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MALADIE DE PARKINSON Le Traitement Initial

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Source : Revue PARKINSON N° 45 – Octobre 1997 ( Labo­ra­toire Roche )
MAJ : 1999 – 2000 – 2003 – 2004

Voir éga­le­ment : Par­kin­son – Diagnostic
Voir éga­le­ment : Les faux Parkinson

Depuis l’ap­pa­ri­tion de nou­velles molé­cules – géné­ra­le­ment ago­nistes de la dopa­mine – (cager­go­line, lisu­ride, per­go­lide, ropinirole,etc…) plus la bro­mo­crip­tine, les IMAO‑B et bien­tôt les ICOMT ( inhi­bi­teur de la caté­chol-ortho-méthyl-trans­fé­rase ) le trai­te­ment de la mala­die de Par­kin­son s’est lar­ge­ment compliqué.
Dif­fé­rentes écoles s’af­frontent.… et confirment ain­si que la réponse thé­ra­peu­tique n’est pas unique.
Un long che­min dif­fi­cile et fluc­tuant est devant nous.

Le trai­te­ment n’é­tant que symp­to­ma­tique et l’é­vo­lu­tion iné­luc­table, les ques­tions essen­tielles sont :

  • Quel(s) symptome(s) gène(nt) le plus le patient ?
  • Quelles car­touches thé­ra­peu­tiques faut-il conserver ?
  • Le trai­te­ment ini­tial peut-il ralen­tir ou au contraire accé­lé­rer l’évolution ?
  • NB :Un patient par­kin­so­nien est trés sou­vent dépréssif

LES FACTEURS DU CHOIX THERAPEUTIQUE
—- Ldo­pa tôt, tard, LP ? Toxicité ?
—- Ago­niste : asso­cia­tion pré­coce ? Monothérapie ?
—- Les tem­ble­ments dominent.
—- L’a­ky­né­sie domine.
—- L’âge du patient.
—- Sélé­gi­line et ICOMT
—- La dépres­sion
—- Médi­ca­ments à pros­crire ou à évi­ter dans la MP (Lien)

Toute patho­lo­gie ou han­di­cap inter­curent ( méno­pause, adé­nome de la pros­tate, etc… ) doit être trai­té comme d’habitude.
La kiné­si­thé­ra­pie pré­coce, l’a­dap­ta­tion de l’en­vi­ron­ne­ment sont trés importants

LDOPA : Tôt, Tard, Toxicité ?

La encore, sui­vant les écoles.…
La ldo­pa reste le trt de base mais deux argu­ments peuvent inci­ter à retar­der son emploi :
  • L’âge du patient < 55 ans et le risque des fluc­tua­tions aki­né­tiques et mou­ve­ments anor­maux inva­li­dant ( cf infra âge du patient)
  • La crainte d’un effet toxique de la Ldo­pa sur les neu­rones dopa­mi­ner­giques. A ce jour, cette hypo­thèse n’a jamais été étayée et l’in­fluence de la Ldo­pa sur l’é­vo­lu­tion propre de la mala­die n’est pas connue mais pro­ba­ble­ment neutre.
  • Dopa stan­dart ou forme LP ? La forme LP, outre l’ob­ser­vance, parait mon­trer un petit avantage.

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AGONISTES DOPAMINERGIQUES : Asso­cia­tion pré­coce, Monothérapie

Les ago­nistes dopa­mi­ner­giques ont  » pour plaire  » une demi-vie longue et une action directe sur les récep­teurs dopaminergiques.

  • En mono­thé­ra­pie, des études avec la bro­mo­crip­tine, lisu­ride (DOPERGINE ® ), le per­go­lide ont été menées.A 3 ans, seule­ment 25 à 30 % des patients en tirent un béné­fice suffisant.
    Escu­lape : Il parait logique de les uti­li­ser pour les Par­kin­sons avant 55 ans.
    MAJ 2007
    La FDA dans un com­mu­ni­qué du 29 mars 2007 « FDA Announces Volun­ta­ry With­dra­wal of Per­go­lide Pro­ducts » annonce que le labo­ra­toire Eli Lil­ly a déci­dé de reti­rer du com­merce le per­go­lide, com­mer­cia­li­sé aux USA sous le nom de Per­max*, en rai­son notam­ment du risque d’at­teinte des valves cardiaques.
    L’Af­ssaps dans un com­mu­ni­qué du 30 mars « Mala­die de Par­kin­son Retrait du mar­ché amé­ri­cain des spé­cia­li­tés conte­nant du per­go­lide » explique sa posi­tion concer­nant le per­go­lide, Celance*: Les res­tric­tions de pres­crip­tions déjà prises semblent avoir réduit le risque d’at­teinte des valves car­diaques et le médi­ca­ment reste com­mer­cia­li­sé sous stricte sur­veillance, en atten­dant la pro­chaine évaluation.
  • Une stra­té­gie alter­na­tive consiste à asso­cier pré­co­cé­ment un ago­niste à la Ldo­pa afin d’en réduire les doses ce qui pour­rait à long terme, réduire les fluc­tua­tions aki­né­tiques et les dyskinésies.
    Cette hypo­thèse a été étayée par plu­sieurs études avec l’as­so­ca­tion Ldopa-bromocriptine.

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L’ÂGE DU PATIENT
Dr G. Féné­lon – Hôpi­tal Ténon – Paris
  • L’abs­ten­tion thé­ra­peu­tique est licite chez un patient agé peu géné par les tremblements
  • Les anti­cho­li­ner­giques en l’ab­sence de CI ( adé­nome pros­ta­tique, glau­come à angle fer­mé ) : tri­phexy­phe­ni­dyle ( ARTANE ® ) ‚tro­pa­té­pine ( LEPTICUR.® ) bipé­ri­dène (AKINETON RETARD ® )..
  • Le piri­bé­dil ( TRIVASTAL )
  • Ldo­pa en cas d’é­chec. L’ef­fet anti­tré­mo­réique néces­site par­fois des doses plus éle­veées que l’ef­fet anti-aki­né­tique ce qui limite son emploi en pre­mière intention.

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LES TREMBLEMENTS DOMINENT
Dr G. Féné­lon – Hôpi­tal Ténon – Paris
  • L’abs­ten­tion thé­ra­peu­tique est licite chez un patient agé peu géné par les tremblements
  • Les anti­cho­li­ner­giques en l’ab­sence de CI ( adé­nome pros­ta­tique, glau­come à angle fer­mé ) : tri­phexy­phe­ni­dyle ( ARTANE ® ) ‚tro­pa­té­pine ( LEPTICUR.® ) bipé­ri­dène (AKINETON RETARD ® )..
  • Le piri­bé­dil ( TRIVASTAL )
  • Ldo­pa en cas d’é­chec. L’ef­fet anti­tré­mo­réique néces­site par­fois des doses plus éle­veées que l’ef­fet anti-aki­né­tique ce qui limite son emploi en pre­mière intention.

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LES FORMES AKINETO-HYPERTONIQUES
Dr G. Féné­lon – Hôpi­tal Ténon – Paris

Qu’elles soient avec ou sans tremblement.
  • L’abs­ten­tion thé­ra­peu­tique reste licite dans les formes sans gêne fonc­tion­nelle ni handicap.
  • Dans formes à début tar­dif (> 70 ans ), un concen­sus existe pour l’u­sage de la Ldo­pa en par­ti­cu­lier s’il existe des troubles cog­ni­tifs associés.
  • Dans les formes pré­coces ( < 55 ans ) la dopa­thé­ra­pie est retar­dée. Les choix pos­sibles sont la sélé­gi­line (DEPRENYL ®), l’a­man­ta­dine (MANTADIX ®) ou un autre ago­niste dopa­mi­ner­gique avec si nécés­saire une asso­cia­tion avec de faibles doses de Ldopa.
  • Entre 55 et 70 ans, le choix sera plus subjectf.…

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SELEGILINE – ICOMT
  • DEPRENYL ® (Sélé­gi­line)Beau­coup de ques­tions et peu de réponses pour le moment au sujet de cette IMAO‑B :—- Sur­mor­ta­li­té par l’as­so­cia­tion avec la Ldo­pa ( Bri­tish Medi­cal j du 16/12/1996). Depuis d’autres tra­vaux ont réfu­té cette ana­lyse—- La sélé­gi­line pos­sède-t-elle un effet neu­ro-pro­tec­teur càd peut-elle ralen­tir l’é­vo­lu­tion de la mala­die ?—- Peut-elle à long terme diminuer/retarder l’ap­pa­rai­tion des com­pli­ca­tions aki­né­tiques et dys­ki­né­tiques de la dopa­thé­ra­pie ?

    Avec 6 ans de recul : trop de risque dans la mala­die de Parkinson

    Pres­crire N° 227, Avril 2002

  • ICOMT Ils sont pour prin­ci­pal effet de dimi­nuer la dégra­da­tion péri­phé­rique de la Ldo­pa et donc de pro­lon­ger sa demi-vie.
    Leur inté­rêt est éta­bli dans les formes fluc­tuantes de la maladie.
    Leur place dans le trai­te­ment ini­tial n’a pas encore été établie

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LA DEPRESSION
Source : Revue PARKINSON N° 37 – Novembre 1995 (Labo­ra­toires Roche )
Elle atteint pra­ti­que­ment un patient par­kin­so­nien sur deux

Les trai­te­ments pro­po­sés sont :

  • BZP : on uti­lise plu­tot les demi-vie longues : oxa­ze­pam (SERESTA ®), lora­ze­pam (TEMESTA ®) , bro­ma­ze­pam (LEXOMYL ®) mais la ten­dance serait plu­tot vers les anti­dé­pres­seurs séda­tifs à faible dose.
  • Tri­cy­cliques dont les pro­prié­tés anti­cho­li­ner­giques sont favo­rables peuvent aggra­ver une confusion.
    L’a­mi­tryp­ti­line (LAROXYL *) pos­sède une action séda­tive et antal­gique sur les dys­to­nies musculaires.
    L’i­mi­pra­mine (TOFRANIL*) et le clo­mi­pra­mine (ANAFRANIL*) bien que non séda­tifs pos­sèdent une action spé­ci­fique sur les attaques de panique
    le mian­se­rine ( ATHYMIL*) est séda­tif et parait par­ti­cu­liè­re­ment bien tolé­ré. La prise est essen­tiel­le­ment vespérale.
  • Les séro­to­ni­ner­giques sont éga­le­ment bien tolé­rés mais avec risque anxio­gène avec le PROZAC*.
    l’IXEL* séro­to­ni­ner­gique et nora­dr­éner­gique dans les formes résistantes.
    La sur­ve­nue d’un syn­drome de sur­do­sage doit être par­ti­cu­liè­re­ment surveillée.

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