ZONA

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Source : MEDEC 1997 – Labo­ra­toire GLAXO WELLCOME
MAJ 2013 – 2015

RAPPEL

Le zona est une mani­fes­ta­tion de résur­gence du virus vari­celle-zona , géné­ra­le­ment une seule fois dans la vie attei­gant 20% de la popu­la­tion. (MMI Tome 28 N°11 Novembre 1998 :686).
L’in­ci­dence du zona aug­mente avec l’âge et est maxi­male aprés 75 ans.
Les sujets > 50 ans ont une pré­va­lence des algiés post-zos­té­riennes 15 fois plus impor­tante à 30 jousr et 27 fois à 60 jours (MMI Tome 28 N°11 Novembre 1998 :688)
Chez l’en­fant et l’a­dulte immu­no­com­pé­tents, le zona reste local et gué­rit sans séquelle notable. Une séro­lo­gie HIV doit être pro­po­sée à l’a­dulte jeune (11ème confé­rence de Concen­sus – Lyon Mars 1998)

Le pro­blème : les séquelles dou­lou­reuses.
L’in­ten­si­té de la dou­leur aigue est pré­dic­tive de la sur­ve­nue d’une dou­leur chro­nique mais l’ad­mi­nis­tra­tion pré­coce ( dans les 3 pre­miers jours ) d’un anti­vi­ral pré­vient en par­tie sa sur­ve­nue ( sujet immu­no­co­pétent > 50 ans )

Le zona oph­tal­mique néces­site un avis spé­cia­li­sé voire une hos­pi­ta­li­sa­tion.
Un zona doit être éga­le­ment évo­qué en cas de para­ly­sie faciale a frigore

Vac­ci­na­tion des adultes contre le zona : place du vac­cin Zos­ta­vax ®
Haut Conseil de la san­té publique 2013
Le zona est une patho­lo­gie fré­quente qui touche par­ti­cu­liè­re­ment les per­sonnes à l’âge adulte. Le risque de sur­ve­nue et de per­sis­tance des dou­leurs post-zos­té­riennes (DPZ) est for­te­ment lié à l’âge et aux comor­bi­di­tés ayant comme consé­quence un impor­tant « far­deau » chez les per­sonnes âgées alté­rant consi­dé­ra­ble­ment la qua­li­té de vie. Le vac­cin Zos­ta­vax®, vac­cin vivant atté­nué, dis­pose d’une auto­ri­sa­tion de mise sur le mar­ché (AMM) euro­péenne.
Le Haut Conseil de la san­té publique recom­mande la vac­ci­na­tion contre le zona chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révo­lus avec un sché­ma vac­ci­nal à une dose. Durant la pre­mière année sui­vant l’ins­crip­tion du vac­cin au calen­drier vac­ci­nal, les per­sonnes âgées de 75 à 79 ans révo­lus pour­ront être vac­ci­nées dans le cadre d’un rat­tra­page.
[Texte com­plet]

 

TRAITEMENT

Trai­te­ment symp­to­ma­tique de la dou­leur et du pru­rit ( local – géné­ral )
Du para­cé­ta­mol aux doses mini­males effi­caces de mor­phine, tous les antal­giques peuvent être uri­li­sés.
Pour le pru­rit il est pré­fé­rable d’u­ti­li­ser les anti H1 séda­tifs
Les AINS y com­pris l’as­pi­rine sont décon­seillés en rai­son du risque de com­pli­ca­tions infec­tieuses cuta­nées graves,
La cor­ti­co­thé­ra­pie ne fait pas l’u­na­ni­mi­té. Sa pres­crip­tion était jus­ti­fiée par la dimi­nu­tion du risque de $ post-zos­té­rien mais ce résul­tat est contes­té. Elle ne semble plus être pra­ti­quée. Poso­lo­gie : Préd­nis­lone 1 mgKgJ 7 à 10 jours puis dimi­nu­tion rapi­de­ment progressive.

Les anti­vi­raux
ZELITREX ( vala­ci­clo­vir ) cp à 500 mg (42)
Il béné­fi­cie d’une effi­ca­ci­té supé­rieure à celle de l’a­ci­clo­vir.
CI : Gros­sesse, allai­te­ment.
EI : Diges­tifs.
—- Fonc­tion rénale nor­male : .….….….….….….….….….222 pen­dant 7 jours
—- Clai­rance créa­ti­nine 15 à 30 ml/ml .….….….….….…202 idem
—- Clai­rance créa­ti­nine < 15 ml/mn.….….….….….….….200 idem

ZOVIRAX (aci­clo­vir ) cp 200 mg (25), Sus­pen­sion 200 mg / 5ml
CI : allai­te­ment. Gros­sesse ? Pos­lo­gie adulte et enfants supé­rieur à 2 ans.
—- Fonc­tion rénale normale.….….….400 mg x 5 / jour pen­dant 7 à 10 jours
—- Clai­rance créat. 25–50 ml/mn.….200 mg x 3 / jour idem
—- Clai­rance créat 10–25 ml/mn.….200 mg x 2 / jour idem
—- Clai­rance créat < 10 ml/mn.……200 mg 1 fois/jour idem
Poso­lo­gie enfant < 2 ans : Demi dose.

ORAVIR (fam­ci­clo­vir ) cp 500 mg
Poso­lo­gie adulte :
—- 1 cp x 3 / jour pen­dant 7 jours
A suivre.

COMPLEMENT D’INFORMATION
Dr Ludo­vic ROUSSEAU – Der­ma­to­logue

  • Le trai­te­ment doit être ins­ti­tué le plus tot pos­sible, dans les 72h qui suivent l’é­rup­tion afin d’é­vi­ter notam­ment les dou­leurs post zos­té­riennes. Les indi­ca­tions du vala­ci­clo­vir sont le zona du sujet de plus de 50 ans et le zona oph­tal­mique. Atten­tion, en cas de lésions de zona sur l’aile du nez ou de la narine, le risque de com­pli­ca­tions oph­tal­mo­lo­giques est à prendre en compte.
  • Les dou­leurs post zos­té­riennes sont assez fré­quentes chez les sujets agés. Les médi­ca­ments (ami­trip­ty­line et gaba­pen­tine) sont par­fois mal tolé­rés. On peut alors essayer des pré­pa­ra­tions magis­trales à la cap­sai­cine, voire la lido­caine a 5% (hors AMM)

Autres infor­ma­tions sur le zona et son trai­te­ment dans dermatonet
zona


CORTICOTHERAPIE

Elle ne fait pas l’u­na­ni­mi­té. Sa pres­crip­tion était jus­ti­fiée par la dimi­nu­tion du risque de $ post-zos­té­rien mais ce résul­tat est contes­té.
Elle ne semble plus être pra­ti­quée.
Poso­lo­gie : Préd­nis­lone 1 mgKgJ 7 à 10 jours puis dimi­nu­tion rapi­de­ment progressive.

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GROSSESSE – ZONA – VARICELLE


Voir : Gros­sesse et vari­celle (MAJ 10/1998)
Vari­celle et zona : risque embryo­pa­thie faible et seule­ment durant le 1er tri­mestre.
Immu­no­glo­bu­lines spé­ci­fiques 0,2 mg/kg toutes les 3 semaines jus­qu’au 3 à 5 ème mois.
ZOVIRAX : son inocui­té n’est pas encore for­mel­le­ment éta­blie mais il est notoire qu’il est uti­li­sé durant le 3ème tri­mestre en pro­to­cole de pré­ven­tion des pous­sées her­pé­tiques récidivantes.

les dou­leurs post zostérienne

La dou­leur post-zos­té­rienne (DPZ) cor­res­pond à une dou­leur neu­ro­pa­thique per­sis­tantes pen­dant des mois ou par­fois des années, d’autant plus fré­quentes que le sujet est âgé et la dou­leur ini­tiale intense, ces dou­leurs peuvent consti­tuer un véri­table drame pour ceux qui sont concer­nés, alté­rant leur qua­li­té de vie .

Les antal­giques

  • Les antal­giques de niveau I ne sont géné­ra­le­ment pas suffisants 
  • Il est actuel­le­ment admis que les DPZ peuvent être amé­lio­rées par des opia­cés forts ou le tra­ma­dol à doses suf­fi­santes. Le trai­te­ment est ini­tié avec des pro­duits par voie orale de pré­fé­rence et à doses pro­gres­si­ve­ment crois­santes puis avec des formes à libé­ra­tion pro­lon­gée. Leurs effets secon­daires sont bien connus ren­dant par­fois leur usage dif­fi­cile chez la per­sonne âgée

    Les anti­dé­pres­seurs

  • L’a­mi­trip­ty­line (Laroxyl*, Ela­vil*), anti­dé­pres­seur tri­cy­clique) a une effi­ca­ci­té démon­trée dans la dou­leur post-zos­té­rienne, à la dose de 25 à 150 mg/j en débu­tant à faible dose (10 mg/j) pour une meilleure tolé­rance. Mais ses effets anti­cho­li­ner­giques limitent son usage chez les per­sonnes âgées et les patients souf­frant de mala­die cardiovasculaire.
  • La sécu­ri­té d’emploi des inhi­bi­teurs sélec­tifs de recap­ture de la séro­to­nine et de la nora­dré­na­line est meilleure que celle des tri­cy­cliques. Il s’a­git essen­tiel­le­ment de la duloxé­tine (Cym­bal­ta* 30 et 60 mg) à la poso­lo­gie de 60 à 120 mg/jour (com­men­cer par 30 mg de pré­fé­rence pour limi­ter le risque de nau­sées) et de la ven­la­faxine (Effexor* 37,5 mg LP, 50 mg et 75 mg LP) à la dose de 150–225 mg/jour envi­ron. Cepen­dant l’ef­fi­ca­ci­té de ces trai­te­ments n’a été à ce jour éta­blie que dans les poly­neu­ro­pa­thies. Et de plus, la ven­la­faxine n’a d’AMM dans une indi­ca­tion neu­ro­lo­gique et la duloxé­tine a seule­ment l’in­di­ca­tion « dou­leur neu­ro­pa­thique dia­bé­tique péri­phé­rique ».

    Les anti­con­vul­si­vants
    La gaba­pen­tine et la pré­ga­bi­line repré­sentent les médi­ca­ments de réfé­rence actuel­le­ment et leur action porte notam­ment sur les méca­nismes de sen­si­bi­li­sa­tion cen­trale, un des pro­ces­sus de la chro­ni­ci­sa­tion dou­lou­reuse .
    NB : une mono­the­ra­pie anti­épi­lep­tique dés qu’il sera com­mer­cia­li­sé, le Ver­sa­tis tout par­ti­cu­liè­re­ment en cas de mono­neu­ro­pa­thie . A suivre…

  • La gaba­pen­tine 100, 300, 400, 600 et 800 mg (Gaba­pen­tine géné­rique*, Neu­ron­tin*) La poso­lo­gie ini­tiale, de 300 mg le soir, est pro­gres­si­ve­ment aug­men­tée par paliers de 300 mg jusqu’à 1 200 à 3 600 mg/j (en trois prises par jour).
  • La pré­ga­bi­line 25, 50, 75, 100, 150 et 200 mg (Lyri­ca*) est débu­tée à 75 mg puis aug­men­tée par paliers de 75 à 150 mg jusque qu’à une dose de 300 à 600 mg/j (en deux prises par jour).

    Leur poso­lo­gie peut être aug­men­tée en quelques jours, en sachant que leur effet est dose dépen­dant et qu’ils ont l’avantage d’une absence d’interaction médi­ca­men­teuse. Des effets indé­si­rables sont pos­sibles : asthé­nie, som­no­lence (27 %), sen­sa­tions ver­ti­gi­neuses (24 %), ataxie (7%), nau­sées, ano­rexie, séche­resse de la bouche, prise de poids, oedèmes péri­phé­riques (4).

La durée du trai­te­ment doit être suf­fi­sam­ment longue (plu­sieurs mois le plus sou­vent) en rééva­luant régu­liè­re­ment l’état du patient.

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