Les anti­vi­ta­mines K sont une classe thé­ra­peu­tique ayant démon­tré une grande effi­ca­ci­té dans la prise en charge de nom­breuses affec­tions. Il s’agit entre autres des throm­boses vei­neuses pro­fondes, des embo­lies pul­mo­naires, de la fibril­la­tion auri­cu­laire et de cer­taines patho­lo­gies vul­vaires. Elles regroupent dif­fé­rentes molé­cules inéga­le­ment pres­crites et quelque peu dif­fi­ciles à manier.

Dans la popu­la­tion fran­çaise où on estime que 400 à 550 000 patients reçoivent chaque année une anti­vi­ta­mine K, la fluin­dione, est la molé­cule la plus uti­li­sée. Elle ne semble, cepen­dant, pas être la molé­cule d’antivitamine K à pré­fé­rer, car elle pré­sente un risque rénal.

Antivitamines K (AVK) : présentation des différentes molécules

Cinq molé­cules d’anti­vi­ta­mines K sont pré­sentes sur le mar­ché phar­ma­ceu­tique. Il y a :

• L’Acénocoumarol ;
• Le Phé­nin­dione ;
• Le Tio­clo­ma­rol ;
• La Fluin­dione ;
• La War­fa­rine.

Ces dif­fé­rentes molé­cules bien qu’ayant une action com­mune, pré­sentent d’importantes dif­fé­rences phar­ma­co­lo­giques. De même, leurs déri­vés com­mer­ciaux ne sont pas iden­tiques. Voi­ci des rubriques qui pré­cisent les carac­té­ris­tiques de cha­cune d’elles.

Acénocoumarol 

L’acé­no­cou­ma­rol est une molé­cule cou­ma­ri­nique ayant pour prin­ci­pal déri­vé com­mer­cial le « SINTROM ». Celui-ci pro­vient du labo­ra­toire ROVI PHARMA INDUSTRIAL SERVICES, S. A. ». Il repré­sente 25 % des pres­crip­tions totales d’antivitamines K en milieu clinique.

SINTROM : forme commerciale

Le Sin­trom (acé­no­cou­ma­rol) est dis­po­nible sous la forme de com­pri­més ronds, blancs, plats à bords biseau­tés et qua­dri­sé­cables. Il se décline dans une dose unique de 4 mg et on ne le retrouve pas sous une forme liquide. Cha­cune des faces du com­pri­mé de Sin­trom béné­fi­cie d’une struc­ture particulière.

Sur une face se trouve une bar­rette de frac­tion­ne­ment en forme de croix conte­nant dans chaque qua­drant la gra­vure « A ». Sur l’autre, en revanche, se trouve sim­ple­ment la gra­vure « CG ». Par ailleurs, les com­pri­més de Sin­trom sont condi­tion­nés dans des boîtes rec­tan­gu­laires conte­nant entre 10 et 50 comprimés.

SINTROM : composition

Le prin­ci­pal ingré­dient entrant dans la com­po­si­tion du Sin­trom est l’Acénocoumarol qui est son prin­cipe actif. Outre lui, néan­moins, on retrouve à des pro­por­tions variables cer­tains exci­pients com­muns dans les com­pri­més de Sin­trom. Il s’agit, notamment :

• de l’Amidon de maïs ;
• de l’Amidon STA RX 1500 ;
• du Magné­sium stéarate ;
• du Silice col­loï­dal anhydre.

Le Sin­trom contient éga­le­ment des quan­ti­tés non négli­geables de lac­tose. Pour cela, on le décon­seille aux per­sonnes pré­sen­tant une into­lé­rance avé­rée aux pro­duits lactosés.

SINTROM : mode d’administration et posologie usuelle

L’admi­nis­tra­tion du Sin­trom se fait par voie orale avec un grand verre d’eau. Il ne peut se faire ni par voie cuta­née ni par voie vei­neuse. De même, on décon­seille de mâcher les com­pri­més de Sin­trom.

Les poso­lo­gies usuelles du Sin­trom dépendent du tableau cli­nique et de l’INR du patient. C’est géné­ra­le­ment au méde­cin trai­tant qu’il revient de les défi­nir. La durée du trai­te­ment est fonc­tion de l’évolution des symp­tômes et peut s’étendre sur plu­sieurs mois.

SINTROM : effets secondaires

Les effets secon­daires pou­vant décou­ler de l’utilisation de l’acé­no­cou­ma­rol sont nom­breux. On les répar­tit selon leur récur­rence en deux groupes. Ain­si, on dis­tingue les effets secon­daires fré­quents et les effets secon­daires rares de l’acénocoumarol.

SINTROM : effets secondaires fréquents

Ces effets secon­daires concernent envi­ron 1 à 10 patients sur 100 patients pre­nant les com­pri­més de Sin­trom. Ils incluent principalement :

• Les sai­gne­ments ;
• La pré­sence de sang (noir, rouge) dans les selles ;
• Les cra­chats et les vomis­se­ments sanglants ;
• Les règles abondantes ;
• L’essoufflement ;
• La fatigue chronique ;
• La for­ma­tion d’hématome.

Il y a aus­si la migraine et les malaises inex­pli­qués qui consti­tuent des effets secon­daires fré­quents de l’acénocoumarol.

SINTROM : effets secondaires rares

Les effets secon­daires rares appa­raissent chez moins de 10 patients sur 10 000 patients uti­li­sant l’acénocoumarol. Ils regroupent essen­tiel­le­ment les érup­tions cuta­nées, les déman­geai­sons, la perte de che­veux, la jau­nisse et les dou­leurs arti­cu­laires.

SINTROM : contre-indications

L’aller­gie à l’acénocoumarol ou à un autre des exci­pients entrant dans la com­po­si­tion du Sin­trom consti­tue la prin­ci­pale contre-indi­ca­tion à ce médi­ca­ment. Excep­tée elle, on décon­seille tou­te­fois d’utiliser le Sin­trom dans cer­taines conditions :

• Les anté­cé­dents médi­caux d’hypertension sévère et d’insuffisance ;
• L’utilisation d’aspirine à forte dose ;
• L’utilisation d’un pro­duit conte­nant du millepertuis.

Par ailleurs, à moins de por­ter une valve car­diaque méca­nique, une femme enceinte ne peut pas prendre de l’acénocoumarol.

Phénindione

La Phé­nin­dione est une molé­cule pro­ve­nant de l’indane‑1, 3 — dione, dont le déri­vé com­mer­cial est la Pin­dione. Elle pro­vient du groupe « MERCK LIPHA SANTE S.A.S » et obtient son auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché en 1989.

En 2004, cepen­dant, on va la reti­rer du mar­ché phar­ma­ceu­tique dans plu­sieurs pays. Elle repré­sente moins de 2 % des pres­crip­tions totales d’antivitamines K en milieu clinique.

Pindione : forme commerciale

À l’instar du Sin­trom, la Pin­dione se pré­sente sous la forme de com­pri­més blancs sécables. Elle existe dans une dose unique de 20 mg et est de colo­ra­tion blanche. Dans les offi­cines phar­ma­ceu­tiques, on le retrouve dans des fla­cons de verre bruns pou­vant conte­nir de 20 à 50 com­pri­més.

Pindione : composition

La sub­stance active du Pin­dione, la Phé­nin­dione repré­sente le prin­ci­pal ingré­dient entrant dans la com­po­si­tion des com­pri­més de Pin­dione. En plus d’elle, cepen­dant, d’autres exci­pients y sont pré­sents. Il y a principalement :

• Le lac­tose ;
• L’amidon de blé ;
• Le talc (E553b) ;
• L’alginique acide (E400) ;
• Le magné­sium stéarate.

On retrouve éga­le­ment des traces d’amidon de pomme de terre dans les com­pri­més de Pindione.

Pindione : mode d’administration et posologie

L’admi­nis­tra­tion de la Pin­dione se fait par voie orale avec de l’eau. Elle ne peut pas se faire par voie cuta­née et voie intra­mus­cu­laire, car le pro­duit ne pré­sente aucune variante liquide. On recom­mande d’avaler les com­pri­més de Pin­dione et de ne pas les mâcher.

Pour ce qui concerne la poso­lo­gie usuelle, elle dépend de l’INR et de l’état cli­nique du patient. Il revient sou­vent au méde­cin trai­tant de la défi­nir et de l’ajuster au besoin. Il en est de même pour la durée de trai­te­ment qui varie de quelques mois à quelques années.

Pindione : effets secondaires

Les effets secon­daires asso­ciés à l’utilisation de la Pin­dione sont mul­tiples et variés. Ils concernent dif­fé­rents organes. Dans le rang des plus cou­rants, on compte les sai­gne­ments et la for­ma­tion d’ecchymoses. Les effets secon­daires les moins cou­rants de la Pin­dione regroupent quant à eux les réac­tions aller­giques, la diar­rhée et les troubles san­guins.

Pindione : contre-indications

Les prin­ci­pales contre-indi­ca­tions à l’utilisation de la Pin­dione incluent :

• Une condi­tion d’allergie au phé­nin­dione ou un autre ingré­dient de la Pindione ;
• La pré­sence d’antécédents médi­caux de pro­blèmes hépa­tiques graves ;
• La pré­sence d’antécédents médi­caux d’hypertension arté­rielle grave ;
• La pré­sence d’antécédents médi­caux d’infections cardiaques.

Il y a aus­si la gros­sesse qui peut consti­tuer selon le cas consi­dé­ré une contre-indi­ca­tion de la Pin­dione. Pour cela, les patientes enceintes doivent infor­mer leur méde­cin qui se char­ge­ra d’évaluer les risques. Autre­ment, elles s’exposent ain­si que leurs fœtus à d’importantes com­pli­ca­tions.

Tioclomarol 

Le Tio­clo­ma­rol ayant pour déri­vé com­mer­cial l’Apegmone est une molé­cule auto­ri­sée sur le mar­ché phar­ma­ceu­tique de 1990 à 2010. Il détient comme la Phé­nin­dione une faible part des pres­crip­tions médi­cales en milieu clinique.

Apegmone : forme commerciale

L’Apeg­mone est un médi­ca­ment décli­né sous forme de com­pri­més sécables de colo­ra­tion blanche. Il existe dans une dose unique de 4 mg. Les tubes en alu­mi­nium repré­sentent le conte­nant externe des com­pri­més d’Apegmone. Ils peuvent conte­nir entre 30 et 100 com­pri­més.

Apegmone : composition

L’Apegmone se com­pose du Tio­clo­ma­rol et des exci­pients ci-après :

• Le lac­tose ;
• La géla­tine ;
• L’amidon de pomme de terre ;
• L’amidon de blé ;
• L’acide algi­nique.

Il contient aus­si des traces par­fois indé­tec­tables de stéa­rate de magnésium.

Apegmone : mode d’administration et posologie

L’Apegmone s’administre par voie orale avec de l’eau uni­que­ment et en dehors des repas. On décon­seille de le prendre avec cer­tains jus, car il existe un risque d’interaction. De même, étant don­né que ce médi­ca­ment n’existe pas sous une forme liquide, on ne peut pas l’administrer par voie cuta­née ou intraveineuse.

À l’instar des anti­vi­ta­mines K sus­men­tion­nées, la poso­lo­gie usuelle de l’Apegmone n’est pas fixe. Elle dépend de dif­fé­rents para­mètres et la res­pon­sa­bi­li­té de la défi­nir revient au méde­cin trai­tant. La même règle s’applique à la durée du trai­te­ment qui varie éga­le­ment en fonc­tion de divers critères.

Apegmone : effets secondaires

Les effets secon­daires asso­ciés à l’utilisation de l’Apegmone sont nom­breux. Ils com­prennent prin­ci­pa­le­ment les mani­fes­ta­tions hémor­ra­giques de type héma­tomes et hémor­ra­gies. Excep­tion­nel­le­ment, on dénombre les effets secon­daires tels que :

• La diar­rhée (avec ou sans stéatorrhées) ;
• L’arthralgie iso­lée ;
• L’alopécie ;
• La nécrose cutanée ;
• Les érup­tions cuta­nées d’origine allergique ;
• Les atteintes hépatiques.

Cer­tains patients trai­tés avec le Tio­clo­ma­rol ont éga­le­ment pré­sen­té au long court des pro­blèmes de vascularisation.

Apegmone : contre-indications

L’allergie au Tio­clo­ma­rol et aux autres exci­pients consti­tue la contre-indi­ca­tion majeure à l’utilisation de l’Apegmone. Cepen­dant, ce médi­ca­ment est aus­si pros­crit en pré­sence d’antécédents médi­caux de troubles hépa­tiques et rénaux sévères. Par ailleurs, on le décon­seille aux patients pré­sen­tant une forte ten­sion arté­rielle ou por­tant un enfant.

Fluindione 

La Fluin­dione dont le déri­vé com­mer­cial est le Pré­vis­can est une molé­cule obte­nue à par­tir de l’indane-dione. Elle est la molé­cule la plus uti­li­sée et repré­sente près de 70 % des pres­crip­tions totales d’antivitamines K. Elle dis­pose d’une auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché attri­buée en 1988 au labo­ra­toire « MERCK SANTE ».

Previscan : forme commerciale

Le Pre­vis­can se décline sous la forme de com­pri­més qua­dri­sé­cables de colo­ra­tion rose ayant un aspect légè­re­ment bom­bé. Il est dis­po­nible dans une dose unique de 20 mg. Les com­pri­més de Pre­vis­can pos­sèdent des cas­sures cru­ci­formes iden­tiques sur les deux faces. On les retrouve dans des pla­quettes ther­mo­for­mées puis des boîtes conte­nant 8, 30 ou 100 comprimés.

Previscan : composition

Le prin­cipe actif du Pre­vis­can est la fluin­dione. Il contient, en dehors de lui, les exci­pients ci-après :

• Le talc ;
• L’acide algi­nique ;
• L’amidon de pomme de terre séché ;
• L’acide stéa­rique ;
• L’oxyde de fer rouge (E172).

Le Pre­vis­can contient éga­le­ment les exci­pients à effets notoires comme l’amidon de blé séché et le lac­tose. Ces der­niers peuvent cau­ser d’importantes réac­tions allergiques.

Previscan : mode d’administration et posologie

Le Pre­vis­can s’administre par voie orale. On recom­mande sim­ple­ment d’avaler les com­pri­més avec un verre d’eau, de pré­fé­rence en dehors des repas. On ne peut prendre le Pre­vis­can par voie cuta­née ou intra­mus­cu­laire, car il n’existe pas sous une forme injectable.

Pour ce qui est de la poso­lo­gie usuelle, elle est géné­ra­le­ment de 20 mg au début du trai­te­ment. Au fil du temps, cepen­dant, le méde­cin trai­tant peut l’ajuster en consi­dé­rant la valeur de l’INR. Géné­ra­le­ment, le trai­te­ment avec le Pre­vis­can dure des mois.

Previscan : effets secondaires

Les effets secon­daires asso­ciés à l’utilisation de la Fluin­dione sont mul­tiples et diver­si­fiés. En fonc­tion de leur type, on les répar­tit en plu­sieurs groupes.

Effets secondaires de type vasculaire

Il s’agit des effets secon­daires les plus fré­quem­ment obser­vés en cas d’utilisation de la Fluin­dione. Ils regroupent des mani­fes­ta­tions hémor­ra­giques telles que les embo­lies de cris­taux de lipides, les héma­tomes, les épis­taxis et les gin­gi­vor­ra­gies. D’un patient à un autre, leur degré de sévé­ri­té peut varier.

Effets secondaires de type immunitaire

Les effets secon­daires immu­ni­taires décou­lant de l’utilisation du Pre­vis­can com­prennent principalement :

• La for­ma­tion d’un œdème local clas­sique ou d’un œdème de Quincke ;
• La cyto­pé­nie ;
• L’augmentation des ASAT, ALAT et des phos­pha­tases alcalines ;
• La néphrite tubu­lo-inter­sti­tielle pro­vo­quant une insuf­fi­sance rénale ;
• Les urti­caires et les démangeaisons.

Cer­tains patients peuvent éga­le­ment pré­sen­ter un eczé­ma, des érup­tions papu­leuses et une pus­tu­lose exan­thé­ma­tique aiguë généralisée.

Effets secondaires de type systémique et gastro-intestinal

Excep­tion­nel­le­ment, les patients qui prennent du Pre­vis­can peuvent aus­si pré­sen­ter des effets indé­si­rables sys­té­miques et gas­tro-intes­ti­naux. Il y a, par exemple, les arthral­gies iso­lées et les diar­rhées. Dans cer­tains cas, les diar­rhées peuvent s’accompagner de stéa­tor­rhées, dans d’autres non.

Previscan : contre-indications

Les prin­ci­pales contre-indi­ca­tions à l’utilisation du Pre­vis­can sont :

• La pré­sence d’une aller­gie à la fluin­dione ou à un autre exci­pient du Previscan ;
• Les anté­cé­dents médi­caux d’insuffisance hépa­tique sévère ;
• L’utilisation d’un pro­duit conte­nant de l’acide acé­tyl­sa­li­cy­lique, du mico­na­zole et des AINS Pyrazolés ;
• L’utilisation d’un pro­duit conte­nant des extraits de plantes comme le millepertuis.

La gros­sesse et l’allaitement consti­tuent aus­si des contre-indi­ca­tions à l’utilisation du Previscan.

Warfarine

La War­fa­rine ayant pour déri­vé com­mer­cial le Cou­ma­dine est une molé­cule mise sur le mar­ché par VIANEX S.A. Elle pos­sède une auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché valable dont le titu­laire est « TEOFARMA S.R.L. ». La plu­part des études dis­po­nibles sur les anti­vi­ta­mines K ont repo­sé sur elle. Cepen­dant, elle repré­sente seule­ment 10 % en moyenne des pres­crip­tions totales d’antivitamines K.

Coumadine : forme commerciale

Le Cou­ma­dine est dis­po­nible sous forme de com­pri­més sécables de colo­ra­tion rose et blanche. Il existe dans les doses de 2 et 5 mg et on le retrouve dans des pla­quettes puis des boîtes. La conte­nance des boîtes de Cou­ma­dine varie de 20 à 100 comprimés.

Coumadine : composition

Le Cou­ma­dine se com­pose prin­ci­pa­le­ment de la War­fa­rine sodique et secon­dai­re­ment des exci­pients suivants :

• L’acide stéa­rique ;
• L’amidon de tapio­ca modifié ;
• Le lac­tose monohydraté ;
• Le magné­sium stéarate.

Dans les com­pri­més de Cou­ma­dine, on peut aus­si retrou­ver des traces de fer rouge oxyde.

Coumadine : mode d’administration et posologie

L’admi­nis­tra­tion du Cou­ma­dine se fait par voie orale avec un verre d’eau. Elle peut se faire pen­dant ou en dehors des repas. En géné­ral, on recom­mande d’avaler les com­pri­més et de ne pas les mâcher.

La poso­lo­gie usuelle, quant à elle varie d’un patient à l’autre. Seul le méde­cin trai­tant peut la défi­nir en consi­dé­rant dif­fé­rents para­mètres. Il y a prin­ci­pa­le­ment la valeur de l’INR et le tableau cli­nique du patient. Pour ce qui concerne la durée du trai­te­ment, elle varie entre des semaines et plu­sieurs mois.

Coumadine : effets secondaires

À l’instar de tout pro­duit phar­ma­ceu­tique, le Cou­ma­dine peut entraî­ner de nom­breux effets secon­daires. Il y a par exemple :

• Les hémor­ra­gies ;
• Les dou­leurs articulaires ;
• Les réac­tions allergiques ;
• La chute des cheveux ;
• La diar­rhée.

Il est aus­si pos­sible que le Cou­ma­dine pro­voque des effets indé­si­rables comme les nécroses cuta­nées localisées.

Coumadine : contre-indications

Les contre-indi­ca­tions du Cou­ma­dine sont proches de celles du Pre­vis­can. Dans ce cas, néan­moins, c’est plu­tôt l’allergie à la War­fa­rine et non à la Fluin­dione qui consti­tue une contre-indi­ca­tion au médicament.

Quelle est la molécule d’antivitamine K à préférer ?

La War­fa­rine (Cou­ma­dine) est la molé­cule d’antivitamine K à pré­fé­rer. Elle pré­sente, d’après plu­sieurs études scien­ti­fiques, une durée de vie supé­rieure à celle de toutes les autres molé­cules. Ce qui la rend beau­coup plus effi­cace que ces dernières.

Ensuite, à l’opposé des autres molé­cules, elle existe en deux doses. Elle béné­fi­cie ain­si d’une cer­taine com­mo­di­té et est plus facile à mani­pu­ler. En effet, pour les patients très résis­tants et ceux très sen­sibles, elle per­met une admi­nis­tra­tion et une adap­ta­tion aisée de la poso­lo­gie d’usage.

D’autre part, la War­fa­rine est la molé­cule d’antivitamine K ayant démon­tré un risque rénal rela­ti­ve­ment faible. En effet, chez les patients trai­tés avec cette anti­vi­ta­mine K, la pré­va­lence des atteintes rénales est de 12,5 %. Or, chez les patients trai­tés avec les autres anti­vi­ta­mines K et sur­tout la fluin­dione, il peut atteindre jusqu’à 36,7 %.

Un autre fait en faveur de l’utilisation de la War­fa­rine est que la plu­part des atteintes rénales sévères concer­naient les uti­li­sa­teurs de fluin­dione. Pour finir, on pré­co­nise de pré­fé­rer la War­fa­rine, car il s’agit de l’antivitamine K sur laquelle la plu­part des recherches scien­ti­fiques ont por­té. Elle a fait l’objet de diverses expé­riences et on dis­pose de don­nées d’usage plus ou moins pré­cises sur elle.