Les patients atteints de fièvre d’origine incon­nue pré­sentent un état fébrile pro­lon­gé mal­gré les consul­ta­tions. Pour les méde­cins, la recherche des causes s’apparente à un défi. De nom­breuses pistes sont à explo­rer pour essayer de par­ve­nir à un diag­nos­tic qui déter­mi­ne­ra le trai­te­ment adéquat.

Fièvre prolongée d’origine inconnue : Présentation

On parle de fièvre pro­lon­gée d’origine incon­nue lorsque la tem­pé­ra­ture cor­po­relle d’une per­sonne est supé­rieure ou égale à 38,3 °C depuis plus de trois semaines. La fièvre peut être constante ou sur­ve­nir fré­quem­ment sans expli­ca­tion. Géné­ra­le­ment, les ori­gines de cette mala­die sont iden­ti­fiées dif­fi­ci­le­ment. Son étio­lo­gie exige un inter­ro­ga­toire pous­sé et des exa­mens appro­fon­dis.

Fièvre prolongée d’origine inconnue : Les différentes catégories

La fièvre pro­lon­gée d’origine est clas­sée dans 4 caté­go­ries prin­ci­pales qui sont :

• la fièvre d’origine incon­nue classique,
• la fièvre d’origine incon­nue nosocomiale,
• la fièvre d’origine incon­nue par immunodéficience,
• la fièvre d’origine incon­nue asso­ciée au VIH.

La clas­si­fi­ca­tion est basée sur les dif­fé­rents types de patients ain­si que leur vul­né­ra­bi­li­té.

La fièvre prolongée d’origine inconnue classique

La fièvre d’origine incon­nue clas­sique touche les per­sonnes dont l’état de san­té était stable avant la dégra­da­tion. Elle évo­lue plus de trois semaines et l’identification de son étio­lo­gie ne peut être pré­ci­sée même après 3 jours d’hospitalisation ou après plus de 3 consultations.

Cette caté­go­rie cor­res­pond aux cri­tères de base de la fièvre d’origine incon­nue. Ses causes les plus fré­quentes sont une infec­tion, une tumeur maligne ou la mala­die vas­cu­laire du collagène.

La fièvre prolongée d’origine inconnue nosocomiale

Ce type de fièvre est lié aux soins. Elle est obser­vée chez les patients hos­pi­ta­li­sés depuis plus de 24 heures pour une autre patho­lo­gie. Les sujets rece­vant des soins inten­sifs sont les plus expo­sés à ce type de fièvre d’origine inconnue.

Ils ne pré­sentent aucun signe d’infection ou sont quel­que­fois en période d’incubation pen­dant leur admis­sion. La fièvre d’origine incon­nue noso­co­miale est sou­vent cau­sée par l’embolie pul­mo­naire, la throm­bo­phlé­bite sep­tique, la sinu­site ou l’entérocolite à Clos­tri­dium dif­fi­cile. Les patients por­tant des sondes naso-tra­chéales ou naso-gas­triques sont aus­si expo­sés. Ce type de fièvre peut être éga­le­ment d’origine médicamenteuse.

La fièvre prolongée d’origine inconnue par immunodéficience

Les patients ayant un sys­tème immu­ni­taire faible sont sujets à la sur­ve­nue de la fièvre d’origine incon­nue. La dimi­nu­tion des neu­tro­philes cir­cu­lants (neu­tro­pé­nie avec un volume inté­rieur ou égal à 500 par mm3) et d’autres défi­cits immu­ni­taires peuvent en être la cause. L’immunodéficience expose à un risque d’infection accru. Dans ce cas, la zone de rési­dence du patient peut orien­ter le diagnostic.

La fièvre prolongée d’origine inconnue associée au VIH

Les per­sonnes atteintes du VIH sont sujettes à des fièvres de plus de 3 semaines. Le virus peut lui-même déclen­cher l’état fébrile ou rendre la per­sonne vul­né­rable aux infec­tions. Ces der­nières deviennent une cause directe de la fièvre. Les causes d’origine non infec­tieuse sont rare­ment iden­ti­fiées chez ces types de patients. Mais le sar­come de Kapo­si, les lym­phomes et l’origine médi­ca­men­teuse sont quel­que­fois cités.

Fièvre prolongée d’origine inconnue : Symptômes et facteurs de risque

Hor­mis la fièvre qui se mani­feste par une tem­pé­ra­ture cor­po­relle supé­rieure à 38 °C, d’autres symp­tômes peuvent appa­raitre. Les patients ont généralement :

• une trans­pi­ra­tion excessive,
• des fris­sons,
• des maux de tête,
• des dou­leurs au corps ou aux articulations,
• un mal de gorge,
• un état d’épuisement,
• une toux,
• une conges­tion des sinus.

Des indices spé­ci­fiques comme l’immunodépression et le souffle car­diaque peuvent aler­ter les méde­cins. Des fac­teurs de risque comme la pré­sence de maté­riel étran­ger orientent le diag­nos­tic. Il peut s’agir de pace­ma­kers, de pro­thèses arti­cu­laires ou de cathé­ters. Un voyage récent dans une zone favo­rable aux mala­dies endé­miques peut être éga­le­ment consi­dé­ré comme fac­teur de risque.

Fièvre prolongée d’origine inconnue : Causes

Les causes de la fièvre d’origine incon­nue sont clas­sées dans 4 caté­go­ries principales.

Causes infectieuses

De nom­breux cas (35 %) de fièvre d’origine incon­nue sont liés à une infec­tion. Les patients atteints de VIH sont plus expo­sés aux agents patho­gènes comme les cham­pi­gnons dis­sé­mi­nés, les myco­bac­té­ries aty­piques ou le cytomégalovirus.

Dans cette caté­go­rie, les mala­dies cau­sales les plus récur­rentes sont la tuber­cu­lose et les abcès abdo­mi­naux ou pel­viens. D’autres infec­tions comme la sinu­site, l’endocardite bac­té­rienne sub­ai­guë, l’abcès den­taire, l’ostéomyélite, la mono­nu­cléose et la fièvre de grat­tage sont rare­ment citées par­mi les causes. Une fièvre d’origine incon­nue dont la durée évo­lue peut écar­ter l’hypothèse d’une ori­gine infec­tieuse.

Causes auto-immunes

Les mala­dies auto-immunes peuvent cau­ser une fièvre d’origine incon­nue (15 % des cas). On peut citer entre autres la poly­ar­thrite rhu­ma­toïde et la fièvre rhu­ma­tis­male qui sont des patho­lo­gies dont le diag­nos­tic est plus simple. L’artérite tem­po­rale et les vas­cu­la­rites (mala­die de Still de l’adulte) font aus­si par­tie des causes auto-immunes.

Des troubles du tis­su conjonc­tif comme le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né, la mala­die intes­ti­nale inflam­ma­toire et l’artérite à cel­lules géantes sont sou­vent liés à la fièvre d’origine incon­nue. Chez les patients âgés de plus de 65 ans, l’artérite tem­po­rale et la poly­my­al­gie rhu­ma­tis­male sont fré­quem­ment asso­ciées à cette maladie.

Causes néoplasiques

Les néo­plasmes sont diag­nos­ti­qués dans 15 % des cas de fièvre d’origine incon­nue. Il peut s’agir de tumeurs malignes comme un lym­phome, un car­ci­nome pan­créa­tique, une leu­cé­mie, un car­ci­nome à cel­lules rénales, un car­ci­nome hépa­to­cel­lu­laire, un car­ci­nome du côlon ou un syn­drome myélodysplasique.

Les can­cers méta­sta­sés et d’autres sar­comes peuvent éga­le­ment jouer un rôle dans l’apparition d’une fièvre d’origine incon­nue. Mais le diag­nos­tic rapide des néo­pla­sies a consi­dé­ra­ble­ment réduit leur inci­dence sur le déclen­che­ment de la maladie.

Les causes diverses

Dans 35 % des cas, des causes diverses sont diag­nos­ti­quées chez les patients. L’abus de drogues, l’hépatite, l’hyperthyroïdie, la throm­bose vei­neuse pro­fonde, l’embolie pul­mo­naire et la sar­coï­dose font par­tie des causes non clas­si­fiées. Une inflam­ma­tion intes­ti­nale ou la fièvre fac­tice peuvent éga­le­ment déclen­cher un état fébrile prolongé.

La fièvre médi­ca­men­teuse est l’une des causes récur­rentes. Elle est déclen­chée par hyper­sen­si­bi­li­té aux sub­stances conte­nues dans les médi­ca­ments. On retrouve dans cette catégorie :

• les anal­gé­siques,
• les diu­ré­tiques,
• les séda­tifs,
• les anti­aryth­miques,
• les anti­con­vul­si­vants,
• les anti­his­ta­mi­niques,
• les cépha­lo­spo­rines,
• les sul­fa­mides,
• cer­tains antibiotiques…

Chez les adultes, les causes de la fièvre pro­lon­gée res­tent incon­nues dans 10 % des cas.

Fièvre prolongée d’origine inconnue : Diagnostic

Le diag­nos­tic de la fièvre pro­lon­gée d’origine incon­nue com­prend un inter­ro­ga­toire pous­sé (ana­mnèse), les exa­mens cli­niques et les tests.

Diagnostic de la fièvre prolongée d’origine inconnue : L’anamnèse

L’anamnèse est un inter­ro­ga­toire géné­ral diri­gé par le méde­cin. Ce der­nier pose des ques­tions sur les mani­fes­ta­tions de la mala­die, les anté­cé­dents fami­liaux ou ali­men­taires et d’autres détails impor­tants. Avant l’interrogatoire, le méde­cin peut faire une relec­ture du dos­sier du patient. Les résul­tats d’anciens exa­mens faci­litent par­fois le diag­nos­tic en éli­mi­nant cer­taines causes.

L’Anamnèse de la maladie

L’anamnèse de la mala­die per­met au méde­cin de carac­té­ri­ser la fièvre en fonc­tion de sa durée et son aspect. La constance ou l’intermittence de la hausse de tem­pé­ra­ture orien­te­ront son diag­nos­tic. Il peut éga­le­ment essayer de loca­li­ser une pro­bable affec­tion. Durant cette phase, le méde­cin recherche éga­le­ment les ano­ma­lies d’organe spé­ci­fiques ou générales.

Les symptômes non spécifiques

La recherche des symp­tômes non spé­ci­fiques per­met d’identifier cer­tains signes comme les cépha­lées, l’asthénie, la perte de poids ou l’anorexie. Le méde­cin peut éga­le­ment recher­cher les symp­tômes d’une mala­die auto-immune comme les arthral­gies, les myal­gies ou les érup­tions cuta­nées. Cet exa­men vise aus­si les troubles diges­tifs comme la stéa­tor­rhée, la diar­rhée ou les dou­leurs abdominales.

Les antécédents médicaux

L’interrogatoire porte sur les mala­dies recon­nues comme res­pon­sables dans l’apparition de la fièvre d’origine incon­nue. Le méde­cin recherche la pré­sence d’un can­cer, d’une mala­die intes­ti­nale inflam­ma­toire, d’un rhu­ma­tisme arti­cu­laire aigu, de la cir­rhose alcoo­lique, de la tuber­cu­lose, de l’hyperthyroïdie ou d’un trouble du tis­su conjonc­tif. Il recherche d’autres condi­tions auto-immunes (VIH, dia­bète ou trai­te­ment immu­no­sup­pres­seur) qui peuvent rendre le patient vul­né­rable aux infections.

L’insuffisance car­diaque, les anté­cé­dents chi­rur­gi­caux et les ano­ma­lies des voies uri­naires sont éga­le­ment pas­sés au crible. La pré­sence de dis­po­si­tifs étran­gers (pace­ma­kers, pro­thèses arti­cu­laires ou cathé­ters) est prise en compte durant la recherche. Le patient est éga­le­ment inter­ro­gé sur ses trai­te­ments médi­ca­men­teux en cours.

L’anamnèse sociale et familiale

Le diag­nos­tic de la fièvre d’origine incon­nue requiert aus­si une ana­mnèse sociale. À cette étape, le méde­cin recherche des fac­teurs de risque liés au mode de vie du patient. Il est inter­ro­gé sur l’utilisation de drogues, le taba­gisme, l’abus d’alcool et les pra­tiques sexuelles à risque. L’anamnèse sociale retrace éga­le­ment le quo­ti­dien du sujet.

Elle porte sur une pro­bable expo­si­tion pro­fes­sion­nelle à des sub­stances, un contact avec des sujets infec­tés, une expo­si­tion à des vec­teurs (ani­maux, insectes ou tiques) et les dépla­ce­ments du patient.

Le méde­cin pro­cède éga­le­ment à une ana­mnèse fami­liale qui porte sur les causes héré­di­taires comme la fièvre médi­ter­ra­néenne fami­liale.

Diagnostic de la fièvre prolongée d’origine inconnue : Examens cliniques

Lors du diag­nos­tic de la fièvre d’origine incon­nue, le patient est sou­mis à un exa­men cli­nique. Le méde­cin palpe la peau afin de détec­ter un éry­thème local, signe d’infection ou d’une érup­tion. Chez les dia­bé­tiques, l’inspection est réa­li­sée au niveau du péri­née et des pieds.

L’examen cli­nique passe aus­si par la recherche de signes cuta­nés qui indiquent la pré­sence d’une endo­car­dite. Au niveau des mains et des pieds, des nodules éry­thé­ma­teux sous-cuta­nés, des macules hémor­ra­giques, des hémor­ra­gies en flam­mèches et des pété­chies sont recherchés.

Le méde­cin exa­mine la tota­li­té du corps pour repé­rer les zones dou­lou­reuses, une orga­no­mé­ga­lie ou des tumé­fac­tions. L’examen cli­nique touche éga­le­ment les dents dont la sen­si­bi­li­té est mesu­rée en les per­cu­tant. Un pano­ra­mique den­taire peut être pres­crit. Le tou­cher rec­tal et l’examen pel­vien font éga­le­ment par­tie des exa­mens pos­sibles. Le méde­cin aus­culte aus­si le cœur afin de repé­rer des souffles anor­maux (endo­car­dite bac­té­rienne) ou des frot­te­ments (péri­car­dite).

Les tests

Les méde­cins pres­crivent une bat­te­rie de tests pour le diag­nos­tic de la fièvre d’origine incon­nue. Mais les ana­lyses pré­li­mi­naires telles que l’anamnèse et l’examen phy­sique aident à éta­blir un diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel afin de limi­ter les coûts.

Des ana­lyses san­guines seront pres­crites (NFS, pla­quettes, réti­cu­lo­cytes, VS-CRP, gly­cé­mie, iono­gramme san­guin ou créa­ti­ni­né­mie) afin de pour­suivre le diag­nos­tic si des signes posi­tifs sont détec­tés. Des tests sont effec­tués à la recherche de bac­té­ries ou de cham­pi­gnons. Il peut s’agir d’hémocultures ou de cultures d’expectorations et d’urine. D’autres cultures peuvent être réa­li­sées pour véri­fier la pré­sence d’infections virales aty­piques, d’infections bac­té­riennes ou fon­giques. Le diag­nos­tic peut éga­le­ment exi­ger une radio­gra­phie des pou­mons.

Les tests sup­plé­men­taires sui­vants peuvent être prescrits :

• l’électrophorèse des protéines,
• le dosage de l’urée,
• le dosage des phos­pha­tases alcalines,
• le dosage des anti­corps anti­nu­cléaires (ana),
• la pro­téi­nu­rie des 24 heures,
• les séro­lo­gies (VIH, cyto­mé­ga­lo­vi­rus, syphi­lis, fièvre typhoïde, brucellose…),
• le test idr pour détec­ter une expo­si­tion à la tuberculose,
• la radio ou un test d’imagerie des sinus,
• le test d’imagerie ou une irm abdominale.

Les méde­cins peuvent dis­cu­ter de la biop­sie d’artère tem­po­rale (recherche de la mala­die de Hor­ton) avec les patients de plus de 50 ans. En cas de sus­pi­cion d’une ano­ma­lie au niveau du foie, de la moelle osseuse, de la plèvre, des intes­tins, des muscles ou de la peau, des biop­sies peuvent être éga­le­ment prescrites.

Les examens complémentaires

Le diag­nos­tic de la fièvre d’origine incon­nue étant com­pli­qué, l’examen cli­nique et l’interrogatoire doivent être répé­tés en cas d’échec. Les bilans san­guins et uri­naires doivent être repro­duits à la recherche d’une cause spé­ci­fique. En cas de nou­vel échec, le recours aux endo­sco­pies et aux scin­ti­gra­phies est envisageable.

Fièvre prolongée d’origine inconnue : Traitement

Le trai­te­ment de la fièvre d’origine incon­nue consiste à gué­rir le trouble ini­tial. Pour réduire la fièvre, les anti­py­ré­tiques peuvent être uti­li­sés en fonc­tion de la durée de la mala­die. Mais des trai­te­ments spé­ci­fiques doivent être éga­le­ment prescrits.

La fièvre pro­lon­gée d’origine incon­nue peut être trai­tée avec des anti­bio­tiques à large spectre chez les patients immu­no­dé­pri­més. Les per­sonnes atteintes de VIH sont trai­tées avec des anti­vi­raux et des médi­ca­ments spé­ci­fiques pour les symp­tômes connexes qui appa­raissent quel­que­fois. En cas d’absence de cause sous-jacente, les anti­his­ta­mi­niques et les anti-inflam­ma­toires non sté­roï­diens (AINS) sont utilisés.