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SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES SMD

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Source : Opion/bio Sup­plé­ment au N° 206/ 17 avril 1998

Les SMD sont essen­tiel­le­ment des mala­dies du sujet agé, > 50 ans avec une médiane à 70 ans.
Leur fré­quence parait être sous esti­mée car ces syn­dromes sont sou­vent peu symp­to­ma­tiques : 0,6/100 000 pour les moins de 50 ans et 89/100 000 pour les plus de 80 ans.
Les SMD sont géné­ra­le­ment pri­mi­tifs mais peuvent être secon­daires à des chi­mio­thé­ra­pies, radio­thé­ra­pie, expo­si­tion au ben­zène et s’ac­com­pagnent alors sou­vent d’une myé­lo­fi­brose dif­fi­cile à diagnostiquer.

SEMIOLOGIE
—- Les SMD sont sou­vent cli­ni­que­ment muets
—- SF d’a­né­mie ( asthé­nie, dys­pnée, pâleur,..)
—- Inci­dents hémor­ra­giques par thrombopénie
—- Inci­dents infec­tieux par leucopénie

BIOLOGIE SANGUINE
—- Mono-cyto­pé­nie iso­lée, sou­vent une anémie
—- Bi-cyto­pé­nie ou tri-cytopénie
Les ano­ma­lies qua­li­ta­tives (macro­cy­tose, ani­so­cy­tose, poï­ki­lo­cyo­tose, poly­chro­ma­to­phi­lie, corps de Jol­ly, hyper­seg­men­ta­tion, chro­ma­tine conden­sée, gra­nu­la­tions anor­males, corps de Dôhle, etc…) des lignées orientent le diag­nos­tic dans la majo­ri­té des cas.
L’exis­tence d’une mono­cy­tose, d’une myé­lé­mie, d’une blas­tose plus ou moins mar­quées orientent vers une enti­té particulière.
Plus rare­ment décou­verte for­tuite d’une ano­ma­lie aquise de l’hé­mo­glo­bine lors d’une élec­tro­pho­rèse ou d’un dosage de l’Hb glyquée.

MYELOGRAMME
Clas­si­que­ment riche contras­tant avec la cyto­pé­nie péri­phé­rique, signe une héma­to­poïèse inefficace.
La BOM est plus par­lante en cas de myélofibrose.
Les ano­ma­lies mor­pho­lo­giques des dif­fé­rentes lignées sont d’une impor­tance capitale.

Caté­go­rie Sang péri­phé­rique Moelle Evo­lu­tion.
AR : Anémie
réfractaire
Ané­mie
arégénérative
nor­mo ou macrocytaire
Blastes<1%
Mono­cytes <1 000 000/ml
Blastes<5%
Ring-sidé­ro­blates <15%
des érythroblastes
Evo­lu­tion lente
Défavorable
Moyenne de sur­vie 42 mois
Acu­ti­sa­tion est la règle
ARS : Anémie
réfractaire
sidéroblastique
Ané­mie modé­rée (Hb>8g/l)
arégénérative
nor­mo ou macrocytaire
Blastes < 1%
Mono­cytes < 1 000 000/ml
Blastes < 5%
Ring-sidé­ro­blates >15%
des érythroblates
Espé­rance de vie 8 à 15 ans
Trans­for­ma­tion 7–8% des cas
AREB : Anémie
réfractaire
avec excés de blastes
Ané­mie
Blastes entre 1% et 5%
mono­cytes < 1 000 000/ml
Blastes entre 5 et 20 % Tran­for­ma­tion aiguë
qques mois (25% à 17 mois)
Médiane de sur­vie 18 mois
AREBt : Ané­mie réfractaire
avec excés de blastes
en transformation
Blastes > 5% Blastes entre 20 et 30%
Corps d’Auer dans les blastes
Tran­for­ma­tion aiguë
25% à 7 mois
Médiane de sur­vie 7 mois
LMMC : Leucémie
myélomonocytaire
chronique
Mono­cytes > 1 000 000/ml
Myélémie
Blastes < 5%
Bal­stes < 20%
Mono­cy­tose avec
promonocytes
Sta­bi­li­té sur plu­sieurs mois voire années
Trans­for­ma­tion 15–20%
Médiane de sur­vie 2 ans mais grande varia­bi­li­té individuelle

Les myé­lo­dys­pla­sies.
Tra­duit de l’an­glais par le Dr André Figue­re­do – Source : the NEJM ( 10/02/2005 ).
Lien : http://content.nejm.org/cgi/content/full/352/6/536

Se classent en idio­pa­thiques, secon­daires et iatro­gènes ( alky­lants, radiations… ).

Les formes idio­pa­thiques se déve­loppent sur­tout chez les per­sonnes âgées.

  • inci­dence dans la popu­la­tion : 5 par an et pour 100000 personnes.
  • mais elle aug­mente de 20–50 /an et pour 100000 per­sonnes après 60 ans. Chaque années, 15000 nou­veaux cas aux USA.
  • sont au moins aus­si fré­quents que les leu­cé­mies lym­phoides chro­niques, forme de leu­cé­mie la plus com­mune en Occident.

Asymp­to­ma­tiques au début, décou­vertes au hasard d’une FN. Cer­tains ont des symp­tômes d’a­né­mie, sou­vent macro­cy­taire et réfrac­taire aux folates et à la vit.B12. Neu­tro­pé­nie ou throm­bo­cy­to­pé­nie ou les 2 peuvent être décou­vertes ini­tia­le­ment ou plus tard.

Frot­tis san­guin : ano­ma­lies comme des neu­tro­philes hypo­gra­nu­leux et noyaux peu seg­men­tés, pla­quettes de grande taille.

Moelle osseuse : typi­que­ment cel­lu­laire avec diverses ano­ma­lies mor­pho­lo­giques ( moelle dys­pla­sique ). Chez un patient sur 5 elle est hypo­pla­sique, évo­quant une ané­mie aplasique.

Selon le dogme actuel, il s’a­gi­rait d’une patho­lo­gies clo­nale. En réa­li­té, on n’en est pas cer­tain : en effet ce qui carac­té­rise les cel­lules souches est leur dif­fi­cul­té à se renou­ve­ler et se dif­fé­ren­cier. Phé­no­mène ampli­fié par l’âge ( dimi­nu­tion du nombre des cel­lules souches ) et par des modi­fi­ca­tions de l’en­vi­ron­ne­ment médul­laire : ceci est par­ti­cu­liè­re­ment net chez des sujets qui ont été expo­sés à des agents chi­miques ou physiques.

Il en résulte des per­tur­ba­tions des inter­ac­tions entre cel­lules pro­gé­ni­trices et les cel­lules du stro­ma médul­laire, pro­ba­ble­ment ori­gine d’une héma­to­poièse inef­fi­cace. Il pour­rait en résul­ter par la suite une pro­li­fé­ra­tion clonale.

Les désordres pure­ment éry­throides, comme l’a­né­mie side­ro­blas­tique avec ou sans éry­thro­blastes en cou­ronne sont essen­tiel­le­ment liés à une apop­tose exces­sive des pré­cur­seurs éry­throides les plus dif­fé­ren­ciés ( éry­thro­poièse inefficace ).

Pour diag­nos­ti­quer ces syn­dromes, il faut d’a­bord éli­mi­ner les ané­mies les plus fré­quentes. Ce n’est qu’en­suite qu’on peut pen­ser à une myélodysplasie.

  • L’as­pi­ra­tion dela moelle ( pour éva­luer les ano­ma­lies mor­pho­lo­giques des pré­cur­seurs héma­to­poié­tiques ), la biop­sie médul­laire ( pour éva­luer la cel­lu­la­ri­té et l’or­ga­ni­sa­tion de la moelle ), la cyto­gé­né­tique ( pour iden­ti­fier des ano­ma­lies chro­mo­so­miques non aléa­toires ) sont obli­ga­roires pour le diagnostic.

La clas­si­fi­ca­tion de l’OMS est très utile pour défi­nir les sous-types, d’une grande diversité.
De même est très utile le sys­tème de score pro­nos­tique pour pré­dire la sur­vie, le risque de trans­for­ma­tion leu­cé­mique et faci­li­ter la prise de décision.
La thé­ra­peu­tique doit être adap­tée à chaque cas. De nom­breux trai­te­ments n’ont pas fait la preuve de leur effi­ca­ci­té et ont été abandonnés.
Le seul trai­te­ment capable de pro­lon­ger la vie est la trans­plan­ta­tiion de cel­lules souches héma­to­poié­tiques allo­gènes. Envi­ron 1/3 des patients sont gué­ris mais 8% seule­ment ont un don­neur et relèvent d’un tel traitement.
On peut pro­po­ser une chi­mio. à des patients qui ont de nom­breux blastes mais habi­tuel­le­ment, on a des rémis­sions com­plètes que chez des patients assez jeunes avec des carac­té­ris­tiques cyto­gé­né­tiques favorables.
L’a­za­ci­ti­dine peut être effi­cace chez des sujets âgés, grâce peut-être à une hypo­mé­thy­la­tion de séquences par­ti­cu­lières de DNA.
Autres trai­te­ments poten­tiel­le­ment effi­caces : l’im­mu­no­sup­pres­sion par une glo­bu­line anti­thy­mo­cy­taire ou la cyclo­spo­rine, ou encore une sti­mu­la­tion de l’é­ry­thro­poièse par l’érythropoiétine.
Ces trai­te­ments ne sont effi­caces que dans de petits sous-groupes de malades.
Selon les direc­tives, la majo­ri­té de ces patients ne doivent pas être trai­tés ou relèvent de trai­te­ments symp­to­ma­tiques, par exemple trans­fu­sions de glo­bules rouges avec ché­la­tion fer­rique. Mais la dépen­dance vis-à-vis des trans­fu­sions n’est pas de bon pro­nos­tic, pro­ba­ble­ment parce qu’il s’a­git alors des inéf­fi­ca­ci­tés les plus graves.
La lena­li­do­mide, ana­logue de la tha­li­do­mide sans ses effets secon­daires neu­ro­toxiques, est en cours d’es­sai. Elle aug­mente la pro­duc­tion d’hé­ma­ties et inhibe la gra­nu­lo­cy­to­poièse et la méga­ka­ryo­cy­to­poièse. Il est pro­bable qu’elle modi­fie favo­ra­ble­ment l’en­vi­ron­ne­ment médul­laire. Des rémis­sions cyto­gé­né­tiques com­plètes ont été obser­vées dans le syn­drome 5q : il est donc dif­fi­cile d’é­li­mi­ner tota­le­ment la pos­si­bi­li­té d’une action sur les clones dys­pla­siques avec délé­tion 5q31.1.
Elle semble un trai­te­ment pro­met­teur pour envi­ron 1/3 des patients atteints d’une per­tur­ba­tion pure­ment éry­throide, ou avec un score de faible risque : obte­nir une indé­pen­dance aux trans­fu­sion est pour ces malades un résul­tat majeur, qui pour­rait se tra­duire aus­si par une meilleure survie.
Reste à défi­nir avec plus de pré­ci­sions la fai­sa­bi­li­té et les effets indé­si­rables de ce médi­ca­ment : il ne doit être actuel­le­ment uti­li­sé que dans le cadre d’un essai thérapeutique.

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