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L’OTITE MOYENNE AIGUE DE L’ENFANT

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Source : Impact Méde­cin Heb­do N°354 / Février 1997
3ème Jour­née Natio­nale de l’O­tite de l’En­fant ( Paris, sep­tembre 1996)
MAJ : 04/1998 2001 (Afssaps) 2011 (BMJ)

L’OMA est la pre­mière cause de pres­crip­tion d’an­ti­bio­tiques chez l’en­fant de moins de 15 ans soit 2,5 mil­lions de pres­cri­tions par an en France.
La dixième confé­rence de consen­sus dans les infec­tion­sORL a actua­li­sé la prise en charge des OMA de l’enfant.

LE DIAGNOSTIC
Dans un contexte de rhi­no-pha­ryn­gite fébrile l’O­MA s’ins­talle par voie tubaire.
Sui­vant le stade, l’as­pect du tym­pan est conges­tif, infil­tré, bom­bant avec otal­gie, voire spon­ta­né­ment per­fo­ré avec amen­de­ment des dou­leurs auriculaires.

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
L’o­tite externe càd une infec­tion du CAE géné­ra­le­ment dans un contexte de bai­gnade, avec une dou­leur intense à la mani­pu­la­tion du pavillon.et ne néces­si­tant qu’un trai­te­ment local ( sauf furoncle du CAE ou perforation).
L’o­tite phlyc­té­nu­laire géné­ra­le­ment dans un contexte fébrile intense, otal­gie bru­tale. L’exa­men oto­sco­pique montre une ou plu­sieurs phlyc­ténes trans­pa­rents ou hémor­ra­giques dépo­sées sur le tym­pan. L’o­ri­gine virale auto­rise le seul trt symp­to­ma­tique par AINS, antal­giques et gouttes auri­cu­laires. L’é­vo­lu­tion vers l’O­MA est pos­sible et impose une sur­veillance attentive.
L’o­tite hémor­ra­gique trés proche de la précédente

LES GERMES
Les germes les plus fré­quents : Strep­to­coc­cus pneu­mo­niae (Sp)et/ou Hae­mo­phi­lus influenzae(Hi) dans 90 % des cas
Moraxel­la catar­rha­lis (10%) Rare­ment Strep­to­coc­cus pyogènes
Une étude de 1997 sur 148 enfants montre une bonne cor­ré­la­tion entre le ou les germes du naso-pha­rynx pré­sent au moment de l’o­tite et ceux retrouves dans le pus de l’o­reille. Les 3 espèces retrou­vées res­tent les mêmes.
Un enfant sur deux était por­teur d’un pneu­mo­coque dont la moi­tié avait une sen­si­bi­li­té dimi­nuée à la péni­ci­line Sta­phy­lo­coc­cus aureus et Pseu­do­mo­nas aeru­gi­no­sa doivent être consi­dé­rés comme des hôtes nor­maux et leur decou­verte sur un pré­lè­ve­ment de para­cen­tèse peu significative.

LE TRAITEMENT

A Pla­ce­bo-Control­led Trial of Anti­mi­cro­bial Treat­ment for Acute Oti­tis Media
N Engl J Med 2011;364:116–26.
En terme de réponse symp­to­ma­tique (cri­tère prin­ci­pal de juge­ment de l’es­sai), l’a­van­tage est au trai­te­ment anti­bio­tique (amoxi­cil­line-acide cla­vu­la­nique) avec res­pec­ti­ve­ment au 2ème, 4ème et 7ème jour 20, 41 et 67 % de dis­pa­ri­tion com­plète des signes sous anti­bio­tiques contre 14, 36 et 53 % sous pla­ce­bo (p=0,04) [Lire]


Voir éga­le­ment : [Lire]

En pre­mière inten­tion, le choix est géné­ra­le­ment pro­ba­lis­tique. La confé­rence de consen­sus a consi­dé­ré deux cas de figure :

Enfant de moins de 2 ans : 8 à 10 jours de traitement
Le risque Sp et de Hi résis­tant aux béta­lac­ta­mases est impor­tant et ou l’as­so­cia­tion amoxi­cil­line-acide cla­vu­la­nique (AUGMENTIN – CIFLOX) est lar­ge­ment conseillée mais avec aug­men­ta­tion de dose à 80 mg/kg/J en 3 prises et une dimi­nu­tion de la tolé­rance diges­tive (diar­rhées)
Les alter­na­tives rete­nues sont :

Enfant de plus de 2 ans :5 jours de trai­te­ment suffisent .
Le choix est plus large.
Outre les molé­cules précédentes :

  • Amoxi­cil­line 80 à 100 mg/kg/J en 3 prises voire 150 mg ( faire boire ++)
    Et la plu­part des cépha­lo­spo­rines de 1ère génération
  • Céfa­clor (ALFATIL) 25 à 50 mg/kg/J
  • Cétri­zine (CEFAPEROS) même poso­lo­gie ou 100 mg/J (à confirmer)
  • etc…
    Ega­le­ment, des C3G en cas de syn­drome otite-conjonc­ti­vite évo­ca­teur d’Haemophilus :
  • Céfixime (OROKEN ) 8 mgKgJ en 2 prises
  • Cef­po­doxime proxé­til (ORELOX° 8 mgKgJ en 2prises
  • Cef­triaxone (ROCEPHINE) AMM 03/1998

    En cas d’al­ler­gie aux béta­lac­ta­mases, les alter­na­tives rete­nues sont :

  • L’as­so­cia­tion ery­thro­my­cine-sul­fa­fu­ra­zole (PEDIAZOLE) mais une action incons­tante sur le Pn
  • PYOSTACINE
  • NB : En Alle­magne, l’a­zi­thro­my­cine et la cla­ri­thro­my­cine sont uti­li­sés (pas d’AMM pédia­trique en France).

La ges­tion des échecs
Le pre­lè­ve­ment bac­té­rien devient nécés­saire en sachant que 50 % des pre­lè­ve­ments reviennent stériles.
La ROCEPHINE injec­table peut être uti­li­sée. Cef­triaxone (ROCEPHINE) AMM 03/1998
La poso­lo­gie est de 50 mg/kg/J en une seule injection.

LES TRAITEMENTS ASSOCIES
Ils n’ont fait l’ob­jet d’au­cune étude ran­do­mi­sée comparative.
.……La dés­in­fec­tion rhi­no-pha­ryn­gée reste systématique.
.…..Cor­ti­coïdes Dis­cus­sion . Les AINS ne sont pas indiqués.
.…..Mouche Bébé
.…..Lavage des fosses nasales
.…..Les gouttes auri­cu­laires, théo­ri­que­ment sans inté­rêt dans l’O­MA mais psychologiquement…et sur la douleur

L’OTITE SEROMUQUEUSE
Constante pen­dant quelques semaines et géné­ra­le­ment spon­ta­né­ment réso­lu­tive, elle peut nécés­si­ter une prise en charge spé­ci­fique lors­qu’elle persiste.

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AINS et CORTICOÏDES DANS L’OMA
Source : 10ème confé­rence de Consen­sus en thé­ra­peu­tique infec­tieuse – Lyon 19 juin 1996
AINS et Cor­ti­coïdes dans l’O­MA pour pré­ve­nir l’o­tite séreuse. Ph NARCY
Méde­cine et Mala­dies infec­tieuses 1997 ; 24, 4 : 408–410

Peu d’é­tudes cli­niques publiées.
AINS.
Pas de pré­ven­tion sign­fi­ca­tive et pas d’ef­fi­ca­ci­té dans la réso­lu­tion de l’o­tite séro-muqueuse déjà consti­tuée

CORTICOIDES
Un effet béné­fique de la Béta­mé­tha­sone en cure courte ( BETNESOL- CELESTENE ) parait être favo­rable mais d’autres études sont nécessaires.
CONCLUSION
Les auteurs concluent que, jus­qu’à plus ample infor­ma­tion l’u­ti­li­sa­tion des AINS et cor­ti­coïdes n’est pas jus­ti­fiée et qu’il est pré­fé­rable d’u­ti­li­ser d’autres médi­ca­ments à visée antal­gique dans le trt ini­tial de l’OMA.
ESCULAPE
Pas d’ac­cord !! Les cor­ti­coïdes en inter­ve­nant avant la for­ma­tion de l’a­cide ara­chi­no­dique nous emblent indiqués.
Une cor­ti­co­thé­ra­pie courte nous parait être la meilleur thé­ra­peu­tique antal­gique et antin­flam­ma­toire avec peu d’ef­fet secondaire !

Aller­gie et OMA réci­di­vante (MAJ 22/03/1999)

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MISE AU POINT
Auteur : Dr Robert COHEN
Jan­vier 2002

Je repro­duis, in exten­so, un inter­es­sant texte rele­vé sur la liste de dif­fu­sion Méde­cine et Enfance et qui inté­res­se­ra les géné­ra­listes ! Dr Michel ARNOULD. 77560 Vil­liers-St-Georges. Tél. 06.08.50.61.38 Méde­cin Généraliste.
Escu­lape : Je n’ai pas réus­si à joindre le Dr COHEN. J’es­père qu’il ne me tien­dra pas rigueur de la dif­fu­sion de ce texte sans son accord.

Déci­dé­ment la méde­cine devient un sport de plus en plus dif­fi­cile. Voi­ci en effet des recom­man­da­tions pour le trai­te­ment de l¹o­tite moyenne aiguë (OMA), établies :
– sur les mêmes prin­cipes (evi­dence based mede­cine = méde­cine fon­dée sur des preuves)
– sur les mêmes études (publiées dans des jour­naux à comi­té de lec­ture inter­na­tio­na­le­ment reconnus)
et qui abou­tissent à des conclu­sions différentes.
On aurait pu rajou­ter aux recom­man­da­tions amé­ri­caines qui datent déjà de 1998 [1], les recom­man­da­tions en vigueur dans dif­fé­rents pays de l¹Eu­rope du nord où les conclu­sions sont de ne pas trai­ter par anti­bio­tiques les OMA en pre­mière inten­tion dès l¹âge de 6 mois [2,3,4].

Pour­quoi ces dif­fé­rences ? En fait, ces dif­fé­rences ne tiennent pas dans l¹a­na­lyse des études mais dans le poids que l¹on donne aux dif­fé­rentes don­nées, le niveau de résis­tance aux anti­bio­tiques dans les dif­fé­rents pays, enfin et sur­tout le sys­tème de san­té et l¹his­toire de la méde­cine dans les dif­fé­rents pays.

La posi­tion des Hol­lan­dais est rela­ti­ve­ment simple à expli­quer. C¹est une méde­cine cen­trée sur la  » san­té publique  » alors qu¹aux Etats-Unis ou en Europe du sud, il s¹a­git d¹une méde­cine cen­trée sur  » le malade « . En effet, les recom­man­da­tions de l¹Eu­rope du Nord acceptent qu¹un cer­tain nombre de malades voient leurs symp­tômes s’a­mé­lio­rer moins vite (1 sur 7) et qu¹un tout petit nombre (1/20 à 40.000) feront une com­pli­ca­tion type mas­toï­dite, trai­table d¹ailleurs par anti­bio­tiques et/ou chi­rur­gie [5,6]. Dans le même esprit, ces pays sont en train de renon­cer à tout trai­te­ment anti­bio­tique dans les angines y com­pris à strep­to­coque du groupe A. Il faut sou­li­gner que la méde­cine y est lar­ge­ment fonc­tion­na­ri­sée, le paye­ment à l¹acte exclu et la satis­fac­tion du  » consom­ma­teur  » rare­ment prise en compte.

La posi­tion amé­ri­caine (amoxi­cil­line comme trai­te­ment de pre­mière ligne) est plus dif­fi­cile à expli­quer mais peut se résu­mer en deux points  » only pneu­mo­coc­cus  » et niveaux de résis­tance aux anti­bio­tiques [7]. En effet, pour les experts du CDC et de l¹A­ca­dé­mie amé­ri­caine de pédia­trie, le pneu­mo­coque est la seule bac­té­rie impor­tante à prendre en compte, car depuis la géné­ra­li­sa­tion de la vac­ci­na­tion contre hae­mo­phi­lus séro­type b, c¹est la seule qui soit sus­cep­tible de se com­pli­quer de bac­té­rié­mies, ménin­gites, mas­toï­dites. Cette posi­tion est d¹ailleurs dis­cu­tée par de nom­breux auteurs et la FDA pousse les firmes, quand elles déve­loppent un anti­bio­tique pour l¹O­MA, d¹a­voir au moins une étude com­pa­ra­tive ver­sus amoxicilline/ acide cla­vu­la­nique [8]. De plus, les niveaux de résis­tance aux anti­bio­tiques sont sen­si­ble­ment dif­fé­rents : le pour­cen­tage de souches d¹Hae­mo­phi­lus influen­zae sécré­trices de b‑lactamases est aux envi­ron de 25 à 30% (pour 40 à 60 % en France).
Si le pour­cen­tage de souches de pneu­mo­coque de sen­si­bi­li­té dimi­nuée à la péni­cil­line est un peu infé­rieur au nôtre, la résis­tance aux macro­lides est sans com­pa­rai­son (près de 7 fois infé­rieures à celui retrou­vé en France avec des méca­nismes en cause différents).
L¹a­zi­thro­my­cine qui a une acti­vi­té modeste sur Hae­mo­phi­lus, vient d¹ob­te­nir aux Etats-Unis une auto­ri­sa­tion de mise le mar­ché en un jour dans l¹O­MA du fait de sa bonne acti­vi­té sur le pneu­mo­coque. Ceci serait inen­vi­sa­geable en France car 70 % des pneu­mo­coques iso­lés d¹O­MA sont résis­tants à tous les macrolides

Les recom­man­da­tions de l¹AF­SSAPS (www.afssaps.sante.fr)) offrent la pos­si­bi­li­té de ne pas trai­ter les enfants après 2 ans (gué­ri­son spon­ta­née plus fré­quente et risque de com­pli­ca­tions infimes) et prennent en compte non seule­ment la résis­tance aux anti­bio­tiques du pneu­mo­coque (qui est l¹une des plus éle­vée du Monde) mais aus­si celle d’Hae­mo­phi­lus influenzae.
En effet, si les H. influen­zae non typables ne sont qu¹ex­cep­tion­nel­le­ment impli­qués dans les com­pli­ca­tions graves de l¹O­MA, dans les para­cen­tèses effec­tuées pour échecs de trai­te­ment anti­bio­tique pres­crit pour OMA, cette bac­té­rie est presque aus­si sou­vent retrou­vée que le pneu­mo­coque résis­tant [9–12]. Pour les molé­cules recom­man­dées, les argu­ments de pres­sion de sélec­tion supé­rieure et de coût moindre sont discutables.

Pour le coût, il faut savoir que les anti­bio­tiques sont déjà, en France, sen­si­ble­ment moins chers qu¹aux Etats-Unis ou dans d’autres pays d¹Eu­rope. Des prix encore plus bas pour­raient avoir deux consé­quences per­verses. D¹une part, une bana­li­sa­tion encore plus grande de l¹an­ti­bio­thé­ra­pie déjà pres­crite de façon exces­sive dans notre pays (rap­pe­lons que nous ne sommes pas que cham­pion du monde et d¹Eu­rope de foot­ball mais aus­si en volume d¹an­ti­bio­tiques pres­crits) ; d’autre part, le dés­in­ves­tis­se­ment com­plet de nom­breuses firmes sur la recherche en anti­bio­thé­ra­pie à une période où les besoins (du fait des résis­tances) sont importants.
Sur la flore rhi­no­pha­ryn­gée, aucune étude (nous en avons réa­li­sées plu­sieurs) ne démontre que ces molé­cules soient plus sélec­tion­nantes que l¹a­moxi­cil­line [13,14]. Les efforts à faire pour dimi­nuer la pres­sion de sélec­tion doivent por­ter plus sur le volume de pres­crip­tion, éven­tuel­le­ment la durée et les doses que sur le type de molé­cules à uti­li­ser [15,16].

En réa­li­té l’es­prit glo­bal des recom­man­da­tions de l¹AF­SSAPS peut se résu­mer en deux points. En France, mieux pres­crire les anti­bio­tiques = moins pres­crire, si une pres­crip­tion est utile, pré­fé­rer les anti­bio­tiques qui ont le plus de chances de contrer ces méca­nismes de résis­tance. L¹ap­pli­ca­tion de l¹en­semble des recom­man­da­tions (par ordre d¹im­por­tance en pres­crip­tion rhi­no­pha­ryn­gite, angine, infec­tions res­pi­ra­toires basses, OMA, sinu­site) devrait réduire de plus de moi­tié la consom­ma­tion d¹an­ti­bio­tiques en Fran­ce­Par rap­port à la situa­tion anté­rieure où aucune recom­man­da­tion offi­cielle n¹exis­tait et où les pres­crip­tions n’é­taient que la résul­tante du mar­ke­ting des dif­fé­rentes firmes phar­ma­ceu­tiques, les recom­man­da­tions de l¹AF­SSAPS consti­tuent un réel pro­grès car pour les firmes, elles limitent la publi­ci­té aux seuls anti­bio­tiques recom­man­dés et pour les pra­ti­ciens elles ont une valeur médi­co-légale à la fois en les auto­ri­sant à ne pas pres­crire dans cer­taines situa­tions et à vali­der leur choix dans d¹autres.


Bibliographie
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