PALUDISME

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La pré­ven­tion du palu­disme chez les voya­geurs est mal assu­rée dans 25 à 75 % des cas.
La lutte contre les piqures de mous­tique – seule voie de conta­mi­na­tion – est un élé­ment essen­tiel de la prophylaxie.
Toutes les 12 secondes, une per­sonne meurt du palu­disme dans le monde. Cette mala­die trans­mise par des mous­tiques frappe de 300 à 500 mil­lions de per­sonnes et en tue chaque année entre 1,5 et 2,7 mil­lions, dont 90 % résident en Afrique dont 600 000 jeunes enfants
Voir éga­le­ment : Voyage- San­té

Tout patient reve­nant d’une zone impa­lu­dée et pré­sen­tant un $  » infec­tieux  » est de prin­cipe sus­pect de palu­disme ( et d’hé­pa­tite B + HIV ) et doit être bilan­té voire trai­té d’emblée sur les seuls argu­ments cli­niques : Diag­nos­tic et Traitement
En cas de voyage en zone à risque impor­tant de P. fal­ci­pa­rum voir Trt du palu­disme à P.falciparum (MAJ 1999).

La néga­ti­vi­té d’un échan­tillon san­guin, sur­tout, si le pre­lè­ve­ment a été effec­tue en dehors d’un pic fébrile, ne suf­fit pas à affir­mer l’abs­cence de palu­disme. Il faut répé­ter la pre­lè­ve­ment soit trai­ter de prin­cipe sur la seule cli­nique et le risque estimé.
Tout palu­disme grave doit être hos­pi­ta­li­sé en ser­vice de réanimation


La pré­ven­tion (chi­mio­por­phy­laxie) doit être adap­tée au risque ( pays, type de voyage et de patient ! ) et s’ac­com­pagne tou­jours contre la pré­ven­tion des piqures de moustiques.
La gros­sesse ou le risque de gros­sesse ne sont pas des CI à la prévention.

Le trai­te­ment de Réserve (MAJ 2000)
Le LARIAM ° conserve une  » mau­vaise répu­ta­tion  » en France essen­tiel­le­ment. [Lire]
La mise sur le mar­ché de la SAVARINE asso­cia­tion niva­quine + palu­drine est une bonne déci­sion. [Lire]
Les indi­ca­tions de la Doxy­cline res­tent encore trés limi­tées (cf groupe 3 ) [Lire].
La MALARONE ° (Ato­va­quone + Pro­gua­nil chlor­hy­drate) [Lire]
Les effets secon­daires des anti­pa­lu­déens [Lire]
L’OMS pré­co­nise de nou­velles thé­ra­pies anti-palu­déennes en Afrique (2002) [Lire]
Les ACT (Arte­mi­si­nin-based com­bi­na­tion the­ra­py Com­bi­nai­sons à base d’ar­té­mi­si­nine.) contre le palu­disme en 2004 [Lire]
Les anti­pa­lu­déens DCI et noms com­me­ri­caux [Lire]

LA CHIMIOPROPHYLAXIE
Mise à jour des grou­pes­CHU-ROUEN
Le palu­disme est trans­mis par la piqure des ano­phèles (des mous­tiques) en par­ti­cu­lier à la tom­bée de la nuit.
La pré­ven­tion passe d’a­bord par « la lutte contre les piqures de moustique » :
—- en uti­li­sant toutes les quatres à six heures (selon l’hu­mi­di­té ou la suda­tion) des répul­sifs concen­trés en DEET
—- par l’im­pré­gna­tion des vête­ments (valable pen­dant plus de 8 mois et/ou 6–8 lavages) de pyrêthrine.
En dor­mant sous une mous­ti­quaire « impré­gnée » si vous n’êtes pas dans un hôtel climatisé.
Sont éga­le­ment utiles : pla­quette dif­fu­sée élec­tri­que­ment, tor­tillons fumigénes …

Voir éga­le­ment
—- Recom­man­da­tions de l’Ins­ti­tut Pas­teur clas­sées par destination
—- santé-voyages.com (astrium.com) Trés pra­tiques, trés bien docu­men­té avec MAJ ++++

———- PAYS DU GROUPE 1 et séjour infé­rieur à 3 mois ———-.

Pas de chloroquinorésistance :
NIVAQUINE cp à 100 mg, cp à 300 mg et sus­pen­sion ( trés amère ++ ) 1 mesure = 25 mg.
A com­men­cer le jour du départ et a conti­nuer 4 semaines aprés le retour.
La gros­sesse n’est pas une contre-indication.
Adulte et Enfant > 12 ans100 mg par jour300mg deux fois par semaineEnfants : 1,5 mgKgJ . Une mesure = 25 mg de Niva­quine< 1 an : 1mesure 1jour sur 21–3 ans : 1,5 mesu­re/­J3-6ans : 2 mesures/J ou 1/2 cp
6–12 ans : 3 mesures/J ou 3/4 cp
On peut éga­le­ment faire 10 mgKg deux fois par semaine.

AFRIQUE :
Algé­rie, Cap-vert, Ile Mau­rice, Maroc, lybie
MOYEN ORIENT
Egypte, Emi­rats Arabes, Irak, Iran ( sauf sud-est), Syrie, Turquie
ASIE
Chine (nord-est), Azer­baïd­jan (sud),Tadjikistan (sud),
AMERIQUES
Argen­tine (nord), Boli­vie (sud),Brésil ( sauf ama­zo­nie ), Cos­ta Rica, Pérou (ouest ) gua­té­mal, Haï­ti, Hon­du­ras, Mexique (chiaps), Para­guay (est), Pérou (ouest ), Répu­blique Domi­ni­caine, Sal­va­dor, Pana­ma (nord)

———- PAYS DU GROUPE 2 et séjour infé­rieur à 3 mois ————

Chlo­ro­qui­no­ré­si­tance présente
La pré­ven­tion néces­site l’as­so­cia­tion NIVAQUINE + PALUDRINE quotidienne.à com­men­cer le jour du départ et à conti­nuer 4 semaines aprés le retour.
Pas de contre-indi­ca­tion pour la grossesse.
POSOLOGIES.
NIVAQUINE comme Groupe 1 mais seule­ment pro­to­cole en prise quotidienne
PALUDRINE cp à 100 mg
 0 la même heure, le soir aprés le repas.
Adulte et enfant > 12 ans 2 cp/J soit 200 mg en une prise
Enfants : 3 mgKgJ
< 1 an :1/4 cp/jour
1–4 ans : 1/2 cp/jour
5–8 ans : 1 cp/jour
8–12 ans : 1,5 cp/jour

SAVARINE. Asso­cia­tion  » toute prête  » réser­vée à l’a­dulte et l’en­fant > 15 ans : 1 cp/jour.

AFRIQUE
Afrique du Sud (Trans­val, Natal ), Bénin, Bots­wa­na, Bur­ki­na Faso, Côte d’I­voire, Gam­bie, Gha­na, Gui­née-bis­sau, ( Kenya pas­sé en groupe 3), Libé­ria, Mada­gas­car , Mali, Mau­ri­ta­nie, Nami­bie, Niger, Séné­gal, Sier­ra Léone, Soma­lie, Tchad, Togo
MOYEN ORIENT
Afga­nis­than, Ara­bie Saou­dite (ouest),Iran ( sauf sud-est), Oman, Yémen.
ASIE
Inde, Indo­né­sie, Malai­sien, Népal, Pakis­tan, Phi­lip­pines, Sri Lanka
NB : Côte d’I­voire, Gha­na, Togo, Bénin, Nigé­ria, Sier­ra Léone sont limites ( 1996) : les mesures du groupe 3 peuvent être appliquée.

———- PAYS DU GROUPE 3 et séjour infé­rieur à 3 mois ————

Chlo­ro­qui­no­ré­sis­tance éle­vée et risque de multirésiatance.
La chi­mio­pro­phy­laxie néces­site le LARIAM (méflo­quine ) cp à 250 mg et à 50 mg.
Poso­lo­gie : 1 cp par semaine ( 4 mgKg par semaine au delà de 15 Kg ). A com­mern­cer 8 jours avant le départ et 3 prises aprés le retour. SI CI ou EI, uti­li­ser le pro­to­cole du groupe 2.
CI :
Gros­sesse ou abs­cence de contra­cep­tion (Autre­ment, conti­nuer 3 mois aprés l’ar­rêt du Lariam).
Cette CI offi­cielle est à revoir. Le risque thé­ra­to­gène semble nul et ne consti­tue pas une indi­ca­tion à ITG ( Pr BRICAIRE, Pr ELEFANT, CRAT ST Antoine Prais. Centre de ren­sei­gne­ment sur les agents thératogènes ).
Enfant < 15 kg, Béta­blo­quants ?, inhi­bi­teurs cal­ciques ?, qui­ni­diques, digitaliques
EI : Neu­rop­sy­cia­trique 1/18000..

AMERIQUES
Boli­vie (nord), Bré­sil (nord, ouest, centre), Colom­bie, Equa­teur, Guya­na, Guyane fran­çaise„ Pana­ma (sud), Pérou (est), Vénézuéla.
AFRIQUE
Ango­la, Burun­di, Came­roun, Comores, Congo, Dji­bou­ti, Eyr­thrée, Ethio­pie, Gabon, Gui­née Equa­to­riale, Kénya, Mala­wi, Mayotte, Mozm­bique, Nigé­ria, Sao-tomé et Prin­cipe, Ougan­da, Répu­blique Cen­tra­fri­caine, Rwan­da, Sou­dan, Swa­zi­land, Tan­za­nie, Zaïre, Zambie
ASIE
Ban­gla­desh, Bhou­tan, Cam­bodge, Chine (Yunan et Hais­san), Laos, Myan­mar, Thai­lande ( zones fron­ta­lières), Vietnam
Pas de palu­disme dans les grands centres urbains tels que Sin­ga­pour, Hongkong.
Pour des séjours supé­rieurs à 3 mois dans le sud-est asia­tique, une pro­phy­laxie par DOXYCLINE 100 mg/J peut être utilisée.
OCEANIE
Iles Salo­mon, Papoua­sie-Nou­velle Gui­née, Vanuatu

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PALUDISME – DIAGNOSTIC – TRAITEMENT

SEMIOLOGIE
—- Tout patient reve­nant d’une zone impa­lu­dée et pré­sen­tant un $  » infec­tieux  » est de prin­cipe sus­pect de palu­disme ( et d’hé­pa­tite B ) et doit être bilan­té voire trai­té comme tel
En cas de voyage en zone à risque impor­tant de P. fal­ci­pa­rum voir 
Trt du palu­disme à P.falciparum (MAJ 1999).
—- $ fébrile clas­si­que­ment inter­mit­tent mais trés sou­vent aty­pique, banal.
—- Cépha­lées, cour­ba­tures, diar­rhée, vomissments…

BIOLOGIE
—- Nfs, Pro­fil enzy­ma­tique hépa­tique, Hémocultures
—- Goutte épaisse ou frot­tis sanguin.
NB : La néga­ti­vi­té d’un échan­tillon san­guin, sur­tout, si le pre­lè­ve­ment a été effec­tue en dehors d’un pic fébrile, ne suf­fit pas à affir­mer l’ab­sence de palu­disme. Il faut soit répé­ter le pre­lè­ve­ment soit trai­ter de prin­cipe sur la seule cli­nique et le risque estimé.
NB : Toute MST de voyage ( hépa­tite B +++) = risque HIV

TRAITEMENT
—- Le trai­te­ment peut être dif­fé­rent sui­vant la zone ( groupe 1,2 ou 3 )
—- Ne pas hési­ter à hos­pi­ta­li­ser ( enfant, neu­ro­pa­lu­disme, femme enceinte… ). Contro­ler les proches s’ils ont éga­le­ment voyagé.
—- Ne pas hési­ter à trai­ter sur les seuls élé­ments cli­niques et la notion de risque càd même avec un résul­tat négatif.

NIVAQUINE.(chlo­ro­quine) cp à 100 mg et cp à 300 mg
—- 10 mgKgJ en 2 prises pen­dant 2 jours puis 5 mgKgJ en une prise ( adulte, enfant et NNO).
Il existe une forme injec­table IM ( ampoules 2ml=100 mg ) réser­vé adulte et enfant > 5 ans : 5 mgKgJ en 2 injec­tions IM pen­dant 5 jours.

HALFAN. (halo­fan­trine). cp à 250 mg , Sus­pen­sion 100 mg/mesure de 5 ml = 20 mg/ml
—- CI : Gros­sesse, allai­te­ment, allon­ge­ment de QT
—- Pré­cau­tions : Kaliè­mie, anti­aryth­miques, asté­mi­zole, ter­fé­na­dine càd les  » allon­geurs de QT »
—- 2 cp toutes les 6–8 heures 3 prises soit 6 cp au total pour l’a­dulte et l’en­fant > 40 kg
—– Enfants : 8 mgKg x 3 soit 24 mgKg en 3 prises
Chez les sujets sans ATCD de palu­disme, il est recommn­dé de répé­ter le trai­te­ment 8 jours plus tard
L’HALFAN n’est pas conseillé en pro­phy­laxie et était le pro­duit de réfé­rence pour  » le trai­te­ment pré­somp­tif  » des accés fébriles dans les zones 2 et 3.
En 1999, cette atti­tude n’est plus rete­nue par la 12e Confé­rence de consen­sus en thé­ra­peu­tique anti-infec­tieuse de la Socié­té de Patho­lo­gie infec­tieuse de Langue Fran­çaise HIA Bégin, Saint Man­dé – 14 avril 1999 (MAJ 1999. Le jury consi­dère que les seules molé­cules uti­li­sables sont par ordre de pré­fé­rence la qui­nine orale, la méflo­quine et l’as­so­cia­tion pyri­mé­tha­mine-sul­fa­doxine (FANSIDAR ®).

LARIAM (méflo­quine ) cp à 250 mg et cp à 50 mg
—- CI : pas de CI absolue.
—- EI : neu­ro­psy­chiques 1/8000 en trt, digestifs..
—- Poids > 60 kg : 3 prises espa­cées de 6 à 8 heures : 3 cp, 2 cp, 1 cp
—- Poids entre 45 et 60 Kg : 2 prises espa­cées de 6 à 8 heures : 3 cp puis 2 cp.
—- Enfants > 15 kg : 25 mgKg en 1 prises ( ou 2 sui­vant le poids ).

SELS DE QUININE

  • Inté­rêt de la forme IV ( QUINOFORME ) pour le trt des accés sévères avec troubles diges­tifs et peut être uti­li­sé chez la femme en enceinte.
    Géné­ra­le­ment en milieu hos­pi­ta­lier, 25 mgKgJ en 3 per­fu­sions dans glu­co­sé iso­to­nique sans dépas­ser 1500 mg/J avec relais per os dés que pos­sible ( tou­jours en 3 prises ) et un trai­te­ment total de 7 jours : Voir Trt hos­pi­ta­lier : P. falciparum
  • Par voie orale :
    —- QUININE Lafran cp à 500 mg et cp à 250 mg
    —- QUINIMAX cp à 100 mg.
    Même poso­lo­gie de 25 mgKgJ en 3 prises sans dépas­ser 1500 mg/j chez l’a­dulte pen­dant 7 jours. La poso­lo­gie peut être dimi­nuée à 15 mgKgJ dés l’a­py­rexie (tou­jours en 3 prises)
    En cas de souche sus­pecte de chlo­ro­qui­no­ré­sis­tante, l’ad­jonc­tion de Doxy­cline ou d’e­ry­tho­my­cine est utile.
    Sur­veillance ECG : troubles de la conduc­tion intraventriculaire.
    NB : l’u­ti­li­sa­tion de la Qui­nine en chi­mio­pro­phy­laxie est pos­sible ( Adulte, 250 à 500 mgKgJ) mais néces­site 3 prises jour­na­lières régu­liè­re­ment espa­cées et donc une obser­vance dif­fi­cile à assurer.

    RECOMMANDATION OMS- PLASMODIUM FALCIPARUM RESISTANT :
    —- Trt per os : QUININE 600 à 650 mg x 3 + Tétra­cy­cline 250 mg x 4 par jour pen­dant 7 jours.

Il n’existe tou­jours pas de vac­cin contre le palu­disme. (Juin 2000)

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