Très sou­vent à l’origine de cal­culs rénaux chez l’Homme, l’hyperoxalurie pri­mi­tive est une patho­lo­gie géné­tique rare. Lorsque celle-ci appa­raît, elle doit faire l’objet d’un diag­nos­tic géné­tique pré­coce. En effet, le diag­nos­tic pré­coce est néces­saire, car il pour­ra per­mettre une prise en charge sys­té­ma­tique de la mala­die. Ain­si, les com­pli­ca­tions de la mala­die, en par­ti­cu­lier la des­truc­tion des reins, pour­ra être retar­dée. Quelles sont les mani­fes­ta­tions de l’hyper­oxa­lu­rie pri­mi­tive ? Quels sont les fac­teurs à l’origine de cette mala­die et com­ment la trai­ter efficacement ?

Définition de l’hyperoxalurie primitive

L’hyperoxalurie pri­mi­tive désigne un trouble du méta­bo­lisme du glyoxy­late. Elle se carac­té­rise par une sur­pro­duc­tion d’oxalate, laquelle est à l’origine d’une insuf­fi­sance rénale, de cal­culs rénaux, d’une oxa­lose sys­té­mique et d’une néphro­cal­ci­nose.

En effet, l’oxalate est un déchet issu du méta­bo­lisme hépa­tique. Une fois for­mé, il est éva­cué de l’organisme par le biais des reins. Dans les urines, il s’associe au cal­cium, for­mant ain­si l’oxalate de cal­cium. Lorsque ce der­nier est éli­mi­né exces­si­ve­ment dans l’urine, on parle alors d’hyperoxalurie. À par­tir du moment où l’évacuation exces­sive de l’oxalate de cal­cium pré­cède un phé­no­mène d’ordre géné­tique, elle est dite pri­mi­tive, d’où l’appellation hyper­oxa­lu­rie pri­mi­tive.

Par ailleurs, l’hyperoxalurie pri­mi­tive est sub­di­vi­sée en plu­sieurs types.

Types d’hyperoxalurie primitive

Jusqu’à preuve du contraire, on dis­tingue exac­te­ment trois types d’hyperoxalurie pri­mi­tive. Il s’agit de :

• L’hyperoxalurie pri­mi­tive de type 1 ;
• L’hyperoxalurie pri­mi­tive de type 2 ;
• L’hyperoxalurie pri­mi­tive de type 3.

En effet, de toutes ces formes, l’hyperoxalurie pri­mi­tive de type 1 est non seule­ment la plus cou­rante, mais aus­si la plus sévère. Elle peut occa­sion­ner une nécrose des reins et une oxa­lose (accu­mu­la­tion d’oxalate dans tous les organes et tis­sus sains).

Prévalence de l’hyperoxalurie primitive

L’hyperoxalurie pri­mi­tive de type 1 est certes, la plus fré­quente forme d’hyperoxalurie pri­mi­tive, mais elle demeure une patho­lo­gie rare. En France, par exemple, on estime qu’elle touche 01 indi­vi­du sur 110000 nais­sances. Actuel­le­ment, le nombre de per­sonnes atteintes par cette mala­die, dans ce pays de l’Europe, est éva­lué à 150 approxi­ma­ti­ve­ment. On la retrouve un peu plus dans les pays où le mariage consan­guin est cou­rant. Dans ces régions, elle est d’ailleurs l’une des prin­ci­pales causes d’insuffisance rénale chez les plus petits.

Lors­qu’un indi­vi­du, en par­ti­cu­lier un enfant, est por­teur d’une lithiase uri­naire, il faut direc­te­ment sus­pec­ter l’hyperoxalurie pri­mi­tive, car celle-ci appa­raît le plus sou­vent, très tôt, autre­ment dit, dès le début de la vie.

Par­lant des hyper­oxa­lu­ries de type 2 et 3, elles sont beau­coup plus rares et leur pré­va­lence n’a pas réel­le­ment encore été estimée.

Causes et modes de transmission de l’hyperoxalurie primitive

Tous les types d’hyperoxalurie pri­mi­tive ont un mode de trans­mis­sion auto­so­mique réces­sif. Tou­te­fois, les gènes impli­qués sont dif­fé­rents et sont au nombre de trois. Cepen­dant, l’hyperoxalurie pri­mi­tive ne sur­vient qu’à par­tir du moment où les deux exem­plaires du gène impli­qué ont en leur pos­ses­sion des variants patho­gènes, venant res­pec­ti­ve­ment du père et de la mère. Étant don­né que ces der­niers portent cha­cun un variant patho­gène, alors ils ne contrac­te­ront pas l’affection.

La sur­ve­nue d’une hyper­oxa­lu­rie pri­mi­tive de type 1 est liée au défi­cit d’alanine glyoxy­la­tea­mi­no­tran­fé­rase. Il s’agit d’une enzyme hépa­tique, dont l’absence entrave le pro­ces­sus de trans­for­ma­tion du glyoxy­late en gly­cine, condui­sant ain­si à une sur­pro­duc­tion d’oxalate de cal­cium dans les urines. À ce niveau, il devient inso­luble et entraîne la for­ma­tion de cal­culs au niveau des voies uri­naires, les­quels viennent se poser dans les reins, sous forme de cris­taux. Par ailleurs, lorsque les reins ne par­viennent plus à assu­rer leur fonc­tion d’élimination, ces cris­taux vont se poser au niveau des autres organes et tis­sus, entraî­nant donc une oxa­lose.

L’hyperoxalurie pri­mi­tive de type 2 quant à elle, est pro­vo­quée par un manque de glyoxy­late-hydroxy pyru­vate réduc­tase. Elle peut occa­sion­ner une oxa­lose ain­si qu’une insuf­fi­sance rénale. Enfin, la der­nière forme de cette mala­die est engen­drée par l’absence de l’enzyme hydroxy-2‑cétoglutarate aldo­lase. Elle peut conduire à des lithiases réci­di­vantes et à une insuf­fi­sance rénale.

Quelle que soit la forme d’hyperoxalurie pri­mi­tive, sa cause se loca­lise au niveau du foie, car c’est à ce niveau qu’est pro­duit l’oxalate, en excès.

Symptômes de l’hyperoxalurie primitive

Le plus sou­vent, cette patho­lo­gie hépa­tique se révèle pré­co­ce­ment. En effet, elle se mani­feste déjà avant l’âge de 5 ans chez plus de 45% des patients et avant la ving­taine, chez plus de 85% d’entre eux. De façon géné­rale, l’hyperoxalurie pri­mi­tive se tra­duit par :

• Des dou­leurs abdo­mi­nales ou lom­baires (chez l’enfant, elles sont simi­laires à la colique néphré­tique) ;
• Une lithiase rénale ;
• La pré­sence de sang dans les urines (héma­tu­rie) ;
• Une infec­tion uri­naire.

Lorsqu’un indi­vi­du souffre de cette mala­die, on retrouve dans ses voies uri­naires ou dans son tis­su rénal, un dépôt de cal­caire. Ce qui explique d’ailleurs la sur­ve­nue réci­di­vante des cal­culs.

Chez moins de 50% des patients atteints d’hyperoxalurie pri­mi­tive 1, l’affection se mani­feste, lors de sa pre­mière année d’apparition, par une insuf­fi­sance rénale, de forme infan­tile. À l’examen écho­gra­phique, ils ont les reins pra­ti­que­ment cal­ci­fiés : on parle de néphro­cal­ci­nose dif­fuse.

Par contre, l’apparition et l’évolution des symp­tômes de la mala­die, dif­fé­rent d’un indi­vi­du atteint à un autre, même si ces der­niers sont de la même famille.

Diagnostic de l’hyperoxalurie primitive

Les symp­tômes que mani­feste le patient sont signi­fi­ca­tifs à ce niveau, car ils per­mettent de déce­ler l’origine de la mala­die. D’abord, le méde­cin pro­cède à une inter­ven­tion uro­lo­gique, en vue d’analyser les cal­culs. Une telle ana­lyse doit se faire dans un labo­ra­toire de bio­chi­mie spé­cia­li­sé. Lorsque celle-ci révèle la pré­sence d’oxalate de cal­cium mono­hy­dra­té, alors une hyper­oxa­lu­rie pri­mi­tive est soupçonnée.

Si le patient ne pos­sède pas de cal­culs, le méde­cin effec­tue alors une cris­tal­lu­rie. Elle consiste à recher­cher la pré­sence de cris­taux dans les urines du patient. Cette recherche peut don­ner des résul­tats simi­laires à la pre­mière forme d’intervention, qui consiste à ana­ly­ser les cal­culs du patient.

Cepen­dant, la pré­sence de néphro­cal­ci­nose ou de lithiase, à l’échographie, doit pous­ser le méde­cin à réa­li­ser un dosage d’oxalurie sur l’échantillon d’urine pré­le­vé chez le patient. Ce dosage va ser­vir à étu­dier le rap­port d’évacuation de la créa­ti­nine et de l’oxalate. Chez l’adulte, lorsque l’excrétion quo­ti­dienne d’oxalate est supé­rieure à 0,5 mil­li­mole, alors il peut s’agir d’une hyper­oxa­lu­rie pri­mi­tive. Chez l’enfant, les normes en termes d’oxalurie varient selon l’âge. Tou­te­fois, si l’insuffisance rénale est à un stade très avan­cé, les dosages uri­naires ne pour­ront mal­heu­reu­se­ment pas être interprétés.

Pour confir­mer le diag­nos­tic de la mala­die, le méde­cin pro­cède ensuite à la recherche du gène à l’origine de la muta­tion patho­gène. Pour ce faire, il doit réa­li­ser un pré­lè­ve­ment san­guin. La confir­ma­tion du diag­nos­tic doit se faire dans un labo­ra­toire de bio­lo­gie molé­cu­laire. Ce diag­nos­tic géné­tique va éga­le­ment per­mettre de détec­ter l’existence d’individus asymp­to­ma­tiques se trou­vant dans la famille du patient.

Il arrive que, dans cer­tains cas excep­tion­nels, le variant patho­gène en cause ne soit pas iden­ti­fié. Dans ce cas, le méde­cin réa­lise une biop­sie du foie pour pré­le­ver des cel­lules hépa­tiques. Sur ces der­nières, il met en évi­dence les gènes AGT, GRHPR et HOGA. Par ailleurs, un tel exa­men est rare­ment indiqué.

Tou­te­fois, il est pos­sible de réa­li­ser un diag­nos­tic géné­tique pré­na­tal, avec le consen­te­ment des parents du futur nour­ris­son. Cette inter­ven­tion néces­site le pré­lè­ve­ment de vil­lo­si­tés cho­riales, lequel doit se faire entre la 10^ème et la 12^ème semaine de gros­sesse. L’examen n’est pos­sible que si le méde­cin note la pré­sence du gène AGTX dans la famille.

Organes atteints par l’hyperoxalurie primitive

Le carac­tère inso­luble de l’oxalate de cal­cium dans les liquides bio­lo­giques, entraîne la for­ma­tion de cris­taux, les­quels se posent aux alen­tours des tubules rénaux. Cela pro­voque une néphro­cal­ci­nose, qui est à l’origine de :

• La des­truc­tion pro­gres­sive des reins ;
• La for­ma­tion de cal­culs dans la ves­sie et les ure­tères ;
• L’obstruction par­tielle, voire com­plète des voies uri­naires.

Lorsque l’insuffisance rénale est à un stade ter­mi­nal, les reins ont du mal à éli­mi­ner les déchets. Une telle situa­tion pro­voque une aug­men­ta­tion de l’oxalémie, entraî­nant ain­si le dépôt d’oxalate de cal­cium au niveau de la rétine, la moelle osseuse, la peau, des os, des artères, des arti­cu­la­tions et du cœur.

Évolution de l’hyperoxalurie primitive

L’évolution de cette mala­die hépa­tique est spé­ci­fique à cha­cune de ses dif­fé­rentes formes. Lorsqu’on prend le cas de l’hyperoxalurie pri­mi­tive de type 1, elle peut occa­sion­ner une insuf­fi­sance rénale sévère ain­si qu’une des­truc­tion iné­luc­table des reins, en absence de prise en charge adaptée.

Aus­si, les organes qui sont atteints par la patho­lo­gie, notam­ment le cœur, les os, la rétine, la peau ain­si que les artères, sont expo­sés à cer­taines com­pli­ca­tions. Par exemple, au niveau du cœur, le patient est assu­jet­ti au déve­lop­pe­ment d’un trouble du rythme car­diaque.  C’est pour cette rai­son que la prise en charge pré­coce de la mala­die est nécessaire.

Par­lant des deux autres types d’hyperoxalurie pri­mi­tive, leurs com­pli­ca­tions sont habi­tuel­le­ment moins sévères et elles ont une évo­lu­tion plus ou moins lente.

Traitement de l’hyperoxalurie primitive

Dans le cas de l’hyperoxalurie pri­mi­tive, le patient peut béné­fi­cier d’une diver­si­té de trai­te­ment, notam­ment un trai­te­ment pré­ven­tif, un trai­te­ment uro­lo­gique et une trans­plan­ta­tion com­bi­née foie-rein.

Traitement préventif

La prise en charge pré­ven­tive vise à pré­ser­ver le patient des com­pli­ca­tions de cette mala­die hépa­tique. Pour ce faire, il fau­dra inter­ve­nir pré­co­ce­ment, afin d’empêcher le dépôt de cris­taux d’oxalate de sodium dans les reins. Cepen­dant, le méde­cin devra au préa­lable échan­ger avec le patient sur les dif­fé­rentes mesures thé­ra­peu­tiques envisageables.

L’option la plus fiable pour réduire la pro­duc­tion d’oxalate consiste à faire usage de la vita­mine B6. En effet, cette der­nière inter­vient comme un cofac­teur de l’enzyme en manque. Dans cer­tains cas où l’on note la pré­sence de l’enzyme, la vita­mine B6 va inten­si­fier l’activité de cette der­nière et réduire consi­dé­ra­ble­ment la sécré­tion d’oxalate. Chez moins de 50% des patients, l’usage de cette vita­mine a contri­bué à la baisse de plus de 30% du taux d’oxalate, en seule­ment un mois.

Une autre forme de prise en charge consiste à admi­nis­trer des bac­té­ries au patient, en par­ti­cu­lier les oxa­lo­bac­ter­fo­mi­genes. Les­quelles seront char­gées d’éliminer le sur­plus d’oxalate, au niveau de l’intestin. Par ailleurs, il n’est pas cer­tain que ce trai­te­ment soit si effi­cace, en rai­son de l’hyperproduction d’oxalate. Néan­moins, il peut être uti­li­sé en com­plé­ment de l’usage de la vita­mine B6.

Il est aus­si conseillé aux patients de suf­fi­sam­ment s’hydrater, afin de per­mettre une dilu­tion maxi­male de l’urine. Tou­te­fois, cette option n’est envi­sa­geable que si les reins assurent tou­jours effi­ca­ce­ment leur fonc­tion d’élimination. La quan­ti­té jour­na­lière d’eau à consom­mer est de 4 litres. Ain­si, l’urine sera per­ma­nem­ment et suf­fi­sam­ment diluée. Aus­si, durant le sport ou lorsqu’il fait exces­si­ve­ment chaud, la prise de bois­sons peut être utile. Il fau­drait ajou­ter qu’un arrêt de l’hyperhydratation peut occa­sion­ner l’apparition brusque d’oxalate dans les reins. Outre la voie orale, l’apport en eau peut se faire par voie vei­neuse.

Traitement urologique

Dans cer­tains cas, le trai­te­ment médi­cal seul n’est pas suf­fi­sant pour trai­ter les cal­culs déjà for­més, d’où l’importance du trai­te­ment uro­lo­gique. Ce der­nier doit être réa­li­sé par un expert uro­logue. Celui-ci devra pri­vi­lé­gier un trai­te­ment endo­sco­pique. Cepen­dant, la pra­tique d’une chi­rur­gie ouverte et d’une litho­trie extracor­po­relle est à proscrire.

Transplantation combinée foie-rein

Au fur et à mesure qu’évolue l’insuffisance rénale, cette double trans­plan­ta­tion peut être néces­saire. Elle va empê­cher une atteinte extra-rénale de l’oxalose sys­té­mique. C’est un trai­te­ment qui exige la prise d’un immu­no­sup­pres­seur anti­re­jet. Ce der­nier sera uti­li­sé pour toute la vie.

Une double trans­plan­ta­tion peut être effec­tuée avec les organes d’un don­neur décé­dé. En pre­mier lieu, la greffe de foie sera réa­li­sée. Elle doit être pré­cé­dée d’une hépa­tec­to­mie com­plète. Celle-ci va per­mettre une éli­mi­na­tion de l’excès d’oxalate. Ensuite, la greffe rénale pour­ra être pra­ti­quée, à condi­tion que le stock d’oxalate soit éli­mi­né. Cette forme de prise en charge néces­site la par­ti­ci­pa­tion et l’intervention d’une équipe mul­ti­dis­ci­pli­naire hau­te­ment qua­li­fiée. La trans­plan­ta­tion com­bi­née foie-rein est réa­li­sable chez l’enfant. En effet, ses résul­tats sont encourageants.

Surveillance de l’hyperoxalurie primitive

Un sui­vi du trai­te­ment pré­ven­tif doit être réa­li­sé. Son impor­tance varie selon plu­sieurs cri­tères, notam­ment l’âge du patient, la gra­vi­té de la mala­die et son évo­lu­tion. La sur­veillance doit prendre en compte :

• Les apports hydriques ;
• La fonc­tion rénale ;
• La dilu­tion des urines ;
• La diu­rèse.

La radio­gra­phie des voies uri­naires, l’échographie et cer­tains exa­mens ocu­laires et car­diaques sont néces­saires pour appré­cier l’absence de pro­gres­sion des dépôts d’oxalate. Pour cela, le trai­te­ment pré­ven­tif doit être réa­li­sé à la perfection.

En effet, lorsqu’il est bien réa­li­sé, il empêche le dépôt d’oxalate dans les reins du patient trai­té pré­co­ce­ment, et ralen­tit l’évolution des dépôts chez ceux trai­tés tar­di­ve­ment. Il est donc d’une grande uti­li­té. C’est son abou­tis­se­ment qui don­ne­ra lieu à la sur­veillance de la maladie.