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Examen du rachis lombaire en 1996

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Pour contac­ter l’au­teur :Dr Claude DAPOGNY – Rhumatologue

Quelques bana­li­tés qu’il n’est peut-être pas banal de raba­cher.
La patho­lo­gie du rachis lom­baire est très média­ti­sée, tout le monde souf­fri­ra dans sa vie au moins une fois de son rachis lom­baire et a donc son opi­nion à ce sujet ( il y a une pré­va­lence consi­dé­rable des lom­bal­gies dans la popu­la­tion géné­rale entre 7,5% et 30% selon les auteurs, et aug­men­tant avec l’âge, une inci­dence de 1% à 3% par an, maxi­male entre 30 et 40 ans).

La plu­part des malades n’ont qu’une hâte ‚gué­rir par­fois à n’im­porte quel prix,le mar­ché de la dou­leur est très por­teur et les char­lan­tans de tous poils prennent sou­vent plus que leur obole.Tout le monde recherche le remède miracle et pense sou­vent dans son for inté­rieur qu’il n’est connu que de quelques uns et que l’in­for­ma­tion médi­cale ne cir­cule pas.La mul­ti­pli­ca­tion des avis médi­caux génère sou­vent de l’angoisse.

Qui croire : le généraliste,le rhumatologue,le radio­logue interventionnel,le chirurgien,le rééducateur,le mani­pu­la­teur ou ostéopathe,le mésothérapeute,l’acupuncteur, la voyante ou le toucheur-magnétiseur …
Com­ment s’o­rien­ter dans cette « jungle ».

Les causes de la dou­leur lom­baire sont encore mal connues et plu­sieurs peuvent s’associer.Si une par­ti­ci­pa­tion fonc­tion­nelle est évo­quée , il faut en par­ler avec le malade à la pre­mière consul­ta­tion.( consul­ta­tion glo­ba­li­sante dès le départ : consé­quences rela­tion­nelles, sur le moral, sur le cli­mat familial,sur le plan pro­fes­sion­nel de la mala­die lom­baire ? ) Le modèle dicho­to­mique fonc­tion­nel-orga­nique est réducteur.Le rachis pos­sède une grande valeur sym­bo­lique : « avoir les reins solides ‚en avoir plein le dos ».

La déci­sion thé­ra­peu­tique dépend plus de la cli­nique que de l’i­ma­ge­rie ou la biologie
—- Gar­der tou­jours à l’es­prit l’ab­sence de paral­lé­lisme anatomo-clinique
—- Chez 30% des gens nor­maux li existe des pro­tu­sions dis­cales asymptomatiques
—- Les résul­tats d’i­ma­ge­rie doivent tou­jours être concor­dants avec la clinique.

Les 4 mots clés de la prise en charge des lom­bal­gies chro­niques sont : – démé­di­ca­li­sa­tion, dés­in­toxi­ca­tion, réadap­ta­tion, réinsertion.

La patho­gé­nie est très discutée.(la patho­lo­gie des arti­cu­laires pos­té­rieures est-elle aus­si fré­quente qu’il l’est écrit,la her­nie dis­cale n’existe pas selon CHEVROT, donc dire plu­tôt saillie dis­cale qui a d’ailleurs une cono­ta­tion beau­coup moins péjo­ra­tive pour les malades)
Il n’y a aucun paral­lé­lisme entre les lésions arthro­siques et la cli­nique-  » si le dos est sou­vent arthro­sique, l’ar­throse a sou­vent bon dos »-

L” uni­for­mi­sa­tion du lan­gage médi­cal est néces­saire pour la com­mu­ni­ca­tion et l’interdisciplinarité

.

L’é­pi­dé­mio­lo­gie des lombalgies

1/—– Les­fac­teurs consti­tu­tion­nels et de croissance
L’ac­qui­si­tion de la bipé­die ver­ti­cale des élé­ments géné­tiques inter­viennent : le mor­pho­type du sujet, les mal­for­ma­tions vertébrales.…..

2/ —- les troubles sta­tiques rachidiens
.….….…… la sco­liose idiopathique:si l’an­gu­la­tion est < 40 °, elle ne repré­sente pas un fac­teur impor­tant de lom­bal­gies à l’âge adulte.Par contre les formes graves et les sco­lioses lom­baires ont des réveils dou­lou­reux fré­quents après 40 ans et aug­mentent avec l’âge
.….….…… les troubles sta­tiques rachi­diens : peu de travaux,le pro­nos­tic de ces troubles dou­lou­reux et pos­tu­raux est mal connu (posi­tion assise prolongée)
.….….….… la dys­tro­phie rachi­dienne de crois­sance : elle touche 15 à 30% des indi­vi­dus dans une popu­la­tion géné­rale, mais 40 à 50% des sujets lombalgiques.
.….….….… la spon­dy­lo­lyse : les formes asymp­to­ma­tiques sont fré­quentes. Les arra­che­ments du lis­tel mar­gi­nal et les her­nies dis­cales précoces

3/—– Les fac­teurs mécaniques
.….….…… les efforts manuels et l’ex­po­si­tion à des vibrations
.….….…… la posi­tion assise prolongée
Dans les rela­tions lom­bal­gies-tra­vail, le poids des fac­teurs psy­cho­so­ciaux et envi­ron­ne­men­taux est plus impor­tant que celui des fac­teurs phy­siques et mécaniques.

4/—— Autres fac­teurs de lombalgie
.….….…… les états de défi­cience mus­cu­laire du tronc,la rai­deur des muscles sous pelviens
.….….…… Cer­taines condi­tions psychosociales
.….….…… Le poids et l’in­dice de masse cor­po­relle ne sont pas cor­ré­lés à l’exis­tence de lom­bal­gies, et l’i­né­ga­li­té des membres infé­rieurs n’est pro­ba­ble­ment pas un fac­teur déterminant .
.….….….… L” intoxi­ca­tion taba­gique et oenolique
.….….….….Le stress phy­sique impo­sé par la profession

Les lom­bal­gies sont en géné­ral mul­ti­fac­to­rielles et leur épi­dé­mio­lo­gie est imprécise
La lom­bal­gie est un symp­tôme : dans 10 à 20% des lom­bal­gies aigues et 10 à 45% des lom­bal­gies chro­niques, le symp­tôme peut être rap­por­té à une lésion pré­cise anatomique
Sur le plan médi­co-légal, en l’ab­sence de mani­fes­ta­tion cli­nique anté­rieure à un traumatisme,l’imputabilité d’une lom­bal­gie à ce der­nier doit être consi­dé­rée comme totale ( ques­tion cen­trale dans les pro­ces­sus de réparation)

Les cri­tères d’im­pu­ta­bi­li­té d’une lom­bal­gie post-traumatique

- réa­li­té du traumatisme

- état antérieur

- délai d’ap­pa­ri­tion des troubles

- conti­nui­té des symptômes

- concor­dance de siège

- réa­li­té des séquelles

- vrai­sem­blance du diagnostic

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Quelques rap­pels d’a­na­to­mie
Les racines tho­ra­ciques et lom­baires ont les nom et numé­ro de la ver­tèbre sus-jacente. 

Voir éga­le­ment : Bio­mé­ca­nique vertébrale

Le disque inter­ver­té­bal est consti­tué de 3 par­ties prin­ci­pales : l’an­nu­lus fibro­sus en péri­phé­rie, la sub­stance géla­ti­neuse du nucléus pul­po­sus cen­tral , 2 struc­tures très intri­quées, et les plaques car­ti­la­gi­neuses inter­po­sées entre les corps ver­té­braux et le maté­riel discal.Le disque sain est le plus impor­tant organe avas­cu­laire de l’organisme

– l’an­neau fibreux est fait de lamelles concen­triques consti­tuées de fibres col­la­gènes paral­lèles entre elles, ten­dues obli­que­ment entre les pla­teaux, l’o­bli­cui­té des fibres s’in­verse d’une lamelle à l’autre( maillage pour résis­ter aux contraintes plu­ri­di­rec­tion­nelles, il cica­trise mal en cas de déchi­rure car sa vas­cu­la­ri­sa­tion est faible).La par­tie pos­té­rieure est la par­tie la moins résistante,impliquant une plus grande vul­né­ra­bi­li­té en flexion.Fonction de ligament

‑le nucleus est une masse gélatineuse,enchassée dans l’an­neau, pos­sé­dant des carac­tères phy­siques lui confé­rant une impor­tance consi­dé­rable dans l’a­mor­tis­se­ment et la répar­ti­tion des pres­sions au cours des mou­ve­ments de l’axe vertébral.Il a une forte affi­ni­té pour l’eau. Fonc­tion d’amortisseur

‑le vieillis­se­ment dis­cal com­mence en géné­ral aux alen­tours de 30 ans.Dans les disques patho­lo­giques ‚il existe sou­vent des fis­sures à dis­po­si­tion radiale au niveau de l’an­nu­lus qui seraient liées à l’aug­men­ta­tion de la pres­sion intra-dis­cale et à la rup­ture secon­daire de fibres annu­laires qui suit dans les pro­ces­sus dégé­né­ra­tifs le début des lésions cir­con­fé­ren­tielles puis radiales du ver­sant pos­té­rieur de l’an­nu­lus : ces lésions jouent un rôle impor­tant dans la patho­gé­nie discale.

Phy­sio­pa­tho­lo­gie de la scia­tique :

- les struc­tures ner­veuses de la colonne lom­baire peuvent être affec­tées prin­ci­pa­le­ment de 3 façons dif­fé­rentes lors­qu’il existe une her­nie discale

- la défor­ma­tion méca­nique de la racine : 

– il existe un élé­ment de com­pres­sion et de défor­ma­tion : les racines ner­veuses sont plus vul­né­rables à la com­pres­sion que les nerfs péri­phé­riques. La her­nie dis­cale induit un dépla­ce­ment de la racine nerveuse—->tension de la racine

– les effets chi­miques et bio­lo­giques du nucléus sur les racines ner­veuses : les méca­nismes sont mal com­pris ( média­teurs de l’in­flam­ma­tion pro­duits par les cel­lules du nucléus attei­gnant la racine ner­veuse via sa vas­cu­la­ri­sa­tion intrinsèque)

– les effets indi­rects des struc­tures de voi­si­nage réagis­sant à la pré­sence de maté­riel nucléaire sur les racines ner­veuses : réac­tion auto-immune diri­gée contre le nucléus.

De toutes ces connais­sances pour­rait décou­ler dans l’a­ve­nir une meilleure com­pré­hen­sion des lom­bal­gies discales

‑Lésions de l’annulus :

- les contraintes en tor­sion-flexion——> déchi­rure de fibres à dis­po­si­tion radiale ou circonférentielle.Cela serait à l’o­ri­gine d’une dou­leur d’en­torse avec tableau de lum­ba­go ou si la déchi­rure est radiale et jus­qu’à la péri­phé­rie de l’an­neau de her­nie discale. 

Consé­quences : bul­gus simple, dégé­né­res­cence du nucléus, insta­bi­li­té discale

– les contraintes en com­pres­sion : la com­pres­sion entrai­ne­rait un bom­be­ment interne de l’an­nu­lus et des dou­leurs sur­tout d’o­ri­gine chimique.Cela touche en géné­ral des jeunes,victimes d’un trau­ma­tisme en com­pres­sion bru­tale avec par la suite des dou­leurs lom­baires et /ou scia­tique déclen­chées par la mise en charge, mal cal­mées par le repos, le noyau appa­rait glo­bu­leux en IRM et il est immé­dia­te­ment dou­lou­reux en discographie

Patho­lo­gie des plaques terminales ?

‑La patho­lo­gie du nucléus :

- l atteinte du nucléus est cer­tai­ne­ment secon­daire à celle de l’annulus.Il existe une baisse de pres­sion discale

– les fac­teurs de régu­la­tion de la pres­sion intra-dis­cale : il existe une réhy­dra­ta­tion et une expan­sion noc­turne du disque. Ain­si les per­tur­ba­tions de l’hy­dra­ta­tion dis­cale seraient res­pon­sable de l’in­flam­ma­tion du nucléus.La pré­sence de fis­sures dans l’an­nu­lus et la rup­ture des plaques ter­mi­nales sont pro­ba­ble­ment à l’o­ri­gine de la dégé­né­res­cence du nucléus.Le nucléus a par ailleurs un poten­tiel pro-inflammatoire.Les réveils noc­turnes au cours des lom­bal­gies com­munes pour­raient être en rap­port avec une pous­sée inflam­ma­toire intra-discale.

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EXAMEN LOMBALGIE SCIATIQUE CRURALGIE

Date de naissance :

pro­fes­sion :

sexe :

DOULEUR

- mode d’ins­tal­la­tion :      début                fac­teurs déclenchants

- topo­gra­phie

- irra­dia­tion

- réveils noc­turnes :  nombre       lors des chan­ge­ments depo­si­tion                                         dérouillage matinal

- impul­si­vi­té

- marche

- troubles sphynctériens

- évo­lu­tion

TRAITEMENT

– repos 

– antalgiques-AINS-myorelaxant 

– conten­tion lombaire 

– infil­tra­tions-épi­du­rales-intra­du­rales-arti­cu­laires postérieures 

– rééducation 

– chirurgie 

– autres

ATCDS

– lombalgie 

– radiculalgie 

– piqûre de tique – digestif 

– diabète 

SIGNES SATELLITES

– poids 

– taille 

-tem­pé­ra­ture

– état général 

– arti­cu­la­tions périphériques 

RETENTISSEMENT PROFESSIONNEL

– durée et fré­quence des arrêts de travail 

– acti­vi­tés pro­fes­sion­nelles, sportives 

– prise en charge au titre de l’ac­ci­dent de travail

EXAMEN DU RACHIS

Exa­men statique 

– atti­tude antalgique 

– inéga­li­té des MI 

– gibbosité 

– hyper­lor­dose lombaire

Exa­men dynamique

– dis­tance doigts-sol 

– extension 

– incli­nai­son laté­rale D G 

– rota­tion D G 

– rai­deur lom­baire : globale-sélective

Recherche signe local 

– apophyses 

– points dou­lou­reux para-épineux 

-arti­cu­la­tion IAP 

– liga­ments iliolombaires 

– Sd de Maigne 

– valeur de cer­tains muscles clefs : pyra­mi­dal, car­ré des lombes 

– exa­men sacro-iliaques 

– exa­men des hanches

L’ETAT NEUROLOGIQUE

– Son­nette : Lasègue :

Léri :

– moteur 

– sensitivité 

– réflexes 

– der­nières paires sacrées

L’HYPERLAXITÉ ARTICULAIRE

EXAMEN GÉNÉRAL

– Les pouls périphériques 

– Tou­chers pelviens 

-L’exa­men psychosomatique

RECHERCHE DE SIGNES ANORGANIQUES

– l’ap­pui sur la tête en posi­tion assise 

– recherche de lasègue en posi­tion assise 

– sys­té­ma­ti­sa­tion aty­pique des troubles sensitifs

RADIOGRAPHIES

– Standard 

-Tomo­den­si­to­mé­trie IRM 

– Scintigraphie

BIOLOGIE

VS

CONCLUSION

Les points de l’exa­men cli­nique sur les­quels il faut insister

Recher­cher soi­gneu­se­ment les fac­teurs déclen­chants : le plus sou­vent après un effort d’ex­ten­sion contra­riée, en géné­ral répé­ti­tif, et sépa­ré du début de la dou­leur par une nuit ou quelques jours, scia­tique en géné­ral après une ou plu­sieurs crises de lom­bal­gie aigue

‑la pro­fes­sion et ses condi­tions d’exercice 

– tra­vail au noir non avoué

– bri­co­lage dans sa mai­son en plus d’un tra­vail pénible 

– acti­vi­tés spor­tives impor­tantes (mus­cu­la­tion, sports dan­ge­reux pour le rachis)

La durée des symp­tomes dou­lou­reux influence l’at­ti­tude diag­nos­tique : il est fon­da­men­tal d’é­va­luer l” évo­lu­tion du syn­drome dou­lou­reux dans le temps

– dou­leur aigue : iden­ti­fier et trai­ter la source orga­nique de la douleur

– dou­leur chro­nique évo­luant depuis plus de 3 à 6 mois ( la bête noire des méde­cins): le tri­angle de la lom­bal­gie chro­nique néces­site 3 angles de vue : orga­nique, psy­chique, socio­pro­fes­sion­nel. La signi­fi­ca­tion don­née à sa dou­leur par le patient doit être analysée.Il faut recher­cher l’exis­tence de béné­fices secon­daires, les demandes de répa­ra­tion ou d’in­ca­pa­ci­té en cas d’ac­ci­dent de tra­vail, s’en­qué­rir du contexte socio-éco­no­mique, du milieu fami­lial. Anxié­té et dépres­sion accom­pagnent sou­vent la dou­leur chronique.Il est capi­tal de regar­der le patient , la manière dont il se pré­sente, marche, se désha­bille, s’as­seoit, s’al­longe et se relève.

– le carac­tère réci­di­vant ou non des symptômes

Faire la dif­fé­rence entre dou­leur méca­nique et inflam­ma­toire ( une patho­lo­gie méca­nique, dégé­né­ra­tive est rare­ment sou­la­gée spec­ta­cu­lai­re­ment par les AINS, pen­ser alors à une spon­dy­lar­thro­pa­thie) l’exa­gé­ra­tion noc­turne de la dou­leur des scia­tiques par sté­nose laté­rale est un signe dg dif­fé­ren­tiel impor­tant des scia­tiques d’o­ri­gine dis­cale amé­lio­rées par le décubitus.

La loca­li­sa­tion de la dou­leur avec le doigt est impor­tante, ain­si que la des­crip­tion pré­cise des irra­dia­tions ( les irra­dia­tions fesse,sacrum, aine, tro­chan­ter, font par­tie des lom­bal­gies, et ne doivent donc pas être prises pour une irra­dia­tion radiculaire).Quels sont les fac­teurs qui aggravent et qui sou­lagent : debout-assis,marche, la toux,le repos, médi­ca­ments. Existe t‑il une clau­di­ca­tion à la marche

Quan­ti­fier la dou­leur est un exer­cice très dif­fi­cile : L” inten­si­té de la dou­leur peut sou­vent être éva­luée par l” inter­valle entre son appa­ri­tion et le moment où le malade consulte.Consommation de médi­ca­tions symp­to­ma­tiques ?, l’é­chelle gra­phique ana­lo­gique de la dou­leur de Hus­kis­son, consé­quence sur la vie du malade et de sa famille 

Eva­lua­tion du lan­gage de la douleur

ana­ly­ser le dis­cours du patient :tous les mots comptent , y com­pris, voire sur­tout , ceux qu’il ne pro­nonce pas Appré­cier la gêne fonctionnelle

- lali­mi­ta­tion des acti­vi­tés donne une mesure fiable de l’in­ca­pa­ci­té fonc­tion­nelle, et l’aide de ques­tion­naires autoad­mi­nis­trés peut aider.

L’exa­men clinique

‑l’ins­pec­tion ( le déshabillage)

‑en par­ti­cu­lier à la recherche d’une atti­tude antal­gique : cela signi­fie en gl une patho­lo­gie dis­cale, perte de la lor­dose phy­sio­lo­gique ou inver­sion, incli­nai­son laté­rale dans le plan fron­tal, invin­cible, ou simple cas­sure bien visible lors des incli­nai­sons latérales

‑une défor­ma­tion rachi­dienne( étude de l’é­qui­libre rachi­dien et du bassin)

- ana­lyse de la marche

– faire atten­tion à quelques ano­ma­lies cuta­nées évo­ca­trices de mal­for­ma­tion ver­té­brale ( touffe de poils, angiome,…)

La loca­li­sa­tion des dou­leurs lom­baires habi­tuelles, d’o­ri­gine dis­co-ostéo­phy­tique est basse , médiane ou en barre, pen­ser à une autre cause si dou­leur de la char­nière dor­so-lom­baire ou lom­baire haute.

L’exa­men dynamique :

‑mesure de la dis­tance doigts-sol ( appré­cie aus­si la mobi­li­té des coxo-fémorales)

‑mesure de l’in­dice de sho­ber ( la dérive sémio­lo­gique : rap­port entre l’é­ti­re­ment cuta­né dor­sal et lom­baire) l’é­ti­re­ment cuta­né lom­baire évo­lue au fil des années, 4,7 cm chez l’homme de moins de 30 ans – 3,9 cm chez la femme‑, 2,8 cm à 60 ans et plus – 2,6 cm chez la femme- Insis­ter sur la dis­per­sion des résul­tats chez les sujets nor­maux, et sur une ten­dance à la varia­bi­li­té dans le nycthémère,sur un sujet don­né il reste constant .C’est un repère inté­res­sant pour suivre les affec­tions rachi­diennes aigues. La rai­deur rachi­dienne ‚un des cri­tères de la SPA ne peut être mesu­rée de façon pré­çise selon la tech­nique de Shober

‑les mou­ve­ments du rachis lom­baire pro­voquent-ils les dou­leurs spon­ta­nées du malade,en par­ti­cu­lier les irra­dia­tions ( dans le cas contraire recher­cher une lésion extra-rachidienne).La rai­deur lom­baire banale est rare­ment glo­bale et dans ce cas cela dure rare­ment plus de quelques jours, pen­ser alors à une spon­dy­lo­dis­cite voire à un rhu­ma­tisme inflammatoire

‑la recherche des points dou­lou­reux ( en bout de table)

– L4-L5 —-> les 2 crêtes iliaques

– L5-S1—-> 3 à4 cm en dessous

- l” apo­physe épi­neuse de S2 siège au milieu d’une ligne tra­cée entre les EIPS

– l’om­bi­lic siège au niveau de l’in­ter­valle de L3-L4( point où se divise l’aorte)

- le tou­cher rec­tal est la seule tech­nique per­met­tant la pal­pa­tion totale du coccyx

L’exa­men des sacro-iliaques

– la repro­duc­tion de la dou­leur spon­ta­née lors des manoeuvres l’ex­plo­rant per­met de la rap­por­ter à cette arti­cu­la­tion : aucune man¦uvre n’est spécifique

– en décu­bi­tus dor­sal ‚por­ter la cuisse en flexion, abduc­tion, rota­tion externe,en main­te­nant le bas­sin à plat—–> dou­leur dans la fesse

– la pres­sion directe est une mau­vaise méthode

– la man¦uvre du tré­pied : appui sur la par­tie haute du sacrum en décu­bi­tus ventral

– sau­tille­ment en unipodal 

L’exa­men des hanches

– la mobi­li­sa­tion en décu­bi­tus dorsal

– le rou­lé de la hanche : si ce test est posi­tif repro­dui­sant les dou­leurs du patient cela per­met de res­pon­sa­bi­li­ser la hanche pra­ti­que­ment avec certitude

‑les mobi­li­tés de la hanche dans les dif­fé­rents plans de l’es­pace en décu­bi­tus dor­sal et ventral

‑l’é­tude des mou­ve­ments contra­riés pour appré­cier la force mus­cu­laire et recher­cher des signes de tendinopathie

– le syn­drome clinostatique

– dans les cas dif­fi­ciles, infil­tra­tion de xylo­caïne sous ampli­fi­ca­teur de brillance de la hanche 

Ne pas oublier les tou­chers pel­viens chez les sujets agés, et le pal­per de la fesse et du tra­jet du scia­tique pour éli­mi­ner une scia­tique tronculaire. 

La radiculalgie

– Il faut recon­naitre la dou­leur de radi­cu­lal­gie ( topo­gra­phie radi­cu­laire en bande linéaire, fixe, précise,à point de départ rachi­dien, accrue par les mou­ve­ments du rachis,les manoeuvres d’é­ti­re­ment de la racine et impulsive)

– la rap­por­ter à un conflit sur la racine par la mise en évi­dence du syn­drome rachidien,attitude antalgique,enraidissement,douleur, contrac­ture, son­nette, pré­ci­ser le niveau d’at­teinte radiculaire

- en appré­cier la gravité

– puis pré­ci­ser la cause du conflit radiculaire,hernie dis­cale, canal étroit, autres causes.

‑des­crip­tion de la dou­leur : sa des­crip­tion nor­ma­le­ment sobre suf­fit en géné­ral à évo­quer très for­te­ment le diag­nos­tic (une scia­tique à dor­mir debout est un neu­ri­nome jus­qu’à preuve du contraire, sur­tout s’il existe une grande rigi­di­té vertébrale).Toujours deman­der s’il existe des pares­thé­sies au niveau du pied ( elles signent l’at­teinte neu­ro­lo­gique) et alors faire pré­ci­ser leur topo­gra­phie pour déter­mi­ner le niveau radi­cu­laire L5 ou S1.Essayer de pré­ci­ser l’im­por­tance de la scia­tique par rap­port à la lom­bal­gie ( lom­bal­gie très net­te­ment pré­do­mi­nante = trai­te­ment médical).Il faut s’en­qué­rir sys­té­ma­ti­que­ment de l’exis­tence ou non de troubles sphynctériens.Piège diag­nos­tique : la scia­tique tronquée.Une dou­leur d’emblée per­cue le long de l’en­semble de la colonne lom­baire et irra­diant même dans la région dor­sale doit faire sus­pec­ter une autre lésion qu’une her­nie dis­cale- déchi­rure mus­cu­laire ou musculoaponévrotique?-

– l’exa­men : le signe de Lasègue : le patient doit être cou­ché sur un lit plat, la nuque légè­re­ment en exten­sion, les hanches en posi­tion neutre, on élève len­te­ment le MI en exten­sion com­plète du genou tout en veillant à bien main­te­nir une rota­tion neutre, la loca­li­sa­tion de la dou­leur et l’é­ten­due du mou­ve­ment réa­li­sé sont notés : le test typique repro­duit exac­te­ment la dou­leur irra­diée de type sciatique.Il est néces­saire de faire les tests de confir­ma­tion ‚en répé­tant la manoeuvre de lasègue tout en dimi­nuant la flexion du MI de quelques degrés en deça de la dou­leur , on applique alors une ten­sion sur les voies neu­ro­mé­nin­gées par un moyen pro­vo­quant une ten­sion mini­male sur les autres struc­tures pou­vant être res­pon­sables de la dou­leur ( mus­cu­la­ture ischio-jam­bière, les arti­cu­la­tions sacro-iliaques et inter­ar­ti­cu­laires pos­té­rieures ou zyga­po­phy­saires, ou les tis­sus fes­siers) : une rota­tion interne de la hanche, une dor­si­flexion du pied, une flexion cervicale.IL est impor­tant par ailleurs d’ex­clure une simu­la­tion en répé­tant le test dans d’autres condi­tions et en dis­trayant le patient, par exemple lui deman­der de s’as­seoir tout en main­te­nant les MI en exten­sion . Il est pré­sent dans les scia­tiques d’o­ri­gine dis­cale( chez un patient de moins de 30 ans un test néga­tif per­met d’ex­clure de façon rai­son­nable une her­nie dis­cale, un test posi­tif n’ayant par contre aucune valeur dg, le lasègue est donc très sen­sible mais peu spé­ci­fique pour une her­nie discale),l’angulation étant en par­tie fonc­tion de la sévé­ri­té du conflit dis­co-radi­cu­laire ( le lasègue > 80° n” a aucune valeur cli­nique) c’est éga­le­ment un test d’é­vo­lu­ti­vi­té il peut man­quer sur­tout en cas d’ex­clu­sion de la her­nie, dans les scia­tiques d’o­ri­gine pos­té­rieure, il est par­fois très net dans les patho­lo­gies fonc­tion­nelles ( il faut alors le recher­cher en posi­tion assise).Le lasègue contro­la­té­ral a par contre une spé­ci­fi­ci­té de 95%, au prix d’une sen­si­bi­li­té de 43%.Le lasègue inver­sé est consi­dé­ré comme très sug­ges­tif d’une atteinte radi­cu­laire L3 ou L4

la son­nette : lors de la pal­pa­tion para­ver­té­brale appuyée,si l’on déclenche la même dou­leur que la spon­ta­née dans le membre inférieur.Ce signe aurait une bonne valeur pré­dic­tive de conflit discoradiculaire

l’exa­men neu­ro­lo­gique : marche sur les talons et sur les pointes ( si ce test est nor­mal il n’y pas de défi­cit moteur) , les réflexes ostéo­ten­di­neux, la force mus­cu­laire et la sen­si­bi­li­té ( valeur pour le diag­nos­tic topo­gra­phique sur­tout, ne pas oublier de recher­cher une anes­thé­sie en selle)

– l” exa­men de la force mus­cu­laire du psoas-iliaque,assis sur le bord de la table, jambes pen­dantes, deman­dez de rele­ver les cuisses acti­ve­ment (nerfs pro­ve­nant de D12, L1,2,3).

– l’exa­men du qua­dri­ceps, assis sur le bord de la table ‚cuisse dis­tale immobilisée,demandez d’é­tendre le genou en s’y oppo­sant.( L2,3,4)

– le groupe des adduc­teurs (L2,3,4)

– le niveau neu­ro­lo­gique L4 : force mus­cu­laire =jam­bier anté­rieur, réflexe rotu­lien, le der­ma­tome recouvre la face interne de jambe

– le niveau L5 : exten­seur propre du gros orteil, moyen fes­sier, muscle exten­seur com­mun des orteils et pédieux. En pra­tique il n’y a pas de réflexe inner­vé par L5, le der­ma­tome recouvre la face externe de la jambe et le dos du pied.Le muscle pédieux est le seul muscle du dos du pied, court exten­seur des orteils, s’é­ten­dant du cal­ca­néum aux 4 pre­miers orteils,il a une valeur loca­li­sa­trice spé­ci­fique d’une souf­france radi­cu­laire de L5 ( le meilleur signe , le plus sen­sible et pré­coce d’at­teinte défi­ci­taire mineure L5)

- le niveau S1 : muscles long et court péro­niers laté­raux muscles jumeaux et soléaires, muscles grand fes­sier( résis­ter à l’ex­ten­sion de la hanche en pro­cu­bi­tus), le réflexe achil­léen, le der­ma­tome recouvre la mal­léole externe ‚les faces externe et plan­taire du pied.

– les niveaux neu­ro­lo­giques S2,3,4 : sen­si­bi­li­té super­fi­cielle autour de l’anus

- les réflexes cuta­nés super­fi­ciels : réflexes cuta­nés abdo­mi­naux, réflexe cré­mas­té­rien, réflexe cuta­né anal

– les réflexes patho­lo­giques : signe de Babinski

La recherche des signes de non-orga­ni­ci­té La non orga­ni­ci­té ne peut être éta­blie qu’a­près avoir éli­mi­né toute cause orga­nique et la dis­tinc­tion peut être dif­fi­cile. Y pen­ser devant les réac­tions exa­gé­rées du malade, une hyper­es­thé­sie dou­lou­reuse dif­fuse et de topo­gra­phie aber­rante, des défi­cits sen­si­tifs et moteurs sans sub­stra­tum neu­ro-ana­to­mique, le lasègue néga­tif en posi­tion assise ou lors d’une dis­trac­tion (s’as­seoir d’une posi­tion allon­gée), le déclen­che­ment de la scia­tique ou de la lom­bal­gie par la pres­sion axiale sur la tête. L’on peut deman­der au patient de des­si­ner sur un sché­ma du corps les régions dou­lou­reuses et véri­fier ain­si si la loca­li­sa­tion de ces algies cor­res­pond à des ter­ri­toires ana­to­miques. La consta­ta­tions des signes anor­ga­niques est rare­ment l’ex­pres­sion d’une simple simu­la­tion, elle tra­duit en géné­ral des désordres psy­cho­lo­giques plus profonds.L’origine psy­cho­gène ne se limite pas à un dg de non-orga­ni­ci­té, elle doit repo­ser sur une sémio­lo­gie psy­cho­pa­tho­lo­gique positive.

Le dg de lom­bos­cia­tique psy­cho­so­ma­tique doit être excep­tion­nel, car il masque le plus sou­vent notre igno­rance du méca­nisme réel.

Argu­ments pour une patho­lo­gie discale

– ATCDS lombalgie-sciatique 

– il existe un fac­teur déclen­chant très net (début sou­vent brutal)

– dou­leur unilatérale-monoradiculaire

– dou­leur aug­men­tée par l’effort,mécanique et impul­sive à la toux,soulagée par le repos 

– atti­tude antal­gique ( signe la her­nie discale ) 

– mobi­li­tés limi­tées dans un ou deux sec­teurs seulement 

– lasègue pra­ti­que­ment constant, son­nette Le tableau cli­nique est le plus sou­vent stéréotypé

Elé­ments qui devant une dou­leur radiculaire,doivent remettre en cause son ori­gine dis­cale (5%)

– Pas de trau­ma­tisme initial 

‑Début lent et progressif 

‑Pré­do­mi­nance noc­turne de la douleur 

‑Carac­tère tron­qué ou plu­ri­ra­di­cu­laire de la douleur 

‑Fièvre,altération de l’é­tat général 

‑Absence de signe de lasègue 

‑Résis­tance au trai­te­ment habi­tuel d’une scia­tique dis­cale ( les tou­chers pel­viens sont indis­pen­sables) Il n’est pas excep­tion­nel qu’une radi­cu­lal­gie demeure sans cause.

Les prin­ci­pales indi­ca­tions d’hospitalisation 

– la scia­tique para­ly­sante ( cota­tion < ou = 3 au tes­ting : mou­ve­ment pos­sible contre la pesan­teur): se méfier de la dou­leur qui dis­pa­rait bru­ta­le­ment ( la chi­rur­gie influence alors peu l’é­vo­lu­tion : méca­nisme d’is­ché­mie pro­bable) ter­ri­toire L5 en général.

Para­ly­sie + dou­leur+ com­pres­sion her­nière indis­cu­table = chi­ru­gie dans la journée

– la scia­tique avec syn­drome de la queue de che­val ( l’in­con­ti­nence ou réten­tion uri­naire indo­lore avec mic­tion par regor­ge­ment signe tou­jours l’urgence)

- la scia­tique hyper­al­gique rare, dou­leur into­lé­rable clouant le malade au lit et lui inter­di­sant tout mou­ve­ment, très impul­sive à la toux, rebelle aux anal­gé­siques du tableau B, à poso­lo­gie moyenne pen­dant 5à6 jours ou cor­tan­cyl 1,5 mg/kg/j 3 à 4jours, jus­ti­fie la chirurgie.

Les prin­ci­pales erreurs diag­nos­tiques imposent d’é­vo­quer les prin­ci­paux diag­nos­tics différentiels

Se méfier si les mou­ve­ments du rachis lom­baire ne déclenchent pas ou n’ag­gravent pas les dou­leurs spontanées.

‑les arté­rio­pa­thies( atteinte conco­mit­tante pos­sible chez le sujet agé)—> doppler

‑la patho­lo­gie de la hanche ( les radi­cu­lal­gies L5 peuvent don­ner des dou­leurs au niveau de l’aine): l’anes­thé­sie intra-arti­cu­laire de la coxo-fémo­rale peut être un moyen de pré­ci­ser le dg

– les atteintes des sacro-iliaques

- pen­ser aux ten­di­no­pa­thies sus-tro­chan­té­riennes qui peuvent simu­ler une radi­cu­lal­gie L5, aux bur­sites ischia­tiques et aux lésions du car­re­four ilio­lom­baire : la pres­sion réveille en géné­ral la dou­leur locale et irra­diée, ne pas hési­ter à faire un test à la xylo­caïne 1%, 4à5ml en cas de doute

– la patho­lo­gie du genou n’en­traine jamais d’ir­ra­dia­tions ascen­dantes , très rare­ment descendantes

– les dou­leurs pro­je­tées dans les membres infé­rieurs d’o­ri­gine vis­cé­rale sont très rares : les affec­tions rénales, uté­ro-annexielles, les adé­no­pa­thies malignes pré ou rétro-ver­té­brales, la fibrose rétropéritonéale.Par contre les dor­sal­gies d’o­ri­gine vis­cé­rale sont beau­coup plus fréquentes.Y pen­ser si aucune cause ver­té­brale n’a été retrou­vée, en cas de rachi­al­gie réci­di­vante, rebelle aux tts antal­giques et AINS.

– l’algodystrophie 

L’exa­men cli­nique en rhu­ma­to­lo­gie est capi­tal, et prime en géné­ral tou­jours sur les inves­ti­ga­tions com­plé­men­taires. Il est excep­tion­nel qu’un dg non évo­qué cli­ni­que­ment le soit par d’autres moyens. La qua­li­té de la rela­tion méde­cin-malade et votre saga­ci­té cli­nique per­met­tront d’é­vi­ter bien des écueils.Il est aujourd’­hui temps de réha­bi­li­ter l’exa­men clinique.

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