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Eliminer une urgence chirurgicale

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Les signes qui doivent alar­mer sont un défi­cit moteur coté au moins à 3, un syn­drome de la queue de che­val (troubles sphinc­té­riens, une anes­thé­sie en selle).

Il faut savoir que la récu­pé­ra­tion n’au­ra lieu que dans la moi­tié des cas envi­ron et sera meilleure si la chi­rur­gie a lieu dans les trois pre­miers jours après ins­tal­la­tion du déficit.

Trai­te­ment local

Si le trai­te­ment médi­ca­men­teux (repos, AINS, antal­giques de classe 1 ou 2, éven­tuel­le­ment myo­re­laxants) a été bien sui­vi, il est alors licite de recou­rir à un trai­te­ment local par infil­tra­tion de déri­vés cor­ti­so­niques avec épi­du­rales (les intra­du­rales – Luc­che­ri­ni – n’ont pas mon­tré leur supé­rio­ri­té) par voie haute le plus sou­vent ou par le pre­mier trou sacré, en uti­li­sant, le plus souvent,l’acétate de pred­ni­so­lone (Hydro­cor­tan­cyl, 75 ou 125 mg) ou le phos­phate sodique de dexa­mé­tha­sone (Dec­tan­cyl ou Solu­dé­ca­dron). Clas­si­que­ment, pas moins de 2 sont pra­ti­quées, pas plus de 3, effec­tuées à 2–3 jours d’in­ter­valle mini­mum. En cas de contre-indi­ca­tion à un trai­te­ment local (anti­coa­gu­lant), la cor­ti­co­thé­ra­pie orale peut être uti­li­sée (1/2 mg/kg/jour de pred­ni­so­lone pen­dant 5 à 7 jours). L’hos­pi­ta­li­sa­tion peut être utile à ce stade du trai­te­ment, en par­ti­cu­lier si les condi­tions sociales du patient rendent illu­soire le repos qui doit tou­jours être de mise.

Antal­giques

Il peut aus­si être légi­time de recou­rir aux antal­giques de classe 3 (déri­vés mor­phi­niques) en cas de scia­tique hyper­al­gique : par exemple sul­fate de mor­phine (Mos­con­tin) per os en deux prises sépa­rées de 12 heures.

Conten­tion lombaire

Une conten­tion lom­baire peut être utile : rigide pour un lom­bo­stat en résine (scotch-cast) por­té pen­dant une durée de 3 à 4 semaines, orthèses souples (CMB, CMBA, CMC) ou orthèses ren­for­cées (CIV A, CIV B, CIV B2).

Par contre, à la phase aiguë, la réédu­ca­tion n’a pas sa place, de même que les mani­pu­la­tions ver­té­brales (en dehors de centres hos­pi­ta­liers très spécialisés).

Les idées fausses

Il ne faut pas négli­ger que l’im­por­tance de la rai­deur lom­baire, de l’at­ti­tude antal­gique ou du signe de Lasègue ne sont pas des signes de gra­vi­té ou des signes pré­dic­tifs d’une mau­vaise évo­lu­tion sous trai­te­ment médi­cal, qu’un défi­cit moteur minime (coté à 4) n’im­pose pas un trai­te­ment radi­cal et que la pré­sence d’une her­nie dis­cale au scan­ner ou à l’IRM n’est pas syno­nyme de sanc­tion chi­rur­gi­cale (même avant 40 ans, les saillies dis­cales asymp­to­ma­tiques ne sont pas rares). La gué­ri­son cli­nique peut sur­ve­nir sans modi­fi­ca­tion de l’i­mage dis­cale sur les dif­fé­rents exa­mens. Par ailleurs, la taille de la her­nie n’est abso­lu­ment pas cor­ré­lée à la gravité.

wbm@esculape.com
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