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Épilepsie : conduite pratique d’un traitement antiépileptique

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L’épilepsie est une mala­die chro­nique d’origine neu­ro­lo­gique. Les crises épi­lep­tiques consti­tuent sa mani­fes­ta­tion prin­ci­pale. Elles sont pro­vo­quées par des décharges élec­triques incon­trô­lées dans cer­taines par­ties du cer­veau. Aujourd’hui, de nom­breux médi­ca­ments et pro­cé­dés ont été mis en place, pour un trai­te­ment effi­cace de ces crises épi­lep­tiques. Com­ment peut-on défi­nir l’épilepsie et quels sont les dif­fé­rents types de crises ? Com­ment se déroule la conduite pra­tique d’un trai­te­ment antiépileptique ?

L’épilepsie : qu’est-ce que c’est ?

L’épilepsie affecte plus de 600 000 per­sonnes en France. Elle cor­res­pond à une affec­tion neu­ro­lo­gique chro­nique. Elle se mani­feste prin­ci­pa­le­ment par des crises épi­lep­tiques spon­ta­nées très impres­sion­nantes, qui pro­voquent chez les sujets des convul­sions et des moments d’absence. L’épilepsie a un carac­tère impré­vi­sible qui fait qu’elle peut repré­sen­ter un véri­table han­di­cap social et pro­fes­sion­nel, pour les per­sonnes qui en souffrent.

La sur­ve­nue des crises épi­lep­tiques s’explique par une décharge élec­trique anor­male au niveau des neu­rones. En effet, les neu­rones sont reliés entre eux et forment un réseau à tra­vers lequel ils com­mu­niquent par des signaux élec­triques. Lorsqu’une épi­lep­sie se met en place, l’équilibre du réseau est rom­pu. Au lieu de fonc­tion­ner en alter­nance, tous les neu­rones se mettent à fonc­tion­ner au même moment et créent une hyper­ac­ti­vi­té. Cela entraîne des décharges élec­triques simul­ta­nées qui conduisent à une panne géné­rale du cer­veau, pen­dant un temps rela­ti­ve­ment long. Il faut pré­ci­ser que dif­fé­rentes zones du cor­tex céré­bral peuvent être affec­tées par ces décharges élec­triques. C’est ce qui explique la diver­si­té des crises d’épilepsie. Ces der­nières existent sous deux prin­ci­pales formes.

La crise focale ou partielle

Dans ce type de crise d’épilepsie, c’est une zone loca­li­sée du cer­veau qui est tou­chée. Le sujet est alors affec­té par des troubles de la motri­ci­té, des troubles du com­por­te­ment, des gestes répé­ti­tifs invo­lon­taires et une sen­si­bi­li­té à des four­mille­ments. Les crises par­tielles peuvent aus­si se mani­fes­ter par des hal­lu­ci­na­tions audi­tives et des troubles du langage.

Géné­ra­le­ment, ce type de crise ne dure que quelques minutes. Les mani­fes­ta­tions peuvent être dif­fé­rentes selon la zone du cer­veau qui est tou­chée. Si par exemple, la décharge élec­trique s’est pro­duite dans la par­tie du cer­veau qui dirige la motri­ci­té de la main, les prin­ci­pales mani­fes­ta­tions de la crise épi­lep­tique seront liées à un rai­dis­se­ment ou à des secousses ryth­miques du pouce et des doigts.

La crise généralisée

Ici, ce sont plu­sieurs par­ties du cer­veau qui sont affec­tées en même temps, par la décharge élec­trique. Dans la plu­part des cas, les sujets perdent connais­sance et ont des absences de plu­sieurs minutes, avant que le cer­veau ne reprenne une acti­vi­té nor­male. Mais par­fois, les consé­quences de ce type de crise d’épilepsie peuvent être plus lourdes. Par­mi les mani­fes­ta­tions d’une crise géné­ra­li­sée d’épilepsie, on peut notam­ment citer :

  • Une chute ;
  • Une perte de motri­ci­té bila­té­rale sys­té­ma­tique ;
  • Une rai­deur des membres et des secousses ;
  • Une perte de connais­sance ;
  • Des troubles de la res­pi­ra­tion et du sys­tème urinaire.

Dans cette forme de crise, le sujet ne garde géné­ra­le­ment aucun sou­ve­nir des manifestations.

Les traitements antiépileptiques

La plu­part des trai­te­ments anti­épi­lep­tiques visent à évi­ter ou à limi­ter les crises épi­lep­tiques à l’origine de la dété­rio­ra­tion des fonc­tions céré­brales. Il existe ain­si de nom­breux trai­te­ments médi­ca­men­teux contre l’épilepsie. Le choix de l’un d’eux dépend du type d’épilepsie dont il est ques­tion et de l’état de san­té géné­ral du patient. Lorsque le trai­te­ment est bien sui­vi, le patient peut retrou­ver assez rapi­de­ment une vie normale.

Les traitements médicamenteux de l’épilepsie

Il existe de nom­breuses caté­go­ries de médi­ca­ments uti­li­sés pour trai­ter l’épilepsie. Cha­cune de ces caté­go­ries de médi­ca­ments pré­sente des avan­tages et des incon­vé­nients. Voyons ici les par­ti­cu­la­ri­tés de cha­cune d’entre elles.

Les antiépileptiques majeurs

Ce sont des médi­ca­ments géné­ra­le­ment effi­caces contre toute forme d’épilepsie. Par­mi ces der­niers, on peut évoquer :

  • Le phé­no­bar­bi­tal : effi­cace dans toutes les formes d’épilepsie, il ne per­met cepen­dant pas de trai­ter les cas d’absence typiques. Ce médi­ca­ment est beau­coup plus effi­cace lorsqu’il s’agit des crises géné­ra­li­sées d’épilepsie. Il a une demi-vie lente et une ciné­tique régu­lière, ce qui fait qu’on peut le pres­crire en mono­dose. Cepen­dant, le phé­no­bar­bi­tal met un cer­tain temps à agir et est assez lent à éli­mi­ner. Il peut éga­le­ment avoir des effets indé­si­rables sur les fonc­tions cognitives.
  • La phé­ny­toïne : le prin­ci­pal avan­tage de ce médi­ca­ment est son large spectre d’activités anti­épi­lep­tiques. La phé­ny­toïne est alors indi­quée aus­si bien pour les crises par­tielles que pour les crises géné­ra­li­sées. Elle est sou­vent admi­nis­trée par voie intra­vei­neuse et per­met de trai­ter les états convul­sifs. Comme effets néga­tifs, ce médi­ca­ment peut entraî­ner une hyper­tro­phie gin­gi­vale, un hir­su­tisme, ain­si que des effets néfastes à long terme sur les fonc­tions céré­brales.
  • La car­ba­ma­zé­pine : elle est sur­tout effi­cace contre les crises par­tielles d’épilepsie. De plus, elle a une très bonne tolé­rance sur le plan cog­ni­tif. Il en existe des formes à libé­ra­tion pro­lon­gée qui limitent le nombre de prises. La prise de la car­ba­ma­zé­pine entraîne tou­te­fois des sen­sa­tions de malaise, des dif­fi­cul­tés de concen­tra­tion ain­si que des érup­tions érythémateuses.

Comme autre anti­épi­lep­tique majeur, on peut aus­si évo­quer le val­proate qui est effi­cace contre tous les types de crises d’épilepsie. Il est par­ti­cu­liè­re­ment effi­cace contre les épi­lep­sies géné­ra­li­sées et idio­pa­thiques. Cepen­dant, le val­proate peut entraî­ner une prise de poids par effet oxy­gène ou encore des hépa­to­pa­thies graves.

Les antiépileptiques d’appoint

Les anti­épi­lep­tiques d’appoint sont sur­tout effi­caces lorsque les crises épi­lep­tiques se mani­festent par des absences typiques. Ils ne sont géné­ra­le­ment recom­man­dés que dans ces cas-là. Les plus fré­quem­ment uti­li­sés sont :

  • L’ethosuximide ;
  • La pri­mi­done : les effets de ce médi­ca­ment sont dif­fi­ciles à iden­ti­fier puisqu’il se trans­forme en phé­no­bar­bi­tal dans l’organisme ;
  • Le pro­ga­bide : il pos­sède un spectre d’activités anti­épi­lep­tiques assez large, mais son uti­li­sa­tion est limi­tée en rai­son de son hépatotoxicité ;
  • Les ben­zo­dia­zé­pines.

Il est impor­tant de pré­ci­ser que les anti­épi­lep­tiques d’appoint sont uti­li­sés dans le trai­te­ment immé­diat des crises épi­lep­tiques.

De nouveaux médicaments contre l’épilepsie

En plus de ceux cités pré­cé­dem­ment, de nou­veaux médi­ca­ments ont été déve­lop­pés pour le trai­te­ment des crises épi­lep­tiques. Il s’agit par exemple du viga­ba­trin, qui est uti­li­sé comme adju­vant dans les crises épi­lep­tiques par­tielles. Son effi­ca­ci­té est spec­ta­cu­laire. Lorsque les doses sont cor­rec­te­ment res­pec­tées, il n’y a pas d’effets secon­daires et les troubles du com­por­te­ment liés à la crise épi­lep­tique disparaissent.

Le déroulement d’un traitement antiépileptique

Le trai­te­ment d’une épi­lep­sie peut-être assez long. Il peut s’étendre sur quelques mois ou sur de nom­breuses années. Lorsque la pre­mière crise épi­lep­tique sur­vient, ce n’est géné­ra­le­ment pas un motif suf­fi­sant pour mettre en route un trai­te­ment. La rai­son étant qu’au moins 10 % des enfants et des ado­les­cents subissent ce genre de crises, qui sont pour la plu­part isolées.

La mise en route d’un trai­te­ment est indi­quée lorsque l’épilepsie est symp­to­ma­tique et que des fac­teurs de réci­dive sont déter­mi­nés. Il peut aus­si être néces­saire de mettre en route ce trai­te­ment lorsque la situa­tion sociale ou pro­fes­sion­nelle du sujet ne laisse envi­sa­ger aucune prise de risque.

Un trai­te­ment anti­épi­lep­tique com­mence géné­ra­le­ment par une mono­thé­ra­pie. C’est la car­ba­ma­zé­pine ou le val­proate qui est uti­li­sé en pre­mière inten­tion. Le choix du médi­ca­ment à uti­li­ser pour cette mono­thé­ra­pie doit se faire avec minu­tie pour ne pas pro­vo­quer des effets secon­daires chez le sujet.

Si, mal­gré la mono­thé­ra­pie, les crises épi­lep­tiques per­sistent, on met en place une poly­thé­ra­pie. Les dif­fé­rents médi­ca­ments à asso­cier ici dépendent du type de crise que déve­loppe le patient et des dif­fé­rentes pos­si­bi­li­tés d’interaction médi­ca­men­teuse. Lorsqu’il s’agit d’épilepsie par­tielle, on peut faire des asso­cia­tions entre le viga­ba­trin, la phé­ny­toïne et le val­proate. Pour les épi­lep­sies géné­ra­li­sées, l’ethosuximide peut être uti­li­sé en com­bi­nai­son avec la gaba­pen­tine et la lamo­tri­gine.

Il peut par­fois arri­ver que dans ces asso­cia­tions, un des médi­ca­ments soit beau­coup trop actif. Dans ce cas, il faut envi­sa­ger une sim­pli­fi­ca­tion du trai­te­ment ou le retour à une mono­thé­ra­pie basée sur le médi­ca­ment le plus effi­cace. Dans le cas où les crises épi­lep­tiques deviennent plus nom­breuses, il est fré­quent de recou­rir à des ben­zo­dia­zé­pines.

Une fois le trai­te­ment mis en route, il faut main­te­nant le sur­veiller. La sur­veillance peut être cli­nique, san­guine et bio­lo­gique. Il est impor­tant d’évaluer le nombre de crises après le trai­te­ment, ain­si que les effets indé­si­rables qu’il entraîne au niveau du patient. Quant au sui­vi san­guin, il est très utile pour une adap­ta­tion de la poso­lo­gie du traitement.

L’évolution du traitement antiépileptique

Cer­tains types d’épilepsie gué­rissent assez rapi­de­ment, quel que soit le trai­te­ment qui y est appor­té. Dans le même temps, il y en a de nom­breuses autres qui per­sistent mal­gré les dif­fé­rents trai­te­ments. Selon l’évolution de la mala­die et les résul­tats obte­nus par le trai­te­ment, on dis­tingue quelques types d’épilepsie.

Une de ses épi­lep­sies et l’épilepsie phar­ma­co­sen­sible. Envi­ron 50 % des patients en gué­rissent au bout des 10 ans qui suivent le début du trai­te­ment. Les crises s’atténuent pro­gres­si­ve­ment jusqu’à dis­pa­raître totalement.

On dis­tingue aus­si les épi­lep­sies phar­ma­codépen­dantes. Elles sont assez rares et sur­viennent dans des cir­cons­tances assez par­ti­cu­lières. Le trai­te­ment fait dis­pa­raître les crises, mais on remarque une réci­dive lorsque celui-ci est arrêté.

Un der­nier type d’épilepsie est celui phar­ma­co­ré­sis­tant. Même avec la mise en route du trai­te­ment, il est résis­tant et s’aggrave par­fois. Les rai­sons expli­quant cette résis­tance sont assez mal connues.

Un trai­te­ment anti­épi­lep­tique peut être arrê­té lorsque les crises et leurs mani­fes­ta­tions ont dis­pa­ru pen­dant deux à cinq années de suite. Tou­te­fois, l’arrêt ne doit pas se faire de manière brusque, mais progressive.

La meilleure alter­na­tive au trai­te­ment médi­ca­men­teux de l’épilepsie est un trai­te­ment chi­rur­gi­cal. Pour que ce der­nier soit effi­cace, il doit être envi­sa­gé le plus tôt pos­sible, sur­tout, pour les épi­lep­sies phar­ma­co­ré­sis­tantes. Le trai­te­ment chi­rur­gi­cal vise à sup­pri­mer les lésions céré­brales à l’origine du déclen­che­ment des crises épi­lep­tiques. Un bilan appro­fon­di doit être réa­li­sé en amont pour étu­dier la fai­sa­bi­li­té d’une telle inter­ven­tion.

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