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PNEUMOPATHIES

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Consen­sus : Lille 1991

L’at­teinte bac­té­rienne ou virale du paren­chyme pul­mo­naire reste d’ac­tua­li­té aus­si bien dans la forme typique de pneu­mo­nie franche lobaire aigue (PFLA) géné­ra­le­ment à pneu­mo­coque que dans les formes aty­piques ( germes intra­cel­lu­laires, virus, BK, etc…)
Comme tou­jours le ter­rain est un élé­ment essen­tiel de la CAT.
5 cas à risque :
—- Le NNO
—- Patient agé > 60 ans et/ou  » res­pi­ra­toi­re­ment  » dimi­niué ( BPCO, ICG,..) ou Insuf­fi­sance rénale, hépa­tique, car­diaque, éthy­lique, diabète
—- ATCD de splé­nec­to­mie
—- Immu­no­dé­pres­sion ( HIV, chi­mio­thé­ra­pie, corticothérapie)
—- Pneu­mo­pa­thies d’in­ha­la­tion ( risque de germes gram néga­tifs, anaérobies)

Voir éga­le­ment CAT Pneu­mo­pa­thie com­mu­nau­taire (10/1998)
Voir éga­le­ment Pneu­mo­pa­thie com­mu­nau­taire en 2003
Voir éga­le­ment Pneu­mo­pa­thie aty­pique en 2003 (Epi­dé­mie SRAS)

SEMIOLOGIE

—- $ Fébrile soit 40 °C et bru­tal évo­ca­teur d’un pneu­mo­coque soit modé­ré et pro­gres­sif évo­ca­teur d’un germe intracellulaire
—- Dou­leur tho­ra­cique ( volon­tiers basi-tho­ra­cique), toux sèche géné­ra­le­ment modérée
—- Expec­to­ra­tion inconstante
—- Dys­pnée, signe de gravité(cyanose, chute ten­sio­nelle, etc…) chez un patient fragile

EXAMEN
L’aus­cu­la­tion peut mettre en évi­dence des signes de foyer (PFLA) mais peut être peu par­lante dans les formes atypiques.
Un foyer ORL doit être recher­ché ( ++ sinusite)

RADIOLOGIE

Cli­chés tho­ra­ciques face, pro­fil confirment géné­ra­le­ment le diagnostic
Une épan­che­ment pleu­ral asso­cié n’est pas rare
—- PFLA
—- Atteinte paren­chy­ma­teuse alvéo­laire plus ou moins dif­fuse, inter­sti­tielle alvéolo-interstitielle
Une image inha­bi­tuelle doit faire évo­quer une tuber­cu­lose, néo, embo­lie pulmonaire
NB : L’é­vo­lua­tion radio­lo­gique reste trés liée au ter­rain ( voir ICI)

BIOLOGIE
Peu inté­res­sante en pra­tique courante.
—- Nfs peut aider à orien­ter le diag­nos­tic (hyper­leu­co­cyose pour le pneumocoque)
—- VS, CRP élevés
—- Bac­té­rio­lo­gie des cra­chats reste un exa­men mal codi­fié à pra­ti­quer
—- Hémo­cul­tures —- Les séro­lo­gies n’ap­portent pas de ren­sei­gne­ment immédiat
—- Tubage gas­trique sur echec, et en seconde intention.
—- Gazo­mé­trie, endo­sco­pie, lavage alvéo­laire sont des pra­tique hospitalières

TRAITEMENT

  • L’hos­pi­ta­li­sa­tion est licite dans les atteintes sur ter­rain à risque et/ou pré­sence de signes de gra­vi­tés (NNO, cya­nose, dys­pnée importante,immunodépression, etc…)

Dans tous les cas, l’é­vo­lu­tion cli­nique doit être rééva­luée au 3 ème jour. L’é­vo­lu­tion radio­lo­gique est plus lente.

  • Pneu­mo­coque pro­bable- Pas de tare ni cir­cons­tance particulière :
    Amoxi­cil­line 1 g x 3/jour en pre­mière intention
    Si on sus­pecte une sen­si­bi­li­té diminuée :
    —- Pyos­ta­cine 1 g x 3/J
    —- Roce­phine 1 g/J
    NB : En cas de résis­tance à l’a­moxi­cil­line, le pas­sage à l’AUG­MEN­TIN, Cépha­lo­spo­rines orales de 2ème, 3ème géné­ra­tion est sans intérêt.
    Les fluo­ro­qui­no­lones sont trés peu actives sur le pneumocoque
  • Pneu­mo­pa­thie aty­pique - Pas de tare asso­ciée ( chla­my­dia, légio­nel­la, mycoplasme,…
    Macro­lides ( RULID, NAXY, ZECLAR, JOSACINE, etc…)
    La légion­nel­lose est à décla­ra­tion obligatoire
  • Pneu­mo­pa­thie sur ter­rain à risque
    Une bithé­ra­pie d’emblée est justifiée
    —- Aug­men­tin + Macrolide
    —- Rocé­phine + Macrolide
    — Amoxi­cil­line ou Rocé­phine + Fluo­ro­qui­no­lone
    En cas d’al­ler­gie aux béta­lac­ta­mases : Pyos­ta­cine seul ou asso­cié à une fluoroquinolone.
  • Pneu­mo­pa­thie d’inhalation
    —- Aug­men­tin 1 g x 3/J (risque anaérobies)
  • Immu­no­dé­pres­sion acquise
    Sans le cadre du SIDA, les diag­nos­tics de tuber­cu­lose, pneu­mo­cys­tose doivent e^tre envi­sa­gés d’emblée d’au­tant plus que la radio­lo­gie est atypique.
  • Texte com­plet : MMI

PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES
en pra­tique de ville

Source : Med. Mal. Infect. 1998 ; 28:599–603.
Ph Car­ré (Centre Hos­pi­ta­lier Antoine Gay­raud – Carcassonne

Les pneu­mo­pa­thies com­mu­nau­taires (PC) res­tent la prin­ci­pale cause de décès d’o­ri­gine infectieuse.
Elles sont lar­ge­ment trai­tées en ambu­la­toire (85%)
L’an­ti­bio­thé­ra­pie ini­tiale est pro­ba­lis­tique dans la majo­ri­té des cas mais les nou­veaux germes et les nou­velles résis­tances font repo­ser ici le pro­blème des exa­mens complémentaires.

QUAND HOSPITALISER
Plu­sieurs fac­teurs pré­dic­tifs de com­pli­ca­tions sont retenus :

  • Une hyper­ther­mie > 38°3 C
  • Un âge > 65 ans ou le NNO
  • Une co-mor­bi­di­té : dia­bète, insuf­fi­sance rénale ou car­diaque, noplasie, …
  • Une immu­no­sup­pres­sion (cor­ti­co­thé­ra­pie au long court, chimiothérapie,…)
  • Une étio­lo­gie à haut risque : sta­phy­lo­coc­cie, PC à gram néga­tif, PC d’in­ha­la­tion ou liée à une obs­truc­tion tumorale
  • Patient splé­nec­to­mi­sé

A l’in­verse, une étude rétros­pec­tive sur 50 000 cas a per­mis d’é­ta­blir le pro­fil des patients  » à faible risque  » pou­vant être trai­tés à domicile :

Patient de moins de 50 ans n’ayant aucune des mala­dies asso­ciées suivantes :
can­cer, insuf­fi­sance car­diaque, rénale, hépa­tique, mala­die cérébro-vasculaire
et ne pré­sen­tant aucune des ano­ma­lies cli­niques suivantes :
confu­sion, fré­quence car­diaque > 130/mn, fré­quence res­pi­ra­toire > 30/mn,
pres­sion sys­to­lique < 90 mm Hg, tem­pé­ra­ture rec­tale < 35 °C ou > 40 °C

Les auteurs ont sou­li­gné qu’une hos­pi­ta­li­sa­tion reste légi­time en cas de troubles diges­tifs néces­si­tant une anti­bio­thé­ra­pie ambu­la­toire ou si une mau­vaise com­pliance au trai­te­ment est pré­vi­sible (toxi­co­mane, éthy­lique, troubles psy­chia­triques, milieu défavorisé)

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES

L’exa­men cyto-bac­té­rio­lo­gique du cra­chat (ECBC)
L’ECBC ne doit pas être aban­don­né et doit faire par­tie de l’é­va­lua­tion ini­tiale d’une PC.
Il est utile au diag­nos­tic micro­bio­lo­gique une fois sur deux..

Les hémo­cul­tures
Elles paraissent peu utiles chez l’a­dulte non immunodéprimé.
Les revues géné­rales conti­nuent de les recom­man­der à l’ad­mis­sion hos­pi­ta­lière. Leur posi­ti­vi­té est éva­luée entre 5 et 11%.

Dosage CRP
Ce dosage eput être utile lorsque le diag­nos­tic et/ou le sui­vi sont difficiles.
Même en l’abs­cence de fièvre, d’hy­per­leu­co­cy­tose, la CRP sérique est lar­ge­ment aug­men­tée (> 10 fois la nor­male) et sa dimi­nu­tion un bon cri­tère d’ef­fi­ca­ci­té thérapeutique

Cli­chés thoraciques
Le net­toyage radio­lo­gique d’une pneu­mo­pa­thie com­mu­nau­taire néces­site par­fois plu­sieurs mois (avec gué­ri­son cli­nique et bio­lo­gique ‑CRP par exemple)
La nor­ma­li­sa­tion est tou­te­fois obte­nue en 2 semaines dans 50% des cas mais dans 20%, il exis­tait encore des ano­ma­lies radio­lo­giques au bout de 2 mois.
Chez les patients  » sans risque asso­cié  » et < 50 ans, un delai de 1 mois semble raisonnable
Des patients avec BPCO, éthy­liques, > 50 ans, il peut dépas­ser 3 mois.

QUEL TRAITEMENT
Voir éga­le­ment : PNEUMOPATHIES Consen­sus : Lille 1991

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