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LA DOULEUR Modalités de prise en charge de l’adulte nécessitant des soins palliatifs

Publié le

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ANAES.FR

ANAES / Ser­vice des Recom­man­da­tions et Réfé­rences Professionnelles
décembre 2002


Chez le malade en fin de vie, l’angoisse et la dou­leur s’intriquent sou­vent. Il est donc recom­man­dé d’analyser ce que recouvre la plainte dou­lou­reuse pour éva­luer la demande réelle du patient et orien­ter au mieux la prise en charge.

L’analyse de la dou­leur com­prend une évaluation :

  • de ses causes ;
  • de ses méca­nismes (dou­leur orga­nique par noci­cep­tion ou neu­ro­gène, dou­leur psy­cho­gène, dou­leur mixte) ;
  • de sa topo­gra­phie, l’utilisation d’un sché­ma pré­ci­sant les zones dou­lou­reuses peut per­mettre d’éviter les mani­pu­la­tions intempestives ;
  • de son inten­si­té, par l’interrogatoire, l’examen cli­nique et éven­tuel­le­ment par un outil vali­dé et/ou connu (pour le patient capable de com­mu­ni­quer, auto-éva­lua­tion à l’aide d’une échelle visuelle ana­lo­gique ou numé­rique ou ver­bale simple ; chez le malade inca­pable de com­mu­ni­quer, obser­va­tion des pos­tures, du faciès, des gémis­se­ments, de l’attitude antal­gique, de la limi­ta­tion des mou­ve­ments ou uti­li­sa­tion d’une échelle Dolo­plu­sâ ou ECPA) ;
  • de son reten­tis­se­ment sur le com­por­te­ment quo­ti­dien et l’état psy­cho­lo­gique du patient et de son entou­rage (il est recom­man­dé de recher­cher sys­té­ma­ti­que­ment une dépres­sion et/ou une anxié­té qui néces­sitent une prise en charge spécifique).

Le trai­te­ment antalgique

Le pre­mier temps du trai­te­ment antal­gique est de ras­su­rer le patient sur l’engagement de l’équipe soi­gnante à faire le maxi­mun pour sou­la­ger sa douleur.
Les antal­giques non spé­ci­fiques et des mesures coan­tal­giques sont à asso­cier à un trai­te­ment étio­lo­gique quand ce der­nier est possible.

Confor­mé­ment aux pré­co­ni­sa­tions de l’OMS, il est recom­man­dé de pri­vi­lé­gier la voie orale, d’administrer les antal­giques de manière pré­ven­tive et non au moment de la sur­ve­nue de la dou­leur, d’individualiser le trai­te­ment, de rééva­luer régu­liè­re­ment ses effets (au mini­mum quo­ti­dien­ne­ment jusqu’à obten­tion d’une antal­gie effi­cace), d’informer le patient et son entou­rage des effets indé­si­rables pos­sibles du trai­te­ment, de mettre à leur dis­po­si­tion des moyens per­met­tant d’y faire face et d’utiliser les antal­giques selon la stra­té­gie en trois paliers.

Voir éga­le­ment :
—- Relai d’un trai­te­ment antal­gique du niveau II par un trai­te­ment mor­phi­nique [Lire]
—- Trai­te­ment de la dou­leur [Lire]
—- Antal­gie et mor­phine [Lire]

Des dou­leurs intenses peuvent éven­tuel­le­ment jus­ti­fier l’utilisation d’emblée d’un antal­gique de palier 3 (opioïde fort).
Dans le cas par­ti­cu­lier du sujet âgé, il est recom­man­dé de por­ter une atten­tion par­ti­cu­lière à la recherche de la poso­lo­gie mini­male pour cal­mer la dou­leur, et d’utiliser de pré­fé­rence des médi­ca­ments à éli­mi­na­tion rapide.

En cas de trai­te­ment par les opioïdes forts, il est recom­man­dé de le débu­ter par le sul­fate de mor­phine orale à libé­ra­tion immé­diate ou éven­tuel­le­ment à libé­ra­tion pro­lon­gée. Chez le sujet âgé ou les patients néces­si­tant des doses infé­rieures à 5 mil­li­grammes par prise, la solu­tion de chlor­hy­drate de mor­phine est utile.

Une fois la dose de mor­phine effi­cace quo­ti­dienne déter­mi­née (titra­tion mor­phi­nique), le relais peut être pro­po­sé soit par une forme de mor­phine orale à libé­ra­tion pro­lon­gée (sul­fate de mor­phine), soit par du fen­ta­nyl trans­der­mique (patch). En com­plé­ment du trai­te­ment de base, il est recom­man­dé de pré­voir un sup­plé­ment d’antalgie par un mor­phi­nique d’action rapide (inter­doses).

En cas d’échec de la mor­phine par voie orale, il faut rééva­luer soi­gneu­se­ment le patient dou­lou­reux et recher­cher en par­ti­cu­lier un méca­nisme d’action neu­ro­gène ou une com­po­sante émo­tion­nelle ou cog­ni­tive importante.
S’il s’agit bien d’une dou­leur pure­ment noci­cep­tive, en cas d’échec d’un trai­te­ment en rai­son d’effets indé­si­rables incon­trô­lables avec la mor­phine, il est recom­man­dé soit d’envisager le chan­ge­ment pour un autre opioïde (rota­tion des opioïdes), soit une modi­fi­ca­tion de la voie d’administration.

En cas d’impossibilité d’utiliser la voie orale, il est recom­man­dé le pas­sage à la mor­phine soit par voie injec­table, sous-cuta­née ou intra­vei­neuse si le malade dis­pose d’une chambre d’injection implan­table ou d’un cathé­ter vei­neux ou le pas­sage au fen­ta­nyl trans­der­mique (patch), soit par voie trans­mu­co­sale. L’antalgie par voie intra­vei­neuse ou sous-cuta­née auto­con­trô­lée par le patient est par­ti­cu­liè­re­ment indi­quée pour les dou­leurs sur­ve­nant à la mobi­li­sa­tion ou lors d’un soin ou en cas de dou­leurs paroxystiques.

En der­nier recours, il peut être pro­po­sé pour des patients en amont de la phase ter­mi­nale, et après dis­cus­sion avec une équipe spé­cia­li­sée, une admi­nis­tra­tion de la mor­phine par voie cen­trale, péri­mé­dul­laire (péri­du­rale ou intra­thé­cale) ou intra­cé­ré­bro-ven­tri­cu­laire selon la loca­li­sa­tion de la dou­leur. Ces tech­niques demandent une mise en route et un sui­vi régu­lier par un méde­cin for­mé à leur maniement.

Il est recom­man­dé d’envisager des mesures coan­tal­giques à chaque palier de l’OMS.
Les mesures coan­tal­giques peuvent être asso­ciées ou se sub­sti­tuer aux antal­giques, en par­ti­cu­lier dans :

  • les dou­leurs neu­ro­gènes (cor­ti­coïdes, anti­dé­pres­seurs imi­pra­mi­niques, anti­épi­lep­tiques – car­ba­ma­zé­pine, phé­ny­toïne, val­proate de sodium, clo­na­ze­pam, gabapentine) ;
  • les dou­leurs vis­cé­rales par enva­his­se­ment tumo­ral (cor­ti­coïdes, anti­spas­mo­diques, en deuxième inten­tion nora­mi­do­py­rine et en cas de dou­leurs rebelles, bloc coe­liaque à discuter) ;
  • les coliques abdo­mi­nales liées à une occlu­sion, (trai­te­ment chi­rur­gi­cal à dis­cu­ter en pre­mière inten­tion et en cas d’impossibilité de celui-ci, antal­giques opia­cés asso­ciés aux antispasmodiques) ;
  • les cépha­lées par hyper­ten­sion intra­crâ­nienne (cor­ti­coïdes injectables) ;
  • les dou­leurs osseuses, (anti- inflam­ma­toires non sté­roï­diens, cor­ti­coïdes et en cas de méta­stases osseuses, radio­thé­ra­pie, conven­tion­nelle ou méta­bo­lique, biphosphonates) ;
  • les dou­leurs liées à une infec­tion (drai­nage d’une collection).

L’existence d’une com­po­sante émo­tion­nelle et cog­ni­tive impor­tante, voire l’existence d’une véri­table souf­france psy­cho­lo­gique néces­sitent une prise en charge spé­ci­fique. D’autres trai­te­ments antal­giques adju­vants peuvent être pro­po­sés (relaxa­tion, mas­so-kiné­si­thé­ra­pie, musi­co­thé­ra­pie, ergothérapie).

Il est recom­man­dé de pré­ve­nir sys­té­ma­ti­que­ment les dou­leurs induites par un soin dou­lou­reux ou par un geste inva­sif (pres­crip­tion d’un opioïde à libé­ra­tion immé­diate ou d’anesthésiques locaux, tech­niques de soins adap­tées telles que mobi­li­sa­tion douce, regrou­pe­ment des soins).

Dans le cas par­ti­cu­lier du patient deve­nant coma­teux en phase ago­nique, il est recom­man­dé de pour­suivre le trai­te­ment antal­gique. La voie d’ad­mi­nis­tra­tion sera éven­tuel­le­ment adap­tée en tenant compte des règles d’équi-analgésie.

Voir éga­le­ment :
—- Relai d’un trai­te­ment antal­gique du niveau II par un trai­te­ment mor­phi­nique [Lire]
—- Trai­te­ment de la dou­leur [Lire]
—- Antal­gie et mor­phine [Lire]

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