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LES DOULEURS PELVIENNES & DYSMENORRHEES

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Les dysménorrhées isolées sont généralement plus simples
Toujours évoquer une une salpingite paucisymptomatique et une endométriose

LES DOULEURS PELVIENNES

Dans l’aigu , c’est le problème de diagnostic différentiel entre de nombreuses pathologies abdomino-pelviennes et donc d’éliminer les urgences : GEU, Torsion du kyste ovarien, salpingite aigue , péritonite infectieuse ou appendiculaire , fausse couche, pyélonéphrite… le chlamydiae reste d’actualité !!!!

LA CLINIQUE D’ABORD et TOUJOURS !!!!

L’interrogatoire
—- Age, Etat général : l’oeil du maquignon !
—- Mariée, célibataire, risque MST ( toujours ! )
—- ATCD ( Grossesses, GEU, kystes ovariens, appendicectomie ? autre chirurgie pelvo-abdominale )
—- Depuis quand ? aigu ? subaigu ? chronique ? ancien ? aggravation récente? lors des rapports sexuels ?
—- Avant les règles ? Pendant ? Vers la fin ? Douleur d’ovulation ? (adénomyose, endométriose )
—- Retard de règles ? Contraception ? Oubli ? DIU ? Aspect et date des dernières règles ? Période ovulatoire ?
—- Prise de médicaments réguliers et récents ?
—- Signes associés généraux et récents : fièvre, EG, vomissemnts, nausées, gonflement des seins, asthénie.
—- Signes associés Gynécologiques ( leucorrhées, saignement, prurit…) : infection, GEU
—- Signes associés urinaires ( dysurie, polyurie, douleur lombaire, etc…) ++ endométriose
—- Signes associés digestifs ( constipation, diarrhée, vomissement, colitique connue, rectorragie…)
—- Signes associés de troubles circulatoires veineux : varices pelviennes [Lire]
Bref, le complet… qui va déjà éliminer certains diagnostics

L’examen
—- Pouls, TA, Fièvre, frissons.
—- Abdomen, fosses lombaires…
—- TV ( douleur à la mobilisation utérine, masse latéro-utérine, col , sang sur le doigtier, odeur, aspect ) et spéculum avec prelèvement si leucorrhées
—- TR : a mon avis bien inutile sauf recherche de fécalome chez une personne agée.
A ce stade là, la clinique doit permettre d’éliminer une urgence ( Béta HCG en cas de doute) ou au contraire a suffisament d’arguments pour demander un avis spécialisé rapide ( chirugien ou gynécologue – Appendicite, GEU, salpingite aigue, métrite aigue, torsion, etc…) ou différé ( endométriose adénomyose , colite suspecte,etc..).

Imagerie de première intention
ASP et echographie sont trés facilement demandés en urgence. Seules cystite et crise de colitique typique peuvent être ” dispensées “.
Ces 2 examens permettent d’évoquer ou d’éliminer certains diagnostic et, n’étant par expert en imagerie, je demande à mon correspondant de se ” mouiller “.Les compte-rendus purement descriptifs ( du genre masse ovalaire de la FID de 30 mm sur 40 ) sont peu intéressants.

Le bilan biologique urgent
Il va largement dépendre du diagnostic retenu par la clinique et des signes associés.
—- Rien et traitement de certitude/épreuve ( cystite, contraception, spamolytique, AINS, etc… ).
—- Nfs, CRP, Béta HCG plasmatique ( quantitatif si suspicion de GEU ), Sérologie chlamydiae ( voire HIV, herpes, VDRL, TPHA d’emblée si $ infectieux ).
—- Prélèvement vaginal et endocol ( bactério, gono, chlamydiae, mycoplasme, tréponème, etc..)
—- CBU Kass voire coprocultures si évocateur – voyage

Le bilan complémentaire
Il sera directement fonction de l’analyse clinique, biologique et echographique.
—- Gynécologique : HSG, coelioscopie, scanner, IRM
—- Urinaire : échographie, UIV,scanner
—- Colon : ASP, coloscopie, LB
Le traitement
—- Etiologique bien évidemment …..
—- Voir au Sommaire FMC / Gyneco-obstétrique : Salpingite – Métrite, Kystes ovariens, dysménorrhées, endométriose, etc…

DYSMENORRHEES ISOLEES

Une urgence la GEU
Etiologies a rechercher : Kystes ovariens et dystrophies ovariennes, infections, adenomyose, endométriose, varices pelviennes.

Divers arguments cliniques vont être pris en compte mais l’échographie sera quasiment systématique à la recherche d’une organicité.et les béta HCG demandés en cas de doute

—- Dysménorrhée habituelle ? exceptionnelle ?
—- Cycles réguliers ? Retard de règles ? Contraception ? Pilule ( Oubli ? ), DIU ?
—- Risque de grossesse ( GEU, Fausse couche ).
—- Signes associés infectieux, urinaires, intestinaux… voir Douleurs Pelviennes
—- Aspect normal ou anormal des règles ( rouge, sépia, caillots, abondance, expulsion ).
—- $ intermenstuel associé ? Ovulation évocateur d’une organicité ( Kystes ovariens et dystrophies ovariennes, adenomyose ) —- l’âge : cas particulier de l’adolescente ( cf infra )
—- Toujors évoquer une une salpingite paucisymptomatique
L’EXAMEN
—- Abdominal : Il recherchera essentiellement ses signes d’irritation du péritoine.
—- TV difficle à interpréter voire impossible ( adolescente vierge ! ).

TRAITEMENT
—- Etiologique s’il y a lieu.
—- Symptomatiques : antispamodiques, AINS, antalgiques, contraception oestroprogestative.

DYSMENORRHEE DE L’ADOLESCENTE

Trés banales et rarement organiques. L’oligoménorrhée est fréquente et peut être respecte durant les 12 premiers mois
Une hyperandrogénie ( acné, surpoids ) est assez fréqeunte mais transitoire.
Généralemnt les premiers cycles sont anovulatoires et indolores.

NB : Si les douleurs apparaissent dés les premieres règles, on recherchera un hymen non perforé ou un diaphragme , une anomalie utérine.

Une échographie vérifiera l’abscence de dystrophie ovarienne qui justifierait quelques mois de contraception ( Kystes fonctionnels le plus souvent ).

Le traitement adapté à la gêne ressentie : rien, antalgiques, spasmolytique, AINS, pilule, progestatif 10 jours/cycle.

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