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PYELONEPHRITE DE L’ENFANT L’infection urinaire haute

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MAJ 2006 par lien
Cli­ni­que­ment il est par­fois dif­fi­cile de dis­tin­guer une infec­tion haute ou basse : la fièvre reste le maître symptome
Chez l’en­fant, toute fièvre inex­pli­quée doit faire pra­ti­quer un ECBU ( et une radio pulmonaire…)

NB : L’exa­men à la poche d’u­rine donne de nom­breux faux posi­tifs. Il est indis­pen­sable de tenir compte de la leu­co­cy­tu­rie : sans leu­co­cy­tu­rie pas d’in­fec­tion uri­naire (Dr G. Bour­dat-Michel. Néphro­pé­diate CHU de Gre­noble). Le germe le plus fré­quent est Esche­ri­chia col (> 80%)

Voir MAJ 2006 Afssaps : les infec­tions uri­naires com­mu­nau­taires de l’en­fant [Lire]

SEMIOLOGIE
La sémio­lo­gie de l’in­fec­tion uri­naire uri­naire de l’en­fant est trés dérou­tante. Toute fièvre inex­pli­quée doit être sus­pecte et doit faire pra­ti­quer un prés-test par ban­de­lette et un ana­lyse d’u­rine au laboratoire.
Dans un contexte fébrile, un test des ban­de­lettes posi­tif doit faire pres­crire un trai­te­ment anti­bio­tique immé­diat sans attendre les résul­tats du laboratoire.
Fièvre éle­vée, frissons
Dys­urie, lom­bal­gie, dou­leur abdominale
Les signes diges­tifs ( dou­leurs abdo­mi­nales, vomis­sents ) peuvent être au pre­mier plan

CAT
L’hos­pi­ta­li­sa­tion doit faci­le­ment être envi­sa­gée et demure impé­ra­tive avant 6 mois
Le bilan étio­lo­gique doit être pro­gram­mé. Echo­gra­phie des voies uri­naires, UIV, cys­to­gra­phie rétro­grade, TDM
La ROCEPHINE pos­sède toutes les pro­prie­tés requises pour le traitement
Une injec­tion IM par jour ( 50 mgKg sans dépas­ser 1 gramme)
Il existe un risque de septicémie.

TRAITEMENT
Avant 6 mois ou en cas de signes de gra­vi­té (alté­ra­tion de l’EG) l’hos­pi­ta­li­sa­tion est nécessaire.
Voir infra MAJ 2004 : [Lire]
Le trai­te­ment avant anti­bio­gramme nécessite

  • Une bithé­ra­pie : C3G injec­table (Rocé­phine IM ou IV)+ ami­no­sides pen­dant un jour ou deux éven­tuel­le­ment modi­fiée par l’antibiograme
  • Puis une mono­thé­ra­pie injec­table pen­dant 3 à 4 jours
  • Puis un relais per os

Le trai­te­ment dure au moins 10 jours et la sté­ri­li­sa­tion des urines contro­lées au 8ème jour.

Bilan étio­lo­gique

En pra­tique, devant toute pyé­lo­né­phrite, le bilan étio­lo­gique com­porte une écho­gra­phie rénale et une cys­to­gra­phie rétro­grade. La pres­crip­tion des autres exa­mens est jus­ti­fiée s’ils ont une consé­quence thérapeutique.

Recherche d’un dys­fonc­tion­ne­ment vésical.
Il consti­tue une cause fré­quente d’in­fec­tion uri­naire de l’en­fant. Il faut recher­cher sys­té­ma­ti­que­ment une insta­bi­li­té vési­cale qui est le dys­fonc­tion­ne­ment le plus fré­quent et qui est la consé­quence d’une ves­sie imma­ture. Son diag­nos­tic est cli­nique (pol­la­kiu­rie, mic­tions impé­rieuses res­pon­sables de fuites uri­naires diurnes et par­fois noc­turnes) et la pres­crip­tion d’é­preuves uro­dy­na­miques est sou­vent inutile.
Elle est par­fois secon­daire à une consti­pa­tion chro­nique dont le trai­te­ment effi­cace peut suf­fire à nor­ma­li­ser le fonc­tion­ne­ment vési­cal. Le trai­te­ment de l’ins­ta­bi­li­té vési­cale repose sur la pres­crip­tion d’oxybutynine.
En revanche, devant un enfant dys­urique, il faut pres­crire des épreuves uro­dy­na­miques qui peuvent mettre en évi­dence un dys­fonc­tion­ne­ment vésicosphinctérien.

Recherche d’adhé­rences pré­pu­tiales ou phimosis.
Les adhé­rences pré­pu­tiales ou le phi­mo­sis chez un gar­çon ayant des infec­tions uri­naires réci­di­vantes peuvent conduire à pro­po­ser une circoncision.

Ima­ge­rie

  • Echo­gra­phie rénale : elle consti­tue l’exa­men de pre­mière inten­tion. Elle per­met de mettre en évi­dence des cavi­tés excré­trices dila­tées ou une lithiase. Elle per­met éga­le­ment l[212]étude du rein et de son paren­chyme, les cavi­tés excré­trices intra­ré­nales, la ves­sie et les ure­tères. Elle peut mettre en évi­dence des modi­fi­ca­tions d’é­cho­gé­ni­ci­té du paren­chyme rénal. Il s’a­git le plus sou­vent de zones hyper­écho­gènes. Plus rare­ment, elle met en évi­dence des zones hypo­écho­gènes cor­res­pon­dant à l’ap­pa­ri­tion d’abcès.
  • Cys­to­gra­phie rétro­grade : elle consti­tue le seul moyen de diag­nos­ti­quer un reflux vési­co-uré­té­ral. Elle doit être réa­li­sée après toute pre­mière pyé­lo­né­phrite, excep­té chez la fille en cas de cys­tite avec écho­gra­phie normale.
    Une alter­na­tive à la cys­to­gra­phie rétro­grade réside dans la cys­to­gra­phie iso­to­pique, moins irra­diante, évi­tant un cathé­té­risme vési­cal et dont la période d’ob­ser­va­tion est plus longue, per­met­tant ain­si de visua­li­ser plus faci­le­ment un reflux vési­co-uré­té­ral inter­mit­tent. Cette tech­nique néces­site l’in­jec­tion intra­vei­neuse de 99mTC Dtpa et semble moins fiable que la cys­to­gra­phie rétrograde.
  • Uro­gra­phie intra­vei­neuse : elle est beau­coup moins uti­li­sée en France car elle n’ap­porte pas beau­coup plus d’in­for­ma­tions sur l’as­pect des cavi­tés excré­trices par rap­port à l’é­cho­gra­phie. Quant à la fonc­tion rénale, elle est mieux éva­luée par les exa­mens scintigraphiques.
  • Exa­mens scin­ti­gra­phiques : la scin­ti­gra­phie rénale au Dmsa per­met de déce­ler des foyers infec­tieux hypo­vas­cu­la­ri­sés en visua­li­sant des lacunes fixant pas ou mal le Dmsa, mais le diag­nos­tic dif­fé­ren­tiel avec des cica­trices pré­exis­tantes est par­fois dif­fi­cile. Quant à la scin­ti­gra­phie au Mag3, elle quan­ti­fie la fil­tra­tion glo­mé­ru­laire glo­bale et de chaque rein, et, après injec­tion de furo­sé­mide, elle quan­ti­fie le degré d’une obstruction.

Voir éga­le­ment Infec­tions uri­naires de l’en­fant (cys­tites)

MAJ 2004 : TRAITEMENT
Dr ELISABETH MARC
HOPITAL SAINT-VINCENT-DE-PAUL, PARIS
L’hos­pi­ta­li­sa­tion est impé­ra­tive chez les enfants de moins de 3 mois, en rai­son du risque de ménin­gite asso­ciée à la pyé­lo­né­phrite, et recom­man­dée jus­qu’à l’âge de 6 à 12 mois.

Bien qu’une étude en 1997 mon­trait que le céfixime oral (OROKEN °) peut être recom­man­dé chez des enfants âgés de 1 à 24 mois, du fait de la gra­vi­té poten­tielle de la pyé­lo­né­phrite aiguë du nour­ris­son, un trai­te­ment par voie intra­vei­neuse semble tou­jours justifié.

L’in­té­rêt d’une asso­cia­tion avec un ami­no­side n’est pas vali­dé bien que la péné­tra­tion de cet anti­bio­tique dans le paren­chyme rénal soit excellente.

Après l’âge de 18 mois, un trai­te­ment per os d’emblée est conce­vable en l’ab­sence d’u­ro­pa­thie connue et de syn­drome sep­tique sévère.
Actuel­le­ment, un trai­te­ment intra­vei­neux de trois jours relayé par un trai­te­ment per os pen­dant 10 à 12 jours est pré­co­ni­sé. Le relais per os sera adap­té à l’an­ti­bio­gramme. Le début du trai­te­ment peut se faire en ambu­la­toire en l’ab­sence de syn­drome sep­tique sévère.

L’in­té­rêt du trai­te­ment pré­ven­tif de l’in­fec­tion uri­naire, pré­co­ni­sé par la confé­rence de consen­sus fran­çaise et amé­ri­caine, repose sur des études peu nom­breuses et anciennes. Les deux anti­bio­tiques de base sont le tri­mé­tho­prime-sul­fa­mé­thoxa­zole à la poso­lo­gie de 2 mg/kg/jour de tri­mé­tho­prime et la nitro­fu­ran­toïne (1 à 2 mg/kg/jour) en une seule prise le soir.
Le céfa­clor est très uti­li­sé chez le nou­veau-né et le jeune nour­ris­son bien qu’il existe peu d’é­tudes dans cette indication.

Une étude pros­pec­tive récente montre que, en l’ab­sence de dys­fonc­tion­ne­ment vési­cal ou de reflux vési­co-uré­té­ral de grade supé­rieur ou égal à III, il n’y a pas d’in­té­rêt à pres­crire un trai­te­ment anti­sep­tique urinaire.

Dans le trai­te­ment pré­ven­tif de l’in­fec­tion uri­naire, il ne faut pas oublier la prise en charge des causes favo­ri­santes (insta­bi­li­té vési­cale, adhé­rences pré­pu­tiales ou phimosis).

En ce qui concerne le reflux vési­co-uré­té­ral, la crois­sance de l’en­fant, en amé­lio­rant la matu­ra­tion du fonc­tion­ne­ment vési­co-sphinc­té­rien ou en allon­geant le tra­jet sous-muqueux de l’u­re­tère, per­met de faire dis­pa­raître un bon nombre de reflux jus­qu’à l’âge de 5 ans. La cor­rec­tion chi­rur­gi­cale du reflux est pro­po­sée si le grade est élevé.

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