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PARKINSON LES FLUCTUATIONS D’EFFET DE LA DOPA

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Source : Par­kin­son N° 47 – Février 1998 – Revue du Labo­ra­toire Roche
J.P Bran­del – Hôpi­tal Léo­pold-Bel­lan, 75014 Paris

Voir éga­le­ment : Par­kin­son – Trt initial

L’ef­fet de la LDOPA est net au début de la mala­die avec une amé­lio­ra­tion conti­nue au long du nyctémère.
Cette période dure en géné­ral qques années et fait place ensuite à une période de fluc­tua­tions des per­for­mances motrices avec ou sans mou­ve­ments anor­maux involontaires.
La prise en charge devient dif­fi­cile. Il existe cepen­dant divers moyens thé­ra­peu­tiques pour les com­battre et amé­lio­rer la qua­li­té de vie des malades.

CLINIQUE DES FLUCTUATIONS

AKINESIES

  • AKINESIE DE FIN DE DOSE (wea­ring-off)
    Sou­vent la pre­mière à appa­raitre. Elle se tra­duit par la réap­pa­ri­tion des signes par­kin­so­niens plu­sieurs heures aprés la der­nière prise de LDOPA
  • EFFET DE FIN DE DOSE AVEC COMPLICATION
    Aux signes de blo­cage s’a­joutent des mou­ve­ments invo­lon­taires ren­dant dif­fi­cile l’in­ter­pré­ta­tion exacte des troubles
  • BLOCAGES RESISTANT AU TRAITEMENT
    Sur­viennent à heures fixes dans la jour­née, sur­tout l’a­prés-midi ou le soir
  • FLUCTUTATION AU HASARD ( yo-yo ou on-off)
    Blo­cages et déblo­cages sur­viennent au hasard sans aucun rap­port avec la prise de traitement.
    Elles sont dues à la coexis­tence des fluc­tua­tions décrites ci-dessus.
  • FLUCTUATIONS RESISTANTES
    Tout amé­na­ge­ment thé­ra­peu­tique reste inefficace

    DYSKINESIES

  • MILIEU DE DOSE
    Sur­viennent à l’ac­mé de l’ef­fi­ca­ci­té de la LDOPA. Ce sont des mou­ve­ments choréiques
  • DIPHASIQUES
    Sont obser­vées en début et en fin de dose.
    Elles sont carac­té­ri­sées oar des pos­tures dys­to­niques ou des mou­ve­ments de grande ampli­tude detype cho­réique ou ballique
  • DYSTONIE DU PETIT MATIN
    Elle appa­rait la matin alors que le patient est bloqué.
    En géné­ral dou­lou­reuse, fixe, tou­chant le pied ou la main.

LA PRISE EN CHARGE DES FLUCTUATIONS
Tou­jours dif­fi­cile. L’a­ve­nir est la prévention.

LA PREVENTION

  • Deux ques­tions fon­da­men­tales : Quand intro­duire la LDOPA ? Faut-il asso­cier un ago­niste ? Et quelques points à souligner :
    * La LDOPA n’est pas toxique
    * La qua­li­té de vie et la sur­vie est signi­fi­ca­ti­ve­ment amé­lio­rée sous LDOPA
    * Il semble qu’à terme la LDOPA n’en­traîne ni aug­men­ta­tion de la dégra­da­tion motrice ni modi­fi­ca­tion à la réponse au trt.
    * Ne pas uti­li­ser des doses impor­tantes au début de la mala­die parait réduire l’ap­pa­ri­tion des fluc­tua­tions et les mou­ve­ments anor­maux involontaires
    * Dif­fé­rer l’in­tro­duc­tion de la LDOPA en uti­li­sant un ago­niste dopa­mi­ner­gique en mono­thé­ra­pie per­met de retar­der l’ap­pa­ri­tion des com­pli­ca­tions motrices mais l’ef­fet s’é­puise en qques mois

    La sta­té­gie la plus cou­ram­ment active est d’in­tro­duire la LDOPA dés que l’é­tat cli­nique l’im­pose, à doses faibles répar­ties sur la jour­née, en asso­ciant sou­vent un ango­niste dopaminergique
    (Voir éga­le­ment : Par­kin­son – Trt initial)

    LE TRAITEMENT DES FLUCTUATIONS

  • FRACTIONNER LES DOSES
    Effi­cace sur l’a­ki­né­sie de fin de dose et les move­ments anor­maux involontaires
  • CHANGER LES FORMES GALENIQUES
    L’as­so­cia­tion de formes retard et rapide ( dis­per­sibles) per­met d’a­mé­lio­rer les effets on/off
    Un régime ali­men­taire pauvre en pro­téines, peut chez cer­tains patients, d’a­mé­lio­rer les fluctuations.
  • UTILISER DES ADJUVANTS
    * Les ago­nistes dopa­mi­ner­giques sont trés employés pour ren­for­cer et pro­lon­ger l’ac­tion de la LDOPA
    * Les I‑COMT , bien­tôt dis­po­nibles, sta­bi­lisent les taux plas­ma­tiques de la LDOPA. Ils réduisent les aki­né­sies de fin de dose, les effets on/off mais peuvent aug­men­ter les mou­ve­ments anor­maux involontaires.
    * Les IMAO‑B ont uen action ago­niste dopa­min­ner­gique mais leur action réelle reste à démontrer.
  • AGIR A LA PERIPHERIE
    Les pro­duits agis­sant sur la motri­ci­té gas­trique peuvent amé­lio­rer l’ab­sorp­tion diges­tive de la LDOPA
  • REDUIRE LES DYSKINESIES ET LES PHENOMENES DYSTONIQUES
    * Divers médi­ca­ments ont été essayés. Leur effi­ca­ci­té est géné­ra­le­ment par­tielle et docu­men­tée sur des petites séries : Anti­cho­li­ner­giques à faibles doses, la bus­pi­rone (BUSPAR*), pro­pa­no­lol, fluoxé­tine (PROZAC*), la clozapine
    * Les dys­to­nies dou­lou­reuses du petit matin peuvent être amé­lio­rées par des injec­tions de toxine botulique
  • AGIR AU NIVEAU CENTRAL
    * Chi­rur­gie stéréotaxique
    * Sti­mu­la­tion des noyaux gris cen­traux (pal­li­dum interne pour les dus­ki­né­sies, noyau sous tha­la­mique pour l’akinésie)
    * Expé­ri­men­tal : thé­ra­pie généique, maté­riel encap­su­lé, greffes intrastriales

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