses pré­ven­tives, dans la pré­ven­tion de com­pli­ca­tions throm­boem­bo­liques lors d’une throm­bo­phlé­bite super­fi­cielle. La durée du trai­te­ment était de 4 semaines et le sui­vi des patients de 6 mois.

Une étude Alle­mande (2002) conseille un trai­te­ment par HBPM de 6 à 12 jours chez les patients atteints de throm­bo­phlé­bite super­fi­cielle en cas de proxi­mi­té de la crosse saphène, ou encore si le patient est  » à risque  » de com­pli­ca­tions (obé­si­té, varices …)

Dans toutes ces études il est impor­tant de noter l’ab­sence de décès ou d’hé­mor­ra­gies graves, avec l’emploi des HBPM.

En conclu­sion

Mala­die bénigne en appa­rence, la throm­bo­phlé­bite super­fi­cielle a des com­pli­ca­tions poten­tiel­le­ment graves, à type de throm­bose pro­fonde et/ou embo­lie pul­mo­naire, conco­mi­tantes ou retardées.

Le Dop­pler des Membres Infé­rieurs doit être sys­té­ma­tique pour objec­ti­ver la throm­bose super­fi­cielle et recher­cher une throm­bose pro­fonde asso­ciée asymptomatique.

Il n’existe à ce jour aucune recom­man­da­tion pré­cise sur la prise en charge thé­ra­peu­tique de cette pathologie.
L’emploi des HBPM asso­ciées à une conten­tion élas­tique semble être un bon com­pro­mis pour trai­ter et pré­ve­nir une com­pli­ca­tion, sans iatro­gé­nie pour le patient.

Il n’ap­pa­raît pas de supé­rio­ri­té signi­fi­ca­tive de l’emploi des HBPM à doses cura­tives ver­sus doses pré­ven­tives. La durée du trai­te­ment (variable de 6 à 30 jours selon les études) sera à éva­luer en fonc­tion de l’ex­ten­sion, de la situa­tion ana­to­mique de la throm­bose (proxi­mi­té de la crosse de la saphène), et du ter­rain à risque du patient.
En l’ab­sence de ter­rain (Insuf­fi­sance Vei­neuse Chro­nique) ou fac­teur favo­ri­sant, une throm­bo­phi­lie, une mala­die auto-immune ou un can­cer sont à rechercher.

BIBLIOGRAPHIE

Car­dio­lo­gie et Patho­lo­gie vas­cu­laire, Edi­tion Astem , Dr Cohen

Phlé­bo­lo­gie Annales Vas­cu­laires, Mars 96

J Vasc Surg. 2003 Nov ;38(5)

Arch Intern Med 2003 Jul 28 ;163(14)

Hamostaseologie.2002 Dec;22(4)

Curr Opin Pulm Med 2003 Sep;9(5)

Hae­ma­to­lo­gi­ca 2002 May;87(5)

Angio­lo­gy 2002 NovDec;53(6)

Surg Today 2002;32(5)

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