Les anti­vi­ta­mines K (ou AVK) sont des anti­coa­gu­lants qui s’opposent à l’activité des vita­mines K. Ces der­nières favo­risent en effet la coa­gu­la­tion san­guine. Grâce à leur action, les AVK flui­di­fient la cir­cu­la­tion san­guine et réduisent le risque de mala­dies car­dio­vas­cu­laires. Leur pres­crip­tion inter­vient en cas d’apparition de cer­taines patho­lo­gies car­diaques, pul­mo­naires, ou de toute autre mala­die ayant pour cause une coa­gu­la­tion sanguine.

Ils s’administrent par voie orale pen­dant une durée bien déter­mi­née. En rai­son de leurs carac­tères iatro­gènes, les AVK font l’objet d’une grande sur­veillance pen­dant les trai­te­ments. Pour donc savoir quelle conduite tenir en cas de trai­te­ment par AVK, il est essen­tiel d’en connaître les carac­té­ris­tiques, les indi­ca­tions thé­ra­peu­tiques, les pré­cau­tions d’emplois ain­si que les contre-indications.

Antivitamines K : Présentation

Les anti­vi­ta­mines K sont des anti­coa­gu­lants qui ont pour fonc­tions prin­ci­pales de flui­di­fier la cir­cu­la­tion san­guine. Elles agissent en blo­quant la for­ma­tion des throm­bus qui viennent obs­truer les voies res­pi­ra­toires. La pré­sence des AVK réduit l’action des Vita­mines K, les­quelles sti­mulent la pro­duc­tion des pro­téines de sang, res­pon­sables de la coa­gu­la­tion sanguine.

Chaque AVK pos­sède des déri­vés ayant des noms com­mer­ciaux dif­fé­rents. Les dif­fé­rences entre ces déri­vés résident dans :

• leur demi-vie ;
• leur dose par comprimé ;
• leur poso­lo­gie ;
• la durée de flui­di­fi­ca­tion du sang à l’issue du traitement.

Les déno­mi­na­tions com­munes des AVK ain­si que leurs déri­vés se pré­sentent comme suit :

• Acé­no­cou­ma­rol, ayant pour déri­vés le Sin­trom et le Minisintrom ;
• Phé­nin­dione, ayant pour déri­vé com­mer­cial le Pindione ;
• Tio­clo­ma­rol, ayant pour déri­vé com­mer­cial l’Apegmone ;
• Fluin­dione, ayant pour déri­vé com­mer­cial le Previscan ;
• War­fa­rine, ayant pour déri­vé com­mer­cial le Coumadine.

Les anti­vi­ta­mines K pos­sèdent des modes d’action qui varient en fonc­tion de la situa­tion cli­nique du patient. Cepen­dant, il est impor­tant de pré­ci­ser que leur méta­bo­lisme suit le même che­mi­ne­ment. Il se fait au niveau du foie, avant qu’elles ne soient éli­mi­nées par voie urinaire.

Pour les patientes en état de gros­sesse et pour les nour­ris­sons, les AVK se répandent dans le pla­cen­ta et le lait mater­nel durant leur métabolisme.

Antivitamines K : Indications thérapeutiques

Les anti­vi­ta­mines K sont pres­crites pour pré­ve­nir ou pour inter­rompre la for­ma­tion d’une throm­bose ou d’une embo­lie. De nom­breuses patho­lo­gies sont liées à la pré­sence de ces der­nières et néces­sitent donc un trai­te­ment par AVK.

Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires

Les throm­boses vei­neuses pro­fondes, encore appe­lées Phlé­bites, consti­tuent des inflam­ma­tions de la mem­brane interne des veines. Ces inflam­ma­tions ont pour cause notable une for­ma­tion de caillots san­guins dans une veine ayant un dia­mètre éten­du. Ces caillots peuvent éga­le­ment se retrou­ver dans l’abdomen. Il faut noter que les per­sonnes séden­taires pré­sentent un risque éle­vé de souf­frir de cette maladie.

Il en est de même pour les per­sonnes ayant au moins 75 ans, qui souffrent de l’obésité ou ayant subi un infarc­tus du myo­carde. Les patients atteints d’une tumeur maligne et ceux qui souffrent d’une insuf­fi­sance car­diaque peuvent éga­le­ment contrac­ter cette pathologie.

Les embo­lies pul­mo­naires quant à elles consti­tuent une obs­truc­tion d’une artère pul­mo­naire. Dans cer­tains cas, l’obstruction peut atteindre par­ti­cu­liè­re­ment une branche arté­rielle. Elle est très sou­vent pro­vo­quée par un caillot de sang qui s’est for­mé dans les jambes, pré­ci­sé­ment dans l’une de ses veines pro­fondes. Le caillot se déplace par la suite vers le cœur avant d’atteindre et de s’installer dans l’artère du pou­mon. Cette mala­die est l’une des causes fré­quentes d’admission aux urgences et de décès. Tou­te­fois, lorsqu’il est décou­vert tôt, il offre plus de chances de gué­ri­son au patient.

Pour les throm­boses vei­neuses pro­fondes et les embo­lies pul­mo­naires, les diag­nos­tics néces­sitent géné­ra­le­ment une ima­ge­rie par réso­nance magné­tique (IRM). Une fois que le diag­nos­tic est posé et qu’il révèle l’une des deux mala­dies, un trai­te­ment par AVK doit alors être initié.

Le trai­te­ment avec les anti­vi­ta­mines K doit consti­tuer un relais avec l’héparine. La durée du trai­te­ment varie en fonc­tion de l’évolution de l’état du patient. Cepen­dant, la médi­ca­tion dure en moyenne entre 3 et 6 mois. Elle peut être pro­lon­gée au-delà de 6 mois, lorsqu’une réci­dive est observée.

La durée du trai­te­ment peut tout de même être rac­cour­cie à 6 semaines maxi­mum, lorsque les fac­teurs de risque iden­ti­fiés disparaissent.

Fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique

La Fibril­la­tion auri­cu­laire est une mani­fes­ta­tion anor­male de l’activité élec­trique des oreillettes. Ces der­nières inter­viennent en effet dans le pro­ces­sus de pom­page du sang par le cœur. Lors d’un bat­te­ment nor­mal du cœur, elles trans­mettent un signal élec­trique qui enclenche le pom­page du sang par le cœur dans tout le corps.

La Fibril­la­tion rend donc irré­gu­lière la contrac­tion des oreillettes, ce qui induit une inef­fi­ca­ci­té au cours du pro­ces­sus de pom­page du sang. La gra­vi­té de cette mala­die réside dans le fait que des caillots san­guins peuvent se for­mer dans les oreillettes en rai­son du mau­vais pom­page du sang. Une migra­tion de ce caillot san­guin jusqu’au cer­veau peut cau­ser un acci­dent vas­cu­laire céré­bral.

Une flui­di­fi­ca­tion du sang est donc néces­saire au niveau des oreillettes pour évi­ter de telles com­pli­ca­tions. Le trai­te­ment par AVK devient de ce fait une solu­tion vitale pour un patient atteint de fibril­la­tion auriculaire.

La pres­crip­tion des anti­vi­ta­mines K doit se faire lorsque les symp­tômes sui­vants apparaissent :

• Pal­pi­ta­tions chroniques ;
• Dou­leur thoracique ;
• Dys­pnée d’effort et essouf­fle­ment ;
• Éva­nouis­se­ment, etc.

Lorsque les anti­vi­ta­mines K sont pres­crites dans le trai­te­ment de la fibril­la­tion auri­cu­laire, le patient doit en prin­cipe les prendre à vie. Dans le cas des patients fai­sant une car­dio­ver­sion élec­trique, les AVK doivent être prises 3 semaines avant et 4 semaines après la cardioversion.

Rétrécissement mitral et insuffisance mitrale

Le rétré­cis­se­ment qua­li­fie une sté­nose de l’une des val­vules du cœur. L’orifice de la val­vule concer­née se rétré­cit et empêche le pas­sage du sang de l’oreillette gauche vers le ven­tri­cule gauche. Cette patho­lo­gie est géné­ra­le­ment la consé­quence de la pré­sence d’un rhu­ma­tisme aigu au niveau des arti­cu­la­tions. Le rétré­cis­se­ment mitral peut avoir comme com­pli­ca­tion notable une throm­bose ou une embo­lie pul­mo­naire.

L’insuffisance mitrale quant à elle est due à des patho­lo­gies liées aux val­vules. Ces mala­dies sont elles-mêmes cau­sées par une imper­méa­bi­li­té des val­vules. Cette der­nière entraîne un reflux du sang pré­sent dans le ven­tri­cule gauche. L’insuffisance mitrale se mani­feste par une dys­pnée et des pal­pi­ta­tions. Un exa­men cli­nique et un exa­men écho-car­dio­gra­phique sont néces­saires pour diag­nos­ti­quer cette maladie.

Le rétré­cis­se­ment mitral comme l’insuffisance mitrale pos­sèdent des risques de com­pli­ca­tions throm­bo-embo­liques. Les anti­vi­ta­mines K sont donc pres­crites dans leur trai­te­ment. Pour ces deux patho­lo­gies, la durée du trai­te­ment par AVK est indé­ter­mi­née. Tant que le bénéfice/risque n’est pas défa­vo­rable à la pour­suite du trai­te­ment, le patient peut conti­nuer les prises.

Les pathologies valvulaires et autres indications thérapeutiques

Les mala­dies val­vu­laires dont le trai­te­ment peut néces­si­ter des AVK sont la val­vu­lo­pa­thie aor­tique et les mala­dies impli­quant l’implantation d’une pro­thèse val­vu­laire. La val­vu­lo­pa­thie se carac­té­rise par le dys­fonc­tion­ne­ment d’une ou plu­sieurs val­vules du cœur. Elles ont pour fonc­tion d’aider le cœur à contrô­ler le flux sanguin.

Lorsque la val­vu­lo­pa­thie sur­vient, les fonc­tions val­vu­laires sont atteintes. Les val­vules ne pou­vant plus se fer­mer conve­na­ble­ment ni s’ouvrir entiè­re­ment, le flux san­guin devient incon­trô­lable. Cela a pour consé­quence d’accélérer les bat­te­ments et d’induire le cœur à four­nir plus d’efforts pour assu­rer la maî­trise du débit san­guin. La val­vu­lo­pa­thie se mani­feste par :

• l’essoufflement ;
• des pal­pi­ta­tions ;
• la fai­blesse ;
• la fatigue.

Lorsqu’elle n’est pas trai­tée, elle peut entraî­ner des com­pli­ca­tions graves comme une aryth­mie car­diaque, l’AVC ou encore l’insuffisance cardiaque.

Quant à l’implantation des pro­thèses val­vu­laires, elle inter­vient dans le cadre du trai­te­ment chi­rur­gi­cal d’une affec­tion val­vu­laire. Il peut s’agir des com­pli­ca­tions d’une val­vu­lo­pa­thie ren­dant indis­pen­sable l’implantation d’une pro­thèse pour pré­ser­ver les fonc­tions vitales du cœur.

Le trai­te­ment par anti­vi­ta­mines K est pres­crit pour ces deux patho­lo­gies. Grâce à leur action anti­coa­gu­lante, les AVK réduisent le risque com­pli­ca­tions throm­bo-embo­lique. Les patients sui­vant ce trai­te­ment sont géné­ra­le­ment à l’abri des acci­dents vas­cu­laires céré­braux par exemple. La médi­ca­tion par AVK pour les patients atteints de val­vu­lo­pa­thie et ceux por­tant des pro­thèses val­vu­laires est nor­ma­le­ment à vie.

Les AVK sont éga­le­ment pres­crites dans la pré­ven­tion d’autres patho­lo­gies. Ils per­mettent notam­ment de pré­ve­nir des com­pli­ca­tions qui font suite à un infarc­tus du myo­carde. Lorsque l’infarctus est accom­pa­gné d’un dys­fonc­tion­ne­ment ven­tri­cu­laire gauche ou encore d’un throm­bus intra-cavi­taire, le trai­te­ment par AVK est obli­ga­toire et il sera à vie. Il convient tout de même de pré­ci­ser que le trai­te­ment par anti­vi­ta­mines K doit être sui­vi avec une grande pré­cau­tion.

Antivitamines K : Précautions

Le carac­tère iatro­gène des AVK oblige à prendre de grandes pré­cau­tions à chaque étape du trai­te­ment. La pre­mière recom­man­da­tion consiste à édu­quer et à infor­mer le patient sur la conduite à tenir tout au long de son trai­te­ment. Il incombe donc aux méde­cins ou aux infir­miers de rap­pe­ler aux patients l’importance du res­pect des doses.

Un accent par­ti­cu­lier doit être mis sur le fait qu’une double prise peut s’avérer dan­ge­reuse. Il n’est donc pas néces­saire d’augmenter la dose du médi­ca­ment après un raté la veille. L’éducation du patient doit éga­le­ment prendre en compte le fait qu’une sur­veillance du trai­te­ment est indis­pen­sable jusqu’à son terme. Le méde­cin doit donc exi­ger au patient la tenue d’un car­net de sui­vi. Le patient doit éga­le­ment être aver­ti sur la néces­si­té de :

• De faire sur­veiller son trai­te­ment avec des contrôles pério­diques à l’INR dans un laboratoire ;
• De pré­ve­nir d’autres méde­cins de son trai­te­ment par AVK ;
• D’arrêter le trai­te­ment seule­ment sur avis du méde­cin traitant ;
• De faire une contra­cep­tion quand il s’agit des femmes.

Ces recom­man­da­tions doivent être stric­te­ment faites aux patients avant le début du trai­te­ment. Leur impor­tance réside dans le fait que toute conduite contraire à celle médi­ca­le­ment recom­man­dée pour­rait s’avérer dan­ge­reuse, voire fatale pour le patient. Quant aux méde­cins, ils doivent éga­le­ment prendre des pré­cau­tions impor­tantes à chaque phase du traitement.

Recommandations faites pour le début du traitement

Les anti­vi­ta­mines sont pres­crites en relais de l’héparine. La néces­si­té d’associer une hépa­ri­no­thé­ra­pie à la prise des anti­vi­ta­mines se jus­ti­fie par le sou­ci d’obtenir un effet anti­coa­gu­lant rapide. Le trai­te­ment com­mence donc avec l’administration d’héparine pen­dant les deux pre­miers jours. Tou­te­fois, l’introduction de l’antivitamine K ne met pas sys­té­ma­ti­que­ment fin à l’administration de l’héparine. L’administration de celle-ci ne sera arrê­tée que lorsque deux contrôles suc­ces­sifs à l’INR auront été effec­tués, en l’espace de 24 h.

En géné­ral, l’association des hépa­rines et des AVK est pos­sible jusqu’au jour 6, notam­ment lorsque le patient pré­sente une throm­bose récente. L’utilisation de l’héparine requiert tou­te­fois une pré­cau­tion sup­plé­men­taire. Celle-ci consiste en un contrôle au TCA (Temps de Cépha­line acti­vée) en plus du contrôle à l’INR.

La poso­lo­gie du trai­te­ment par AVK est indi­vi­duelle. Les doses de charges, notam­ment celles uti­li­sées les pre­miers jours, ne sont pas recom­man­dées. Elles sont sus­cep­tibles de cau­ser un sur­do­sage pou­vant entraî­ner une hémor­ra­gie. La poso­lo­gie d’équilibre recom­man­dée chez l’adulte est le suivant :

• Acé­no­cou­ma­rol : 4 mg
• Fluin­dione : 20 mg
• Phé­nin­dione : 25 mg
• Tio­clo­ma­rol : 4 mg
• War­fa­rine : 25 mg

La prise des AVK se fait par voie orale notam­ment avec un verre d’eau. Lorsqu’elles sont admi­nis­trées en prise unique, il est recom­man­dé de les prendre les soirs. Il est essen­tiel d’indiquer que lors des pre­mières semaines de trai­te­ment, le risque de sur­ve­nue d’une hémor­ra­gie est plus impor­tant. Un sui­vi par­ti­cu­lier et rigou­reux doit donc être offert au patient durant cette période.

Recommandations faites pour la surveillance du traitement

Le trai­te­ment doit faire l’objet d’une sur­veillance assi­due jusqu’à son terme (si celui-ci est déter­mi­né). Le sui­vi se fait grâce à un contrôle à l’INR. Cette sur­veillance est néces­saire, car elle per­met de contrô­ler les varia­tions qui peuvent sub­ve­nir par rap­port à la situa­tion cli­nique du patient.

Le choix de l’INR (Inter­na­tio­nal Nor­ma­li­zed Ratio) pour sur­veiller le trai­te­ment par AVK repose sur sa capa­ci­té à être sen­sible à la dimi­nu­tion de la plu­part des fac­teurs de coa­gu­la­tion san­guine. Ain­si, sur les quatre fac­teurs de vita­mine K (vita­mines favo­ri­sant la coa­gu­la­tion san­guine) l’INR per­met de connaître l’évolution du pro­ces­sus d’élimination de trois vita­mines.

Le contrôle à l’INR doit être effec­tué au moins trente-six heures (36) après la pre­mière prise. En ce qui concerne le contrôle durant la suite du trai­te­ment, il peut être réa­li­sé deux fois maxi­mum par semaine au début du trai­te­ment. Sui­vant l’évolution de la médi­ca­tion et de l’état du patient, la fré­quence du contrôle à l’INR sera rame­née à une fois par mois.

Antivitamines K : contre-indications et régime alimentaire

Le trai­te­ment par AVK est contre-indi­qué en cas d’allergie ou d’hypersensibilité à l’une des com­po­santes des anti­vi­ta­mines. Les per­sonnes souf­frant d’une insuf­fi­sance hépa­tique ne peuvent pas être trai­tées par AVK. Le trai­te­ment par AVK est éga­le­ment contre-indi­qué en cas de gros­sesse et d’allaitement. De même, une asso­cia­tion avec l’un des médi­ca­ments sui­vants est inter­dite. IL s’agit entre autres de :

• l’aspirine ;
• les antal­giques ;
• le DAKTARIN miconazole.

Au cas où ces contre-indi­ca­tions ne feraient pas obs­tacle au trai­te­ment par AVK, il est impor­tant de veiller à son ali­men­ta­tion durant le trai­te­ment. La pre­mière exi­gence est celle d’un régime équi­li­bré. En plus de cela, il est éga­le­ment impor­tant de connaître les ali­ments ayant une forte concen­tra­tion en vita­mine K et qui sont sus­cep­tibles de réduire l’action des anti­vi­ta­mines. Par­mi les ali­ments à évi­ter figurent notam­ment les choux, le bro­co­li, les abats, les épi­nards, la lai­tue, les tomates, les carottes, etc. Le res­pect de toutes ces recom­man­da­tions aug­mente l’efficacité du trai­te­ment par AVK.