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LES KYSTES ET DYSTROPHIES OVARIENNES

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PRELIMINAIRE

Selon le contexte sémiologique aménorhée, oligoménorrhée, spanioménirhée : Est ce une grossesse voire une GEU ? C’est le premier diagnostic à éliminer chez la femme en activité génitale et le cancer en période de péri-ménopause et chez la femme ménopausée.

NB NB NB
L’hypothyroïdie est capable de mimer un SOPK et elle doit être éliminée devant un tableau clinique de SOPK. L’hypothyroïdie fruste (ou infraclinique) est définie par une élévation modérée de la TSH avec des taux normaux de T4 libre. [Lire]


En pratique le motif fréquent de consultation demeure un trouble des régles
(cycles irréguliers à type d’oligoménorrhée, infertilité, stérilité)
chez une femme jeune voire une adolescente volontiers en surpoids
avec parfois hyperandrogénie clinique (acné, pilosité, prise de poids).
OMPK ou SOMPK
[Lire]

 

Voir également :

  • SOPK ou Non ? Aspects echographiques
  • SOPK de l’adolescente
  •  Guide pratique sur le syndrome des ovaires polykystiques pour les adolescentes (Center for Young Women’s Health)
  • SOPK (MAJ 2007)
  • Prise en charge des kystes de l’ovaire présumés bénins (2001) (CNGOF.ASSO.FR)
  • Endométriose

SEMIOLOGIE

Rien ! Gros ovaire aymptomatique
Douleurs pelviennes, dysménorrhées.
Oligomenorrhée spanioménorrhée, Aménorrhée
Stérilité I ou II .
Obésité androïde ( dans 60 % des cas ) et hyperinsulinisme ( Syndrome X )
Hyperandrogénie – Hirsutisme
Cas particulier de la Puberté et de la Préménopause
Chez la femme ménopausée, jusqu’à preuve du contraire (coelioscopie, scanner, IRM ) la tumeur ovarienne est un cancer

ECHOGRAPHIE et ASP
Ils permettent de ” mesurer ” la taille des ovaires, éventuellement le ou les diamètres du ou des kystes et généralement d’éliminer ou d’évoquer un dysembryome nécessitant une exérèse rapide.
Voir L’ABORD ECHOGRAPHIQUE DES DYSTROPHIES OVARIENNES
Voir L’échographie Pelvienne

COELIOSCOPIE
Soit dans le cadre d’un bilan de stérilité soit sur l’évocation d’une endométriose

BIOLOGIE
Suivant la clinique, l’âge, le motif de la consultation ( stérilité, acné, poids..).
Rien et traitement d’épreuve.
TSH
FSH, LH ( Schématiquement l’ effet FSH : la maturation folliculaire et l’ effet LH : stéroïdogenèse)
17 bétaoestradiol.
Testostérone, Prolactine.Progestérone
Delta-4 androsténédione.

Le syndrome de Stein-Leventhal correspondait à le forme extrême associant : hirsutisme, aménorrhée, obésité et hyperplasie des ovaires

    LA DYSTROPHIE OVARIENNE POLYKYTIQUE :

  • SOPK Des ovaires augmentés de volume dont les kystes sous-corticaux déforment la surface et dont l’aspect varie avec le moment du cycle avec possibilités de rupture de certains kystes. Les ovaires sont généralement augmentés de volume en période prémenstruelles. LH élevée, hyperandrogénie, hyperinsulinisme.

RIEN ! : Gros ovaire asymptomatique

Une GEU en cours ?
Pas de douleur, cycles réguliers ou ménopause, pas de pertes, des enfants ou pas de désir de grossesse
C’est le cas de l’échographie faîte pour un autre motif ou du TV pratiqué de principe lors d’un frottis.
L’echographie va nous donner une approche de l’aspect ( fonctionnel, organique, cloisonné ), le diamètre ( au delà de 5-6 cm le risque de torsion existe ) et l’ASP éliminera ou evoquera le caractère organique ( dysembriome ).
Les termes ovaires microfolliculaire/macrofolliculaires : voir Echographie pelvienne

Chez la femme ménopausée, le problème est largement différent : jusqu’à preuve du contraire, le ” kyste ” doit être considéré comme potentiellement cancereux et nécéssite scanner / Coeliscopie.. (Voir : KYSTE DE L’OVAIRE EN PERI ET POST-MENOPAUSE

Chez la femme, déjà sous contraception le kyste fonctionnel n’est pas totalement logique toutefois des études ont montré que pour certaines femmes ( notamment sous minipilule ) la période d’arrêt des 7 jours est suffisante pour un rédémarrage du cyle ovarien. Passer à une normodosée monophasique type STEDIRIL 2 ou 3 cycles et controle echographique parait licite en dehors de tout aspect ou diamètre inquiétants.

Chez la femme sans contraception, évoquer de principe la grossesse et la GEU !
Pas de traitement et controle echo à 3 mois soit mise au repos des ovaires par une contraception oestroprogestatives ou macoprogestative suivant l’âge et les facteurs de risque associés.

Lors de la puberté, voir Oligomenorrhée

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DYSMENORRHEES et/ou DOULEURS PELVIENNES

Donc, un diagnostic echographique de kyste ovarien et des douleurs. La relation n’est pas évidente et le diagnostic différentiel doit se faire avec de nombreuses pathologies abdomino-pelviennes

Si l’aspect echographique et/ou radiologique évoque une organicité, un avis spécialisé est rapidement demandé et sytématiquement chez la femme ménopausée

La GEU encore et toujours
Les douleurs Pelviennes
Les dysménorrhées

Le traitement
—- Etiologique.
—- Si le kyste banal est retenu, mise des ovaires au repos pendant 3 cycles et controle.

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OLIGOMENORRHEE – SPANIOMENORRHEE

Un cycle régulièrement prolongé ( Tous les 30, 35 voire 40 jours ) avec ovulation et règles normales doit être respecté.
En cas de non fertilité depuis plus de 12 mois, une courbe de température et un bilan sont justifiés.

Chez l’adolescente, l’oligospanioménorrhée est une étape fréquente et transitoire de la puberté. Elle peut être respectée pendant 12 à 24 mois aprés les premières régles.
Les premiers cycles sont généralement indolores car anovulatoires.
Au delà et/ou en cas de dysmenorhée associée , une échographie pelvienne est licite.
Voir : OVAIRE POLYKYSTIQUE DE L’ADOLESCENTE
Le traitement proposé peut être purement symtomatique ( Antalgiques, antiprostaglandines = AINS ), une contraception oestrogestative ( plutôt normodosée ), 10 jours de progestatif ( DUPHASTON ++ ) par cycle ou Progestatif nor-pregane 10 jours /mois ( J16-J25 ).
Ces cycles longs peuvent s’accompagner d’un problème de surpoids, acné voire pilosité exessive qui doivent faire évoquer une dystrophie Ovarienne vraie (OPK) .
Le plus souvent c’est également une étape transitoire de la maturation du cycle ovarien (Voir :OVAIRE POLYKYSTIQUE DE L’ADOLESCENTE.
Ils peuvent nécessiter une prise en charge de type ” Hirsutisme.
Voir également : la puberté féminine

En période préménopausique, oligomenorrhée/polyménorrhée peuvent alterner.
Aprés echographie ( parfois HSG) et frottis un traitement progestatif ( pregnane ou nor-pregane 10 à 14 jours par cyle ) doit être proposé.
Un traitement traitement freinage substitution peut également être indiqué s’il existe des périodes d’hypoestrogénie.

Voir : KYSTE DE L’OVAIRE EN PERI ET POST-MENOPAUSE

MAJ : 30/7/2001

Syndrome métabolique
et syndrome des ovaires micropolykystiques

Ces dernières années ont vu le syndrome des ovaires micropolykystiques (SOMPK) s’enrichir d’un volet métabolique, centré autour de la résistance à l’insuline. Certains considèrent même que l’hyperinsulinisme est directement à l’origine de l’hypersécrétion d’androgènes qui caractérise le SOMPK.

S Khorkonen et coll. ont testé la validité de cette hypothèse par une étude de population. Ils ont sélectionné un groupe de 84 femmes ayant un “syndrome métabolique”. Celui ci est constitué d’un ensemble de facteurs de risque cardiovasculaires qui ont en commun une diminution de la sensibilité des tissus cibles à l’action de l’insuline. Pour être incluses dans l’étude, les femmes devaient présenter au moins 3 des critères suivants: obésité (index pondéral =30 kg/m2); obésité abdominale (rapport taille/hanche =0,88); HTA (systolique =160 mmHg ou diastolique =95 mm Hg); hypertriglycéridémie (=1,70 mmol/L à jeun); baisse du HDL-cholestérol (=1,20 mmol/L); intolérance au glucose (critères OMS); hyperinsulinémie (=1,30 mU/L à jeun); diabète de type II chez un parent de 1er degré.

Les femmes du groupe “syndrome métabolique” ont été comparées à un groupe de femmes ayant une “obésité simple” et à des “femmes minces”. Elles se distinguent des femmes de ces deux derniers groupes par un nombre d’anomalies gynécologiques et hormonales plus élevé : taux de testostérone libre plus élevé, plus d’anomalies du cycle sous forme d’oligoménorrhée (mais également de ménorragies curieusement). Par contre, le taux d’ovaires polykystiques en échographie (=10 structures microfolliculaires, c’est à dire mesurant =10 mm de diamètre, disposées en périphérie ovarienne), est pratiquement le même dans les 3 groupes: 13 % dans le groupe “syndrome métabolique”, 15 % dans le groupe “obésité simple” et 13 % dans le groupe des “femmes minces”.

Si alopécie androgénique et acanthosis nigricans ont été rencontrés seulement dans le groupe “syndrome métabolique”, hirsutisme et acné sont répartis de façon à peu près équilibrée entre les 3 groupes.

En conclusion, syndrome des ovaires micropolykystiques et syndrome métabolique ont manifestement des liens physiopathogéniques. Néanmoins, le SOMPK n’est retrouvé que chez une minorité des femmes sélectionnées parce qu’elles présentant un syndrome métabolique.

Il faut systématiquement évoquer l’association “syndrome des ovaires micropolykystiques” et “syndrome métabolique” en pratique clinique (possibilité d’instaurer une prévention cardiovasculaire et métabolique). Par contre, du point de vue étiopathogénique, la relation est loin d’être automatique.

Dr Daniel Rotten (Centre hospitalier de Saint-Denis, 93000 Saint-Denis)

S Khorkonen et coll. : “Relationship of the metabolic syndrome and obesity to polycystic ovary syndrome: a controlled, population based study.” Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 531-5372001; 184: 289-296. © Copyright 2001 Global News Media.

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