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Pertes de connaissance brèves de l’adulte Prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes

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HAS Mai 2008

DÉFINITION

La syn­cope est un symp­tôme défi­ni par une perte de connais­sance, à début rapide, de durée géné­ra­le­ment brève, spon­ta­né­ment réso­lu­tive, s’accompagnant d’une perte du tonus pos­tu­ral, avec un retour rapide à un état de conscience normal.
Elle est due à une hypo­per­fu­sion céré­brale glo­bale et pas­sa­gère.

En pra­tique on peut distinguer

  • syn­copes réflexes (vaso­va­gales, hyper­sen­si­bi­li­té du sinus caro­ti­dien et situationnelles).
  • L’hypotension ortho­sta­tique (dys­au­to­no­mie, médi­ca­ments, hypo­vo­lé­mie, alcool, etc.).
  • Les syn­copes car­diaques (aryth­mies, cardiopathies).

Ensuite trois ques­tions prin­ci­pales doivent être abordées :

  • La perte de connais­sance est-elle liée ou non à une syncope ?
  • Existe-t-il ou non une car­dio­pa­thie (risque de surmortalité) ?
  • Existe-t-il des don­nées cli­niques impor­tantes orien­tant vers un diag­nos­tic étiologique ?

Escu­lape : Une autre dif­fi­cul­té reste d’e­li­mi­ner un AIT [Lire]
Revoir éga­le­ment : DIAGNOSTIC D’UNE PERTE DE CONNAISSANCE BREVE [Lire]

SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES ARBRE DÉCISIONNEL DE LA PRISE EN CHARGE D’UNE SYNCOPE FONDÉE SUR L’ÉVALUATION INITIALE

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> Une syn­cope vaso­va­gale est diag­nos­ti­quée si des évé­ne­ments pré­ci­pi­tants tels qu’une dou­leur intense, une émo­tion, une explo­ra­tion ins­tru­men­tale ou une sta­tion debout pro­lon­gée sont asso­ciés à un cor­tège de signes typiques.

  • Une syn­cope situa­tion­nelle est diag­nos­ti­quée si la syn­cope sur­vient pen­dant ou immé­dia­te­ment après la mic­tion, la défé­ca­tion, la toux ou la déglutition.
  • Une syn­cope ortho­sta­tique est diag­nos­ti­quée lorsqu’une syn­cope est repro­duite lors de la mise en évi­dence d’une hypo­ten­sion ortho­sta­tique. [Lire]
  • Une syn­cope en rap­port avec une ori­gine car­diaque est évo­quée devant des anté­cé­dents car­diaques, des signes cli­niques de car­dio­pa­thie ou des signes ECG en faveur d’une aryth­mie ou un trouble conduc­tif. Elle peut néces­si­ter des exa­mens com­plé­men­taires spé­cia­li­sés, tels qu’une écho­gra­phie, un enre­gis­tre­ment ECG conti­nu, des explo­ra­tions invasives.

Des exa­mens bio­lo­giques ne sont qu’exceptionnellement indiqués.

Une hos­pi­ta­li­sa­tion est indiquée :

  • pour le diag­nos­tic lorsqu’une syn­cope car­diaque est suspectée ;
  • car­dio­pa­thie impor­tante sous-jacente connue,
  • car­dio­pa­thie sus­pec­tée à l’interrogatoire, à l’examen cli­nique ou à l’ECG,
  • syn­cope sur­ve­nant à l’effort,
  • his­toire fami­liale de mort subite,
  • patients pré­sen­tant des pal­pi­ta­tions avant la syncope,
  • syn­copes sur­ve­nant en décubitus ;
  • pour le trai­te­ment d’une syn­cope car­diaque cer­taine : aryth­mies car­diaques, syn­copes liées à une isché­mie cardiaque ;
  • pour l’évaluation ou le trai­te­ment d’une syn­cope ortho­sta­tique en fonc­tion de l’étiologie sus­pec­tée ou avérée ;
  • pour la prise en charge de patho­lo­gies asso­ciées, d’un trau­ma­tisme secon­daire sévère, en tenant compte du contexte médico-social.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE CAS PARTICULIER DU SUJET ÂGÉ

Le trai­te­ment des syn­copes réflexes repose sur des mesures d’éducation thé­ra­peu­tique (réas­su­rance, évic­tion du fac­teur déclen­chant), des mesures médi­ca­men­teuses (modi­fi­ca­tion du trai­te­ment) et très rare­ment des thé­ra­peu­tiques non médi­ca­men­teuses (sti­mu­la­tion cardiaque).

L’hypotension ortho­sta­tique doit tou­jours être trai­tée. Dans bien des cas, le trai­te­ment se limite à modi­fier les pres­crip­tions en cours. Les mesures hygié­no­dié­té­tiques, l’exercice mus­cu­laire, la conten­tion vei­neuse peuvent éga­le­ment être pro­po­sés, de même que la flu­dro­cor­ti­sone ou la midodrine.

Un trai­te­ment appro­prié (médi­ca­ments, sti­mu­la­teur ou défi­bril­la­teur implan­table) doit tou­jours être envi­sa­gé pour les syn­copes d’origine car­diaque, en par­ti­cu­lier lorsqu’elles mettent en dan­ger la vie et lorsqu’il existe un risque éle­vé de trau­ma­tismes secondaires.

Le méde­cin est tenu d’informer le patient sur les risques d’accidents liés aux syncopes.
L’incidence des syn­copes aug­mente avec l’âge et les patients âgés sont, par ailleurs, sou­vent polypathologiques.

Une modi­fi­ca­tion des trai­te­ments sus­cep­tibles de pro­vo­quer une syn­cope est la pre­mière mesure à prendre.

Il convient d’évaluer l’autonomie, la pos­si­bi­li­té du retour à domi­cile en tenant compte notam­ment de la peur de tom­ber, de la perte de confiance ou des états anxieux ou dépres­sifs que la syn­cope peut engen­drer, des consé­quences phy­siques engen­drées par la chute et de l’entourage familial.

Texte com­plet [Lire]

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