Dans les ser­vices d’accueil des urgences médi­cales, la rai­son la plus fré­quente des consul­ta­tions se rap­porte aux troubles du rythme car­diaque. Il s’agit d’une famille d’affections car­diaques se tra­dui­sant par une inten­si­té, une régu­la­ri­té et/ou une fré­quence anor­male des contrac­tions du cœur. Ain­si, en matière d’arythmies, les bat­te­ments peuvent être trop rapides, trop lents ou irré­gu­liers. De telles patho­lo­gies sont pour la majo­ri­té sans dan­ger. Par­fois, elles peuvent être graves et inva­li­dantes pour le patient. Pour ne pas davan­tage mettre en péril la vie de ce der­nier, il est impor­tant de bien poser le diag­nos­tic. Voi­ci donc com­ment procéder.

Les troubles du rythme cardiaque : Un diagnostic essentiellement basé sur des examens

Face à un patient qui rap­porte avoir une sen­sa­tion que son cœur bat anor­ma­le­ment, le car­dio­logue doit sus­pec­ter un trouble du rythme car­diaque. Afin d’être mieux orien­té dans son diag­nos­tic, le méde­cin doit au cours de l’examen cli­nique s’intéresser aux symp­tômes du sujet. Ceux-ci sont le plus souvent :

• Un embal­le­ment du cœur ;
• Des étour­dis­se­ments ;
• Une baisse de la ten­sion arté­rielle ;
• Des dou­leurs au niveau de la poitrine ;
• Une fai­blesse ;
• Des sen­sa­tions de coups dans la poitrine ;
• Un essouf­fle­ment ;
• Des sueurs sou­daines ;
• Un pouls irrégulier ;
• Un malaise géné­ral sus­cep­tible de pro­vo­quer une syncope.

La sur­ve­nue de ces divers signes ne dépend pas de l’état d’activité du patient. Que celui-ci effec­tue un effort phy­sique ou se trouve au repos, ces symp­tômes sont sus­cep­tibles d’apparaître. Il est cepen­dant pos­sible qu’aucun de ces élé­ments ne se manifeste.

En réa­li­té, cer­tains malades peuvent être asymp­to­ma­tiques. Par ailleurs, le pra­ti­cien doit lors de la consul­ta­tion inter­ro­ger aus­si le patient sur ses anté­cé­dents fami­liaux et médi­caux puis sur son hygiène de vie. De même, il doit prendre les mesures (IMC, tour de taille et poids) et la ten­sion de la per­sonne à examiner.

Les examens de diagnostic des arythmies

Les réponses obte­nues lors de la consul­ta­tion ne suf­fisent pas pour poser le diag­nos­tic d’un trouble du rythme car­diaque. Pour être alors cer­tain que le sujet est atteint d’une affec­tion de ce rang, le méde­cin doit réa­li­ser divers exa­mens.

L’électrocardiogramme (ECG)

Par­mi la liste de tests que le pro­fes­sion­nel de san­té pour­rait effec­tuer afin de recher­cher une mala­die car­diaque, l’électrocardiogramme plus com­mu­né­ment appe­lé ECG appa­raît comme l’un des plus indis­pen­sables. Son prin­cipe est d’enregistrer l’activité élec­trique car­diaque afin de mettre en évi­dence les éven­tuels dys­fonc­tion­ne­ments au niveau du cœur.

En ce qui concerne son mode de fonc­tion­ne­ment, le méde­cin place au niveau du torse, des che­villes et poi­gnets du sujet des élec­trodes. Ces der­nières vont cap­ter les mani­fes­ta­tions car­diaques qui seront ensuite trans­mises sur un papier millimétré.

Il revient à pré­sent au car­dio­logue de lire l’aspect et la fré­quence des QRS pour défi­nir si le patient est atteint ou non d’une mala­die car­diaque et déduire ain­si la forme de celle-ci.

L’épreuve d’effort

Ici, l’objectif de l’examen est d’évaluer la manière dont réagit le cœur du patient en cas d’effort. Pour cela, un vélo ou un tapis de course est mis à sa dis­po­si­tion. Le sujet aura pour tâche de réa­li­ser durant une tren­taine de minutes au plus une épreuve avec les équipements.

Après quinze minutes de repos, le patient doit reprendre durant 2 minutes l’effort, mais avec une inten­si­té plus éle­vée. Au cours de cette phase, le malade devra atteindre une cer­taine valeur de fré­quence cardiaque.

C’est par­ti­cu­liè­re­ment à ce stade que le méde­cin devra recher­cher une per­tur­ba­tion du rythme ven­tri­cu­laire, une dou­leur ou une ten­sion anor­male. Il s’agit en réa­li­té de signes qui per­mettent de sus­pec­ter une patho­lo­gie car­diaque. En pré­sence de ces der­niers, il est conseillé de mettre fin à l’examen.

Le Holter-ECG

Il s’agit d’une forme d’électrocardiogramme, car elle repose sur l’usage d’électrodes. Sa par­ti­cu­la­ri­té est qu’elle asso­cie un moni­teur Hol­ter ; un équi­pe­ment qui sert à enre­gis­trer l’activité car­diaque. Concrè­te­ment, les élec­trodes sont posées sur la peau, plus pré­ci­sé­ment près du cœur de l’individu.

À ces petits tubes est relié le Hol­ter. Le patient garde avec lui tout ce dis­po­si­tif durant une jour­née entière. Une fois les 24 h pas­sées, il doit le rendre au méde­cin. Grâce aux don­nées enre­gis­trées, ce der­nier pour­ra détec­ter une éven­tuelle ano­ma­lie du cœur.

Les autres tests de diagnostic des troubles du rythme cardiaque

Tou­jours dans l’optique de recher­cher une patho­lo­gie car­diaque, le pro­fes­sion­nel de san­té peut comp­ter sur d’autres exa­mens plus cou­rants comme :

• Le bilan sanguin ;
• L’échodoppler car­diaque ;
• L’échographie car­diaque ;
• L’exploration élec­tro­phy­sio­lo­gique.

En revanche, il existe cer­tains tests qui sont envi­sa­gés plus rare­ment, mais qui mal­gré cela res­tent utiles ou fiables. C’est le cas de la coro­na­ro­gra­phie, de l’IRM car­diaque et de la scin­ti­gra­phie myo­car­dique. Par ailleurs, une fois la patho­lo­gie détec­tée, il ne suf­fi­ra qu’à lan­cer le trai­te­ment approprié.

Les troubles du rythme cardiaque : Un diagnostic variable selon la circonstance clinique

Toutes les situa­tions ne sont pas favo­rables pour suivre à la lettre cette démarche clas­sique de diag­nos­tic de troubles du rythme car­diaque. Cer­taines des formes de cette caté­go­rie d’affections consti­tuent en effet des urgences médi­cales. Il faut donc pro­cé­der au cas par cas en se basant sur cer­tains fac­teurs comme le contexte cli­nique.

En cas d’examen au cours de la crise

Un élé­ment pou­vant aider à bien poser le diag­nos­tic des troubles du rythme car­diaque est la cir­cons­tance dans laquelle l’examen se réa­lise. Ain­si, lorsque ce der­nier s’effectue lors d’une crise, il faut pro­cé­der à une consul­ta­tion uni­que­ment basée sur l’essentiel. Concrè­te­ment, le pro­fes­sion­nel de san­té pré­sent sur les lieux doit :

• Étu­dier l’aspect géné­ral du sujet (véri­fier s’il est conscient et s’il pré­sente une dou­leur, pâleur ou sueur) ;
• Réa­li­ser un pro­nos­tic vital rapide ;
• Recher­cher un Acci­dent Isché­mique Tran­si­toire (AIT), un risque embo­li­gène ou un angor instable.

Quelques ques­tions doivent être éga­le­ment posées à l’individu en état de crise. Celles-ci doivent se rap­por­ter à :

• La pré­sence d’une douleur ;
• Le ou les fac­teurs déclen­cheur (s) de la crise ;
• Des cas d’antécédents de crises(aller plus loin en deman­dant le diag­nos­tic évo­qué, l’ECG effec­tué, le trai­te­ment pres­crit et les rai­sons si ce der­nier a été interrompu) ;
• Aux médi­ca­ments et pro­duits thé­ra­peu­tiques (tisanes y com­prises) actuel­le­ment en cours d’usage.

À pro­pos de ce der­nier point, l’agent de san­té doit cher­cher à savoir si le trai­te­ment est sui­vi et s’il a été récem­ment modi­fié.

L’examen clinique

À ce niveau, le méde­cin doit :

• Mesu­rer la ten­sion arté­rielle (elle peut être en hausse en rai­son du stress) ;
• Effec­tuer une aus­cul­ta­tion car­diaque (recher­cher seule­ment la fré­quence, car les autres élé­ments seraient inutiles) ;
• Prendre le pouls arté­riel radial afin de voir s’il est régu­lier ou non, impre­nable ou frap­pé, rapide ou lent ;
• Réa­li­ser une aus­cul­ta­tion pul­mo­naire afin de recher­cher un œdème aigu pul­mo­naire (OAP) ou un sus-OAP ;
• Faire des manœuvres vagales.

Ces der­nières reposent sur deux méthodes. Celle qui consiste à effec­tuer une com­pres­sion des globes ocu­laires est décon­seillée en cas de Glau­come ou de myo­pie. Les­dites manœuvres sont en géné­ral contre-indi­quées en cas d’insuffisance cir­cu­la­toire, céré­brale, de souffle caro­ti­dien, d’antécédents d’AIT ou d’AVC.

Tou­te­fois, il faut rete­nir que le trouble du rythme car­diaque est à clas­ser dans la caté­go­rie supra-ven­tri­cu­laire lorsque les manœuvres vagales sont posi­tives.

Réaliser un diagnostic différentiel

Si les manœuvres se révèlent néga­tives, il va donc fal­loir pour­suivre le diag­nos­tic sur les autres formes d’arythmies. Ain­si, il est pos­sible d’évoquer une tachy­car­die sur la base des fré­quences obte­nues et de la tolé­rance glo­bale du patient. Il faut pré­ci­ser que ces der­nières vont aus­si aider à défi­nir le type de tachycardie.

Celle-ci sera alors ven­tri­cu­laire lorsque la fré­quence est située entre 120 et 200. Quand elle se trouve en des­sous de 120, à 150 puis entre 180 et 200, il s’agit res­pec­ti­ve­ment d’une tachy­car­die sinu­sale, d’un flut­ter et d’une tachy­car­die jonc­tio­nelle de Bou­ve­ret. Par ailleurs, un malaise vagal et une baisse de l’acuité visuelle font pen­ser aux bra­dy­car­dies.

En revanche, des séquences car­diaques irré­gu­lières per­mettent de par­ler de tachy­car­die irré­gu­lière. Dans cette sous-famille de troubles du rythme car­diaque, c’est la fibril­la­tion atriale qui est le plus sou­vent diag­nos­ti­quée. Un ECG peut éga­le­ment se révé­ler utile pour effec­tuer le diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel. Cet exa­men devra être réa­li­sé que si cela est pos­sible, et ce de manière brève.

La conduite à tenir

Une fois le diag­nos­tic trou­vé, le patient doit être trans­por­té en urgence par le SAMU vers le ser­vice hos­pi­ta­lier spé­cia­li­sé. Avant de prendre départ, il faut mettre sous sa langue de la benzodiazépine.

Les troubles du rythme cardiaque : Examen diagnostique en dehors d’une crise

Lorsqu’on parle d’examen en dehors d’une crise, trois situa­tions peuvent se poser :

• Le patient se rend chez le méde­cin pour une autre affection ;
• Le sujet effec­tue la consul­ta­tion en rai­son de signes de palpitations ;
• Le méde­cin est consul­té immé­dia­te­ment après une crise.

Face à l’un ou l’autre de ces cas, l’électrocardiogramme consti­tue l’examen de réfé­rence. Il est pos­sible qu’il révèle un état de san­té nor­mal de l’individu. Dans ce contexte, le mieux est de pro­cé­der au diag­nos­tic sur la base d’un inter­ro­ga­toire. Les ques­tions à poser doivent se rap­por­ter à des élé­ments bien précis.

La crise : Symptômes et tolérance générale

Le méde­cin doit cher­cher à savoir si le patient présente :

• Des troubles moteurs ou sen­si­tifs localisés ;
• Une lipo­thy­mie ;
• Une dou­leur de type angine de poitrine ;
• Une car­dio­pa­thie ou une dyspnée ;
• Une perte de connaissance.

Il fau­dra aus­si s’intéresser à sa fré­quence car­diaque et les situa­tions (repas, stress, effort) ayant favo­ri­sé la crise. L’état actuel du sujet doit éga­le­ment faire par­tie de l’interrogatoire. Il va en effet s’agir d’étudier son ter­rain psychologique.

Le traitement actuel et les antécédents médicaux

Ici, il faut deman­der au patient s’il uti­lise des médi­ca­ments comme les :

• Bêta­blo­quants ;
• Diu­ré­tiques ;
• Anti­aryth­miques ;
• Digi­ta­liques.

Tout type de pro­duit thé­ra­peu­tique dont il fait usage dans le contexte d’une mala­die car­diaque doit être por­té à la connais­sance du méde­cin. Outre cela, ce der­nier doit s’intéresser à l’existence d’une pos­sible car­dio­pa­thie (comme l’infarctus du myo­carde ou l’angor instable) chez l’individu.

Les antécédents cliniquement similaires de crise

Lors de l’examen, il faut deman­der au patient s’il a aupa­ra­vant déjà fait une crise comme la récente. S’il répond par l’affirmatif, alors tous les détails de ce ou ces anté­cé­dents iden­tiques de crise doivent être obte­nus. Concrè­te­ment, le ques­tion­naire doit être axé sur :

• L’âge auquel est sur­ve­nue la pre­mière crise (flut­ter ou fibril­la­tion atriale si après 50 ans/Bouveret ou tachy­car­die sinu­sale si durant l’adolescence) ;
• La fré­quence des crises ;
• Le trai­te­ment pro­po­sé (béné­fices, effets secon­daires, les rai­sons de son arrêt) ;
• La pré­sence d’émission abon­dante d’urine lors des crises (bou­ve­ret si après la crise et fibril­la­tion atriale si au début de celle-ci) ;
• La durée des épi­sodes de crise (si elle est longue et que le sujet est âgé, il faut sus­pec­ter une fibril­la­tion atriale) ;
• La fin des crises (retour pro­gres­sif ou bru­tal ? ou exige d’abord de faire des manœuvres vagales ?) ;

Le carac­tère du cœur (régu­lier ou irré­gu­lier) lors des crises doit éga­le­ment faire par­tie des ques­tions à poser.

La conduite à tenir

Deux situa­tions sont pos­sibles à ce niveau. La pre­mière est que le type de trouble du rythme car­diaque en cause a été détec­té avec assu­rance. Dans ce cas, c’est l’affection rete­nue qui va gui­der la démarche thérapeutique.

En ce qui concerne le second contexte, il s’agit du fait que le méde­cin ne soit pas par­ve­nu à diag­nos­ti­quer l’arythmie avec pré­ci­sion. Ici, le pro­fes­sion­nel de san­té doit au plus vite hos­pi­ta­li­ser le patient. Mieux, il doit lui faire subir un bilan d’AIT ain­si que d’autres exa­mens à savoir :

• L’épreuve d’effort ;
• Le Hol­ter-ECG ;
• La numé­ra­tion for­mule san­guine (NFS).

Par ailleurs, si l’attente de résul­tats plus sûrs du type de trouble de rythme car­diaque en jeu semble sans dan­ger, le pra­ti­cien peut pres­crire au patient de l’anxiolytique et du magné­sium.