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L’examen clinique du pied

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Pour contacter l’auteur : Dr Claude Dapogny – Rhumatologue mai 1997
L’examen clinique est le meilleur examen complémentaire en rhumatologie.

En ce qui concerne le pied, l’examen nécessite une bonne connaissance de l’anatomie. (32 os, 31 articulations!) Il faut savoir un minimum de la nouvelle nomenclature internationale: astragale=talus, scaphoïde=os naviculaire, péroné= fibula, articulation sous-astragalienne=articulation subtalienne, achille=tendon calcanéen.

Il est indispensable de bien connaître la normalité pour reconnaître le pathologique et de s’astreindre au début au moins à un examen systématique pour progresser sémiologiquement : c’est un long appprentissage un peu barbant au départ mais au combien valorisant à terme , qui améliore la relation médecin malade, favorise la confiance, permet d’expliquer avec plus de conviction la non nécessité d’examens complémentaires systématiques.

1)L’examen du pied est fait dans le cadre de l’examen clinique général ou rhumatologique: intrication fréquente avec des problèmes extra-articulaires variés, dermatologiques( mycoses, verrues ….), vasculaires, neurologiques notamment (de nombreuses affections neurologiques débutent au niveau du pied, par exemple les polynévrites).Même le syndrome conversif existe : ” j’en ai plein les bottes”. (n’oubliez pas de faire enlever les chaussettes lors de l’examen général)

2)L’examen peut être fait dans le cadre d’une consultation podologique: la cause majeure de consultation sont les métatarsalgies puis viennent les troubles de la marche, les déformations et les troubles trophiques.

3)Le sportif : un monde bien à part

Il faut bien examiner la marche quand le patient rentre dans votre cabinet, Le patient doit être déshabillé jusqu’à la taille.Ne pas oublier d’examiner les chaussures usagées( je pause, je tord, je plie), mine de renseignements pour l’exploration des problèmes statiques et savoir conseiller le chaussage.

Il faut bien connaitre un pédicure-podologue pour les soins de pédicurie, les orthèses plantaires, prises en charge par la SS ( les tarifs n’ont pas été revus depuis très longtemps, certains les dépassent beaucoup, renseignez-vous),les orthèses d’orteils ne sont pas nomenclaturées et pourtant si utiles pour certains soins palliatifs. Le médecin reste le maitre prescripteur des semelles, ne vous les laissez pas imposer, elles sont d’ailleurs souvent inutiles surtout chez l’enfant ( en particulier une orthèse plantaire ne corrige pas un genu valgum, ni un pied qui tourne en dedans – un pied creux ou plat bien toléré ne justifie pas de correction – les inquiétudes orthopédiques des mères sont la plupart du temps injustifiées- , l’investissement dans des chaussures coûteuses est bien souvent inutile) Sur 100 pieds plats chez les enfants, 60% guérissent, 35% sont modérés et indolores, et 5% sont sévères dont 2% douloureux.

L’examen clinique du pied

Age

Profession

sport

Motif de consultation

-douleur -troubles de la marche

-déformation et difficulté de chaussage

-troubles trophiques

-autres

Histoire clinique

-date début des troubles

-brutal

-progressif

-facteurs déclenchants

-traumatiques -autres

– prédominance D-G

Douleur

-siège précis

-mécanique, inflammatoire

-brulures, élancement, piqûre

-unilatérale, bilatérale

-permanente, intermittente

Pied déchaussé

-marche :déroulement du pas

-sur la pointe

-sur le talon -sur le

bord externe, interne

-station debout

-assise plantaire( podoscope)

– normale

– creux degré

– plat degré

-aplomb antérieur

-normal

-affaissé

-inversé

-pulpe orteil

-durillons siège 1 2 3 4 5

-assise talonnière

-axe postérieur

-valgus

-varus

-normal

-profil talon

-excessif

-insuffisant

-forme et orientation

-vue dorsale

-orteils formule

-avant-pied

-hallux valgus quintus varus triangulaire

– pied ancestral

-griffe type siège 1 2 3 4 5

-axe des membres inférieurs

-genu valgum DIM=

-genu varum DIC=

-pied en décharge

-bilan articulaire

-sensibilité articulaire

-tibio-tarsienne, sous-astragalienne, médiotarsienne

-lisfranc

– métatarso-phalangienne 1 2 3 4 5

-IPP 1 2 3 4 5 -IPD 1 2 3 4 5

-hyperlaxité articulaire

-cotations droite gauche tibio-tarsienne

-flexion dorsale

-flexion dorsale 1ère MTP

-flexion plantaire

-flexion dorsale

éversion-inversion

pronosupination avant-pied

sous-astragalienne

– point douloureux

– réductibilité des vices statiques

Exploration tendino-aponévrotique tendon de la région sous calcanéenne rétrocalcanéenne interne externe aponévrose plantaire

Examen neurologique

Examen vasculaire

Examen dermatologique

-trophicité oedème

– ongles

-mycose Pied chaussé

-marche

– boiterie

-passage du pas

-attaque du pas

-chaussure

-usure

-déformation

orthèses déjà portées: valables, non valables

Bilan radiographique

Scintigraphie

IRM

TOMODENSITOMÉTRIE

Semelles prévues

Interventions prévues

Consultation podologique en pratique Il faut bien examiner la démarche spontanée de votre patient, de votre salle d’attente à votre cabinet de consultation, boiterie en particulier, aide d’une canne? et de quel coté ( en principe toujours du coté opposé à la douleur).

L’interrogatoire est capital en rhumatologie et l’on doit insister sur les points suivants:

– les motifs de la consultation

– les facteurs déclenchants, traumatismes, activités physiques inhabituelles et sportives

– la localisation précise de la douleur avec le doigt (car elle oriente en grande partie le diagnostic étiologique), en précisant son caractère mécanique ou inflammatoire

– le mouvement, l’appui, la chaussure, trouble le schéma habituellement connu, mécanique-inflammatoire -, le caractère uni ou bilatéral, symétrique ou non des symptômes .Les conditions d’apparition de la douleur sont dominées par la notion d’appui, la raideur est rarement une grosse gêne en soi.

– la gêne à la marche, le chaussage habituel. –

les atcds personnels et familiaux( penser à l’insuffisance osseuse)

– certains médicaments sont dangereux notamment les quinolones pour

les tendons, les corticoides pour les tendons et pour les os.

L’ inspection du pied se fait au mieux sur un podoscope , (appareil qui cependant n’est pas indispensable à mon avis car outil purement statique) où l’on peut faire le tour du malade.L’inspection examine les deux pieds même quand un seul est en cause.

Vu d’en haut, le tarse est légèrement dévié en dehors par rapport à l’arriere-pied Le canon des orteils est-il grec ( 2ème orteil plus long que le premier, canon de la bauté, le pied le plus facile à chausser),égyptien ( le plus fréquent) ou carré.

La géométrie ancestrale du métatarse, brièveté excessive et le varus abusif du premier métatarsien qui est trop mobile, existe dans un cas sur six: l’insuffisance du premier rayon qui en découle , explique l’hallux valgus, le syndrome douloureux du second rayon et la métatarsalgie médiane.

Les orteils doivent reposer à plat sinon il existe une griffe. L’arche interne reste au dessus du sol, l’on peut passer le doigt en dessous ( dans le cas contraire il existe un pied plat ou valgus),l’arche externe est au contact du sol sinon il existe un pied creux.L’axe calcanéum-talon-achille est perpendiculaire au sol (l’axe de l’arrière-pied peut avoir un valgus qui ne doit pas dépasser 5°, le varus est toujours pathologique existant surtout dans les pieds creux). Il existe une arche antérieure au niveau des têtes métatarsiennes seulement en décharge. Il faut rechercher un excès de torsion du squelette jambier, un défaut d’axe au niveau du genou,un problème au niveau de la jambe

L’examen doit être orienté par l’emplacement de la douleur qui au niveau du pied est percue non loin de la cause en général

Il ne faut pas oublier l’espace interdigital, localisation privilégiée des mycoses ( fissuration, desquamation odorantes presque pathognomoniques, à traiter au moindre doute et sans prélèvement préalable en général) et des ¦ils de perdrix souvent la conséquence d’un chaussage trop serré justifiant de séparateurs d’orteils du commerce si nécessaire sur mesure en élastomère de silicone. L’hyperhydrose est très handicapante et si les soins locaux sont insuffisants, il faut savoir proposer des séances de ionophorèse, 5 séances sur un mois , l’appareil peut être acheté par le patient si nécessaire.

Il ne faut pas confondre les durillons avec les verrues ( arrondies qui repoussent les sillons de l’épiderme, ne sont pas localisées en général au niveau des points d’appui, masse blanchâtre filamenteuse après ablation de la couche cornée, superficielle, papilles hypertrophiques rouges), la tâche blanchâtre, jaunâtre de la mycose unguéale et l’ongle incarné (le traitement consiste en l’ ablation chirurgicale de la matrice de l’ongle sous anesthésie locale et phénolisation) Il existe toujours une raison mécanique aux dystrophies unguéales.

Les parties molles réagissent par une hyperkératose à l’hyperpression, la douleur est en rapport avec l’ischémie sous-jacente, puis peu à peu apparait une atrophie du capiton plantaire.Si l’hyperkératose est ponctuelle ou limitée cela corrrespond à un cor, lorqu’elle est plus étendue à un durillon.

A l’examen de la chaussure il existe normalement une usure paramédiane, externe, et limitée. Il faut examiner le cuir, le contrefort, la bonne pliure au niveau des têtes métatarsiennes, l’enroulement, le cambrion, pratiquer le test de l’essorage . L’assise plantaire normale

-en bipodal équilibré, il existe 3 arches, reposant sur 3 piliers squelettiques

-2 piliers antérieurs: 1ère et 5 ème tête métatarsienne

-un pilier postérieur large: tubérosité postérieure calcanénne

-l’arche antérieure est tranversale, en fait clavier du 1er à la 5ème tête métatarsienne, les arches longitudinale interne et externe

l existe un ovale talonnier, une bande externe plus restreinte, l’isthme, une bande transversale antérieure, l’axe antéro-postérieur de l’ovale va couper l’appui pulpaire au niveau du 2ème orteil.

L’isthme est au centre du problème

– rétréci, cela correspond au pied creux qui représente 90%des pieds statiques

– élargi, au pied plat, beaucoup plus rare 3% il n’est pas rare que les assises plantaires soient asymétriques( gaucherie ou droiterie du pied —-> latéralisation fréquente de la souffrance)

Il faut demander au malade de marcher, normalement comme dans la rue si possible, puis sur les pointes et sur les talons, sautiller en bipodal puis en unipodal, s’accroupir talons-fesses sans relever les talons ( recherche d’argument en faveur d’un achille court), faire le test de Freeman en cas de séquelles d’entorse ( montée sur la pointe du pied côté sain puis pathologique, yeux ouverts puis fermés pour apprécier le degré d’instabilité de la cheville).

L’examen propement dit, sujet couché sur le dos, les bras le long du corps, éventuellement un coussin sous le creux poplité, et aussi en décubitus ventral pour l’examen de l’arrrière pied en particulier.Il faut toujours penser à l’anatomie en palpant ( os en général sous-cutané, leurs saillies constituent les points de référence les plus pratiques pour la palpation).Certains préfèrent examiner le patient en position assise, jambes pendantes , assis devant lui. Nous n’insisterons que sur les points cliniques les plus importants concernant chaque région du pied.Ne jamais oublier de faire un examen comparatif.

EXAMEN DU METATARSE

– il faut analyser les déformations de l’avant -pied dans le plan horizontal

– sur le patient en charge, avec deux doigts vérifier s’il existe un comblement du méplat à la partie antérieure de chaque espace, entre les extenseurs.

– en décharge, la formule des orteils, l’examen de la plante du pied souvent mieux vue en décubitus ventral genoux à 90°, qui est le “miroir du pied”, vérifier la souplesse de la barre métatarsienne par la manoeuvre de l’enroulement de l’avant-pied, rechercher une douleur à la pression plantaire de chaque tête métatarsienne, puis à la face dorsale de la diaphyse. Pour chaque espace intermétatarsien, divergence des 2 orteils?recherche de souffrance du nerf digital surtout dans le 3ème espace,un seul de ces signes suffisant pour le dg de Morton- sonnette à la partie ant-inf de l’espace intercapitométatarsien, lasègue d’orteil, pression latéro-latérale de l’avant-pied, douleur lors de la friction entre les têtes métatarsiennes, hypoesthésie en feuillet de livre.

– vérifier l’absence de douleur au niveau des sésamoïdes dans les douleurs du premier rayon, sous la première tête.

EXAMEN DU TALON

– regarder le patient marcher normalement “comme dans la rue”, puis sur les pointes, et sur les talons, sautiller en bi puis en unipodal, faire le bilan dynamique de l’Achille en demandant une élévation unipodale sur les pointes et l’accroupissement talon au sol ( douleur à l’étirement), rechercher un achille court en chiffrant la flexion dorsale du pied 20 à 30° genou fléchi, 0° si le genou est tendu.Le tendon d’Achille est une grande victime du sport.Tester également le jambier postériuer et les péroniers latéraux.

– la palpation du talon à sa partie plantaire antéro-interne, siège électif de la talalgie plantaire commune.

EXAMEN DE LA SOUS-ASTRAGALIENNE

Elle permet une bascule en dedans et en dehors de l’arrière pied.L’examen est plus facile en décubitus ventral.

– la douleur est localisée en dessous du coup de pied souvent à maximun externe,surtout à la marche en terrain irrégulier, limitation surtout calcanéo-varus avec des points douloureux essentiellement au niveau de l’interligne externe (sinus du tarse: la pulpe du doigt s’y loge plus facilement)

– pour étudier sa mobilité prendre la cheville dans une main et dans l’autre main on bascule le talon de dedans en dehors, à comparer avec le coté opposé quand celui-ci est sain

EXAMEN DU MEDIO-PIED

– c’est une zone frontière correspondant à l’isthme, souvent négligée, elle permet des petits mouvement de torsion qui ne sont pas chiffrables et sont à comparer avec le côté opposé.Avec la sous-astragalienne, elle constitue une entité fonctionnelle, le complexe articulaire de l’arriere-pied.

– le tubercule du scaphoide est à 4 cm de la malléole interne( insertion du jambier postérieur) et à 7 cm il y a la face interne du 1er cunéiforme( insertion du jambier antérieur). Le musculo-cutané passe au niveau de la partie médiane de la face dorsale du médiopied ( signe de Tinel)

– pour examiner le Chopart, une main fixe le coup de pied, l’autre empaume le talon et le fait tourner en dedans et dehors.

– pour examiner le Lisfranc, pression latéro-latérale de la partie antérieure du médiopied. Une main empaume et fixe le tarse antérieur, l’autre imprime à la palette métatarsienne des mouvements de torsion et antéro-postérieur.

Examen de la tibio-tarsienne

– il faut rechercher un épanchement: les 2 pouces sont appliqués à la face antérieure de la cheville tandis que les autres doigts des 2 mains compriment les gouttières rétromalléolaires.

– La flexion dorsale est de 20 à 30°, la flexion plantaire est de 40 à 50° ( la diminution de la flexion dorsale irréductible correspond en général à la rétraction du triceps sural)

– il faut rechercher des mouvements anormaux de la tibio-tarsienne, surtout lors de l’examen des séquelles d’instabilité d’entorse: tiroir astragalien en flexion plantaire, ballotement astragalien. (Il ne faut pas oublier le test de Freemann )

Systématiquement sera fait un examen neurologique succinct, en insistant sur le bilan de la force musculaire comparatif, du tonus par la manoeuvre du ballotement, la recherche d’ un clonus du peid, d’un signe de Rossolimo ou de Babinski, un seul signe central permet le diagnostic de lésion centrale, sans oublier bien sûr les achilléens.

Les pouls périphériques seront systématiquement recherchés.

L’examen clinique terminé , il ne faut hésiter à ponctionner la tibio-tarsienne,qui est une articulation serrée, à la hauteur de la pointe des malléoles, entre le jambier antérieur et l’extenseur, plus rarement une ténosynovite, en demandant systématiquement ,la formule cytologique, la recherche de microcristaux, l’examen bactériologique n’étant nécessaire que si il existe plus de 1000 éléments par mm3.

En pratique

Le diagnostic est évident en général:

-la pathologie mécanique -creux, métatarsalgie, talagie,

– plus rarement le rhumatisme inflammatoire de diagnostic en général facile surtout si le contexte de rhumatisme est connu. Il faut l’évoquer chez l’homme jeune qui souffre d’un ou deux arrière-pieds.

– parfois il n’y a aucun diagnostic de certitude , cependant l’examen est très rassurant, il faut alors donner du temps au temps avec si nécessaire un traitement symptomatique en demandant au patient de reconsulter en cas d’apparition de faits nouveaux, de persistance ou aggravation des symptomes au delà de 3 à 4 semaines pour refaire éventuellement des radiographies dans l’hypothèse d’une maladie à décalage radio-clinique- fracture de fatigue, algodystrophie, ostéonécrose-, ou après avoir réexaminé le pied décider d’investigations complémentaires, biologie ou imagerie. Les patients ne reprochent jamais un retard diagnostic si l’on a pris le soin de leur expliquer notre conduite diagnostique et que notre porte leur reste ouverte.

Le diagnostic justifie des examens complémentaires, fonction de l’orientation clinique

-radiographies standard avec parfois des comparatifs

– les 3 incidences les plus importantes sont le profil interne en charge, la face en charge de l’avant-pied( souvent 2 clichés séparés), le déroulé ( vue planto-dorsale oblique couchée) ou profil oblique externe couché, moins souvent l’incidence de Meary.

-si les radiographies simples sont normales, il faut se poser la question de l’intérêt d’une scintigraphie et ce d’autant que la symptomatologie fonctionnelle (douleur) ne coïncide pas toujours avec la topographie de la lésion. Savoir que l’échographie peut être utile dans le diagnostic différentiel parfois difficile des métatarsalgies, syndrome douloureux du second rayon, Morton ou bursite intercapitométatarsienne?.

Quelques aphorismes

La pathologie du premier rayon ne se résume pas à la crise de goutte.Ne pas oublier que la goutte n’a pas disparu, savoir y penser chez la femme qui est ménopausée et qui prend des diurétiques.

La chirurgie ne supprime souvent pas les orthèses plantaires.Il n’y pas de traitement médical de l’hallux valgus validé, le traitement n’est pas systématiquement chirurgical loin s’en faut, les conseils de chaussage peuvent suffire.Ne pas oublier de bien vérifier les pouls périphériques avant toute intervention chirurgicale sur les pieds.Insister sur l’hygiène des pieds chez le diabétique.

La polyarthrite débute et atteint surtout l’avant-pied alors que c’est plutot l’arrière-pied pour la spondylarthropathie.

L’arthose est presque toujours post-traumatique sauf au niveau du lisfranc et surtout de la 1ère MTP.( au niveau de la cheville, l’arthrose primitive n’existe pas)

Penser à l’algodystrophie devant des tableaux déroutants, c’est une bonne indication de la scintigraphie.Le pied est la localisation élective des fractures de fatigue.

Penser à une synostose du tarse devant un pied plat contracturé chez l’adolescent.

L’épine calcanéenne n’est pas indispensable au diagnostic de myoaponévrosite plantaire. Toute plaie anfractueuse doit guérir par le fond .

La localisation la plus fréquente du névrome de Morton est le 3ème espace intermétatarsien. Attention aux infiltrations sans dg précis: cela peut précipiter par exemple la luxation d’un syndrome douloureux du second rayon.

La rééducation a peu d’intérêt dans la pathologie du pied sauf cas particulier.

Une orthèse plantaire ne corrige pas une pathologie d’orteils

Conseils pour un patient portant des semelles

Conseils de chaussage

Références

Lire absolument les articles du Dr BRAUN qui a été président de la société francaise de médecine et chirurgie du pied.

Les monographies de podologie de Montpellier.

MASSON- J-C CLAUSTRE et L SIMON.

Redécouvrir l’examen clinique, clé du diagnostic, O BLETRY( formé à l’école GODEAU), MOIN Editeur 1995 Atlas de radiologie du pied, J MONTAGNE; MASSON 2ème édition 1985)

wbm@esculape.com
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