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Eliminer une urgence chirurgicale

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Les signes qui doivent alarmer sont un déficit moteur coté au moins à 3, un syndrome de la queue de cheval (troubles sphinctériens, une anesthésie en selle).

Il faut savoir que la récupération n’aura lieu que dans la moitié des cas environ et sera meilleure si la chirurgie a lieu dans les trois premiers jours après installation du déficit.

Traitement local

Si le traitement médicamenteux (repos, AINS, antalgiques de classe 1 ou 2, éventuellement myorelaxants) a été bien suivi, il est alors licite de recourir à un traitement local par infiltration de dérivés cortisoniques avec épidurales (les intradurales – Luccherini – n’ont pas montré leur supériorité) par voie haute le plus souvent ou par le premier trou sacré, en utilisant, le plus souvent,l’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl, 75 ou 125 mg) ou le phosphate sodique de dexaméthasone (Dectancyl ou Soludécadron). Classiquement, pas moins de 2 sont pratiquées, pas plus de 3, effectuées à 2-3 jours d’intervalle minimum. En cas de contre-indication à un traitement local (anticoagulant), la corticothérapie orale peut être utilisée (1/2 mg/kg/jour de prednisolone pendant 5 à 7 jours). L’hospitalisation peut être utile à ce stade du traitement, en particulier si les conditions sociales du patient rendent illusoire le repos qui doit toujours être de mise.

Antalgiques

Il peut aussi être légitime de recourir aux antalgiques de classe 3 (dérivés morphiniques) en cas de sciatique hyperalgique : par exemple sulfate de morphine (Moscontin) per os en deux prises séparées de 12 heures.

Contention lombaire

Une contention lombaire peut être utile : rigide pour un lombostat en résine (scotch-cast) porté pendant une durée de 3 à 4 semaines, orthèses souples (CMB, CMBA, CMC) ou orthèses renforcées (CIV A, CIV B, CIV B2).

Par contre, à la phase aiguë, la rééducation n’a pas sa place, de même que les manipulations vertébrales (en dehors de centres hospitaliers très spécialisés).

Les idées fausses

Il ne faut pas négliger que l’importance de la raideur lombaire, de l’attitude antalgique ou du signe de Lasègue ne sont pas des signes de gravité ou des signes prédictifs d’une mauvaise évolution sous traitement médical, qu’un déficit moteur minime (coté à 4) n’impose pas un traitement radical et que la présence d’une hernie discale au scanner ou à l’IRM n’est pas synonyme de sanction chirurgicale (même avant 40 ans, les saillies discales asymptomatiques ne sont pas rares). La guérison clinique peut survenir sans modification de l’image discale sur les différents examens. Par ailleurs, la taille de la hernie n’est absolument pas corrélée à la gravité.

wbm@esculape.com
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