HomeNon classéLE SEVRAGE ALCOOLIQUE AMBULATOIRE

LE SEVRAGE ALCOOLIQUE AMBULATOIRE

Publié le

spot_img

Source : EXPRESSION MEDICALE
Quelques rap­pels :

Outre de 30 000 à 35 000 décès par an, et 15 à 25 % des hos­pi­ta­li­sa­tions ( CC) , des signes cli­niques , bio­lo­giques ou com­por­te­men­taux de consom­ma­tion exces­sive d’al­cool sont retrou­vés chez envi­ron 25% des patients consul­tant un méde­cin géné­ra­liste . Dans cette popu­la­tion pré­sen­tant une consom­ma­tion jugée à risque par les experts, un cer­tain nombre de sujets déve­loppent des com­pli­ca­tions soma­tiques et psy­chiques , dites alcoo­lo­pa­thies. Elles sont bien connues du méde­cin soma­ti­cien : cir­rhose, varices oeso­pha­giennes, pan­créa­tites, poly­né­vrite des membres infé­rieurs , encé­pha­lo­pa­thies caren­tielles , dia­bète non insu­li­no-dépen­dant, hyper­tri­gly­cé­ri­dé­mie, hyper­ten­sion arté­rielle, troubles du rythme supra­ven­tri­cu­laires , myo­car­dio­pa­thie etc …

Cepen­dant il reste très rare que le com­por­te­ment per­son­nel du malade vis à vis de l’al­cool soit abor­dé au cours d’une consul­ta­tion médi­cale En l’ab­sence de ques­tion­naires de dépis­tage vali­dés en France , en dehors du CAGE ( CC) , une enquête rapide, sans com­men­taire aucun de la part du pra­ti­cien, per­met d’é­vo­quer l’al­coo­lo­dé­pen­dance du sujet .

1) A par­tir de quelle heure le sujet prend-t-il son pre­mier verre ? Chaque jour ?

2) Pré­sente-t-il des trem­ble­ments mati­naux cal­més par la prise d’alcool ?

3) A‑t-il besoin de prendre un verre pour cal­mer son anxié­té, ou accom­plir tel ou tel acte de la vie ?

- Remarque 1 : Il n’existe aucune cor­ré­la­tion entre la dépen­dance et les signes bio­lo­giques clas­siques ( GGT , VGM ) ou les com­pli­ca­tions soma­tiques . Le diag­nos­tic, essen­tiel­le­ment cli­nique n’est réa­li­sable que si le méde­cin arrive à par­ler d’al­cool avec son patient, de la même façon qu’il parle de dys­pnée à un cardiaque.

- Remarque 2 : L’al­coo­lo­dé­pen­dance se mani­feste par la pré­sence d’un syn­drome de manque ( trem­ble­ments , anxié­té , au maxi­mum deli­rium ou crise comi­tiale ) lors de l’ar­rêt volon­taire ou non de la prise d’al­cool. Sa réa­li­té n’est acquise par le cli­ni­cien que lorsque le sujet ne par­vient pas à arrê­ter de lui-même sa consom­ma­tion pen­dant un temps fixé d’un com­mun accord. La phy­sio-patho­lo­gie de l’al­coo­lo-dépen­dance, telle qu’elle est actuel­le­ment com­prise, est sous-ten­due par le côté frei­na­teur de l’é­tha­nol sur le sys­tème ner­veux ( sys­tème Gaba et glu­ta­mo ). Pour lut­ter contre ce ralen­tis­se­ment, le sujet est obli­gé de mettre en oeuvre de puis­sants moyens de sti­mu­la­tion. C’est leur sur­ac­ti­vi­té en l’ab­sence bru­tale d’al­cool dans le sang qui serait à l’o­ri­gine des signes de sevrage ( deli­rium tre­mens, angoisse, insom­nies et crises comitiales ).

On entend par sevrage : arrêt de la consom­ma­tion d’al­cool, qu’il soit acci­den­tel, à l’i­ni­tia­tive du sujet ou qu’il s’ins­crive dans une pers­pec­tive thé­ra­peu­tique chez l’al­coo­lo­dé­pen­dant. ( CC)

 

- Pre­mier temps du trai­te­ment : la longue phase du pré-sevrage :
 

L’al­coo­lo­dé­pen­dance , qui seule néces­site une démarche de sevrage ( CC ), fait long­temps l’ob­jet d’un déni par le patient. Mal­gré toutes les appa­rences , tous les conseils, il va fal­loir un temps de matu­ra­tion consi­dé­rable , par­fois de plu­sieurs années, avant que le malade ne recon­naisse qu’il est dépen­dant de l’al­cool et qu’il ne peut s’en sor­tir tout seul . C’est  » le déclic » des anciens buveurs. Le méde­cin pra­ti­cien doit rete­nir qu’un tel déni contre toute évi­dence est un signe cli­nique impor­tant de l’alcoolodépendance.

A ce moment là seulement,quand le patient a enfin pris conscience qu’il devait être aidé pour lui-même, et non pour quel­qu’un d’autre, que le méde­cin peut pro­po­ser une démarche de sevrage dans une pers­pec­tive logique de soins . Car, mal­heu­reu­se­ment trop sou­vent action­né par l’al­lé­ga­tion d’une situa­tion d’ur­gence , le pra­ti­cien ne peut que se débar­ras­ser le plus vite pos­sible , le plus loin pos­sible et le plus long­temps pos­sible de ce patient qui lasse tout le monde en ne vou­lant pas admettre sa mala­die alcoo­lique. La qua­li­té de la rela­tion méde­cin-malade , et la clair­voyance dans les jeux sys­té­miques de la famille et des proches , sont des élé­ments fon­da­men­taux pour réus­sir le si dif­fi­cile pré-sevrage .

-Deuxième temps : éla­bo­rer un pro­to­cole de sevrage avec son patient :
 

La déci­sion d’hos­pi­ta­li­sa­tion pour sevrage , actuel­le­ment, ne devrait dépendre que de l’exis­tence de fac­teurs socio-envi­ron­ne­men­taux défa­vo­rables. Il doit être par­fai­te­ment clair pour le méde­cin comme pour le patient qu’un double sevrage doit être envi­sa­gé pour obte­nir un résul­tat correct :

Le sevrage ambu­la­toire doit être actuel­le­ment pro­po­sé dans 70 à 90 % des cas. Les seules indi­ca­tions du sevrage ins­ti­tu­tion­nel res­tent : la dépen­dance phy­sique sévère, les anté­cé­dents de deli­rium tre­mens, ou de crise convul­sive géné­ra­li­sée, pro­blèmes soma­tiques, psy­chia­trique ou socio-envi­ron­ne­men­taux patents, et poly­ad­dic­tions, dont alcool et BDZ . ( CC)

- Une phase de sevrage phy­sique de 7 jours , obli­ga­toi­re­ment sui­vie par

- Une phase de sevrage psy­cho­lo­gique durant au moins un an.

Le sevrage phy­sique de J1 à J7 :
 

Il peut, après avoir soi­gneu­se­ment choi­si le pre­mier jour avec le patient, se dérou­ler entiè­re­ment à domi­cile, sous l’u­nique auto­ri­té du méde­cin trai­tant avec :

- pres­crip­tion d’un arrêt de tra­vail de 7 jours

- visite quo­ti­dienne du méde­cin traitant

-arrêt bru­tal et total de toute prise d’al­cool dès J1

- pres­crip­tion d’hy­dra­ta­tion orale mini­male de 2 litres , en limi­tant la quan­ti­té de sucre pour évi­ter les risques d’hy­po­gly­cé­mie ( modi­fi­ca­tions para­doxales du méta­bo­lisme hydro­car­bo­né chez l’alcoolique)

- trai­te­ment par une ben­zo­dia­zé­pine BDZ , réduit de 10% à moins de 2% les acci­dents de sevrage, contrai­re­ment au mepro­ba­mate qui ne doit plus être employé ( CC) .

Trai­te­ment par BDZ, exclu­si­ve­ment des­ti­né à lut­ter contre l’hy­per­ex­ci­ta­bi­li­té céré­brale liée à l’ar­rêt de l’al­cool ( for­te­ment hypo­ex­ci­ta­teur ) , doit donc être stric­te­ment limi­té à 7 jours en l’ab­sence d’ad­dic­tion asso­ciée aux BDZ. Molé­cules uti­li­sées : Dia­zé­pam 10 mg toutes les 6 heures, ou 30 mg d’oxa­ze­pam, ou 2 mg de lora­ze­pam ou 15 mg de chlo­ra­zé­pate ( CC) .

 

J1 et J2 : 2 com­pri­més 3 fois par jour,

J3,J4 et J5 : 1 com­pri­mé le matin et à midi , 2 le soir ;

J6 et J7 : 1 com­pri­mé 3 fois par jour ;

J8 et J9 : 1 com­pri­mé matin et soir.

J10 : 1 com­pri­mé le soir et arrêt impé­ra­tif. Car il n’est pas utile de ris­quer l’in­duc­tion d’une phar­ma­co­dé­pen­dance. L’ob­jec­tif est la pré­ven­tion du syn­drome de manque, l’an­xio­lyse , la lutte contre les trem­ble­ments et l’ac­tion anti-comi­tiale ( clas­sique épi­lep­sie du sevrage) .

mise en route dès J1 d’un trai­te­ment sus­cep­tible de dimi­nuer l’al­coo­lo­dé­pen­dance , acam­pro­sate : 2 com­pri­més matin, midi et soir , à pour­suivre régu­liè­re­ment pen­dant 6 mois. Ou nal­trexone ( anta­go­niste des opia­cés), 1 com­pri­mé par jour pen­dant 3 mois.

Nota : la fré­quente pres­crip­tion de psy­cho­tropes chez un sujet qui s’al­coo­lise est par­ti­cu­liè­re­ment dan­ge­reuse ( acci­dents, col­lap­sus, troubles mné­siques, ivresse patho­lo­gique ) . La pres­crip­tion d’a­cam­pro­sate ou nal­trexone à un patient qui, en même temps ne réa­lise pas un sevrage d’al­cool est for­cé­ment inef­fi­cace, donc inutile. Il ne peut s’a­gir que d’une aide au main­tien de l’abstinence

-pres­crip­tion d’une vita­mi­no­thé­ra­pie B1 en IM par un infir­mier à domi­cile , par exemple thia­mine 500 mg pen­dant 5, 10 ou 15 jours. Objec­tif : com­pen­ser le défi­cit en vita­mine B1 et uti­li­ser son effet antal­gique, asso­cié à l’ef­fet psy­cho­lo­gique de l’in­ter­ven­tion quo­ti­dienne à domi­cile de l’auxi­liaire médical .

-Cer­tains auteurs uti­lisent aus­si le sul­fate de magné­sium à 15% , 10 ml, en injec­tion IV rapide ( piqûre chauf­fante), asso­cié à un grand verre d’eau, selon le sché­ma . J1 : 1 matin et soir ( à domi­cile), J2 à J7, 1 par jour, puis 1 tous les 2 jours les 10 jours sui­vants et enfin 2 par semaine pen­dant un mois. Méthode non validée.

A l’is­sue de cette phase tota­le­ment sous le contrôle du méde­cin trai­tant, le patient est le plus sou­vent phy­si­que­ment sevré de l’al­cool, et en état d’a­bor­der la phase suivante.

 

- Le sevrage psy­cho­lo­gique :
 

Le patient sevré , fra­gile, conti­nue d’a­voir besoin de son méde­cin . Un contrôle soma­tique tous les 8 jours, puis tous les 15 jours et enfin tous les mois est nécessaire.

A ce moment du trai­te­ment , le méde­cin a tout inté­rêt à tra­vailler en co-thé­ra­pie avec la consul­ta­tion spé­cia­li­sée en alcoo­lo­gie de son sec­teur géo­gra­phique. L’al­coo­logue, ou le psy­chiatre s’il veut bien soi­gner ce type de patient, va mettre en place un pro­ces­sus d’ac­com­pa­gne­ment psy­cho­lo­gique avec des entre­tiens pro­lon­gés, à inter­valles régu­liers, d’a­bord heb­do­ma­daires, puis bimen­suels, puis men­suels afin de com­prendre au mieux le fonc­tion­ne­ment du sujet et la signi­fi­ca­tion du recours à l’al­cool. Le sujet doit apprendre à vivre sans alcool, et, pour que cela dure, mieux qu’a­vec l’alcool.

Cette phase, elle aus­si longue et dif­fi­cile, néces­site des contacts entre méde­cin trai­tant et alcoo­logue , ne serait-ce qu’à cause de la fré­quence des réal­coo­li­sa­tions ( dites à tort rechutes ) qui ne sont jamais la signa­ture de l’é­chec d’un trai­te­ment ; mais bien le signe qu’il se passe quelque chose de nou­veau pour le sujet. D’autres évè­ne­ments comme la sur­ve­nue d’un état dépres­sif peuvent néces­si­ter une pres­crip­tion médi­ca­men­teuse adap­tée au ter­rain par­ti­cu­lier ( risque iatro­gène +++). Cet état dépres­sif sur­vient volon­tiers dans les deuxièmes et troi­sièmes semaines de sevrage, et ne néces­site de trai­te­ment que s’il persiste.

 

- Résul­tats et coût du sevrage ambu­la­toire :
 

Il est main­te­nant admis par la com­mu­nau­té alcoo­lo­gique inter­na­tio­nale les faits suivants :

- aucune supé­rio­ri­té du sevrage ins­ti­tu­tion­nel, quel qu’en soit la forme sur le sevrage ambu­la­toire n’est démon­trée, les méde­cins géné­ra­listes anglais ( for­més) arrivent aux mêmes résul­tats thé­ra­peu­tiques que les spé­cia­listes ( Wal­lace, Londres).

- la qua­li­té du résul­tat obte­nu est direc­te­ment fonc­tion de la durée du trai­te­ment et non des tech­niques uti­li­sées ( par exemple psy­cho­thé­ra­pie de groupe ou indi­vi­duelle ) qui ne devrait pas être infé­rieur à 6 mois ou 1 an.

- quelles que soient les tech­niques uti­li­sées et en l’ab­sence d’é­va­lua­tions rigou­reuses dis­po­nibles, il est clas­sique ( Pierre Fou­quet ) de par­ler de la règle des trois tiers . Avec un recul de six mois , on constate un tiers d’abs­ti­nence totale , un tiers d’é­chec sans modi­fi­ca­tion de la patho­lo­gie, et d’un tiers d’a­mé­lio­ra­tion des modes de vie et des façons de boire .

 

En ce qui concerne le coût , la tech­nique de sevrage ambu­la­toire décrite plus haut revient 7 à 8 fois moins cher qu’un trai­te­ment avec hos­pi­ta­li­sa­tion en ins­ti­tu­tion ( Fran­çois Gon­net , Lyon ).

 

Comme sou­vent en pra­tique médi­cale, un bon agen­da et l’u­ti­li­sa­tion facile du télé­phone est indis­pen­sable
 

La demande de sevrage pour un patient auprès du méde­cin géné­ra­liste est peu fré­quente. C’est une situa­tion dif­fi­cile , même pour les plus exer­cés . Pour y répondre cor­rec­te­ment , la connais­sance des moda­li­tés de trai­te­ment est de nature à évi­ter une réponse pré­ci­pi­tée et inadap­tée . Le contact pré­coce , notam­ment télé­pho­nique, avec un alcoo­logue de son sec­teur d’exer­cice est de nature à consti­tuer une aide pré­cieuse pour déter­mi­ner la meilleure stra­té­gie thé­ra­peu­tique pour son malade . Une fois de plus l’a­gen­da et le télé­phone du méde­cin res­tent deux remar­quables outils thérapeutiques .

Si un patient impose que l’on sache pas­ser la main , au bon moment et dans des condi­tions qui ne dis­qua­li­fient aucun des thé­ra­peutes , c’est bien l’al­coo­lo­dé­pen­dant , redou­table met­teur en échec des pra­ti­ciens les plus aguerris !

Source : EXPRESSION MEDICALE

Derniers articles

L’oxyurose : voies de transmissions, traitements, prévention

Les invasions helminthiques (helminthiases) sont des maladies dues à des vers parasites (helminthes) qui...

La psychose maniaco-dépressive : troubles bipolaires I et II

La psychose maniaco-dépressive est l’une des affections psychiatriques les plus répandues en Occident. Elle fut...

Le bâillement : mécanisme et significations

Commun à presque toutes les espèces vertébrées sur terre, le bâillement est l’un des...

La rage chez l’homme : causes, symptômes et traitements

La rage est une maladie mortelle dont la cause est le virus RABV. Ce...

Pour aller plus loin

L’oxyurose : voies de transmissions, traitements, prévention

Les invasions helminthiques (helminthiases) sont des maladies dues à des vers parasites (helminthes) qui...

La psychose maniaco-dépressive : troubles bipolaires I et II

La psychose maniaco-dépressive est l’une des affections psychiatriques les plus répandues en Occident. Elle fut...

Le bâillement : mécanisme et significations

Commun à presque toutes les espèces vertébrées sur terre, le bâillement est l’un des...