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Mucoviscidose :  Causes, signes chez l’enfant, traitement

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La muco­vis­ci­dose est une mala­die sys­té­mique poten­tiel­le­ment mor­telle. Elle se mani­feste par une atteinte des glandes exo­crines ain­si que des organes et sys­tèmes vitaux. Les enfants sont les plus tou­chés par cette mala­die. En effet, en France, les mater­ni­tés accueillent chaque année envi­ron 200 nou­veau-nés atteints de cette patho­lo­gie. Cela équi­vaut à une moyenne d’un enfant sur 4 500. La plu­part des per­sonnes affec­tées vivent avec la mala­die jusqu’à leur mort. Dans ces cir­cons­tances, il est impor­tant de se ren­sei­gner sur la muco­vis­ci­dose afin de déter­mi­ner les mesures à prendre pour amé­lio­rer la qua­li­té de vie des patients.

Mucoviscidose : Présentation

La muco­vis­ci­dose (MCVD) est une mala­die congé­ni­tale et héré­di­taire qui pro­duit un mucus anor­ma­le­ment vis­queux dans les pou­mons et le trac­tus gas­tro-intes­ti­nal. Ce liquide se trouve éga­le­ment dans le foie, le pan­créas et les organes géni­taux. En effet, il existe d’innombrables glandes dans le corps qui sécrètent du mucus. Ce der­nier est impor­tant, car il aide à éli­mi­ner les bac­té­ries. Par exemple, il per­met à l’organisme de se débar­ras­ser des par­ti­cules de pous­sière inhalées.

De plus, ce mucus trans­porte les enzymes vers l’intestin pour lui per­mettre de digé­rer cor­rec­te­ment les graisses. Chez les per­sonnes en bonne san­té, le mucus est assez liquide, clair et fin. Tou­te­fois, chez les patients atteints de muco­vis­ci­dose, ce liquide aqueux est trop épais et trop dur. Par consé­quent, il lui devient dif­fi­cile de bien trans­por­ter les déchets et les enzymes. Ain­si des accu­mu­la­tions de ce mucus se forment dans tout le corps et ne peuvent pas aller plus loin.

Cela pro­voque des pro­blèmes, notam­ment au niveau des pou­mons. Par exemple, une toux prolon­gée et des infec­tions répé­tées. En outre, le liquide vis­queux accu­mu­lé pro­voque une inflam­ma­tion dans cette zone et entraîne un essouf­fle­ment. Dans ces condi­tions, les per­sonnes affec­tées par cette patho­lo­gie ont tou­jours du mal à res­pi­rer cor­rec­te­ment.

Par ailleurs, les mucus durs com­pro­mettent les fonc­tions du pan­créas et du foie, car le mucus bouche leurs conduits. En effet, ces der­niers ne fonc­tionnent plus comme ils le devaient et l’organisme com­mence à souf­frir de leur manque. Ensuite, les intes­tins sont obstrués.

Ce blo­cage empêche les enzymes pan­créa­tiques d’atteindre l’intestin grêle, limi­tant ain­si la quan­ti­té enzy­ma­tique néces­saire pour faci­li­ter la diges­tion nor­male des ali­ments. En consé­quence, il se forme de plus en plus de tis­su cica­tri­ciel, après quoi ces organes perdent pro­gres­si­ve­ment leur fonction.

Il convient de noter qu’auparavant, les patients ne vivaient que jusqu’à 20 ans. Tou­te­fois, grâce à l’amélioration des trai­te­ments, l’espérance de vie d’une per­sonne atteinte de muco­vis­ci­dose est désor­mais beau­coup plus longue. L’évolution de la mala­die, la gra­vi­té des troubles et l’espérance de vie sont dif­fé­rentes pour chaque patient.

Mucoviscidose : Causes

Le mucus dur dans le cas de la muco­vis­ci­dose résulte d’une ano­ma­lie dans l’excrétion de sel dans les cel­lules. Ce pré­nomme est la consé­quence directe de deux variantes patho­gènes du gène CFTR (régu­la­teur trans­mem­bra­naire de la muco­vis­ci­dose). En effet, ce der­nier assure la pro­duc­tion d’une pro­téine qui sert de canal de chlore.

En outre, avec les canaux de sel et d’eau, il régule la pro­duc­tion de mucus et l’humidification des muqueuses dans les organes. Quand son méca­nisme est com­pro­mis, cela devient pro­blé­ma­tique. Dans tous les cas, le fac­teur de risque de ces pro­blèmes réside dans le fait que la muco­vis­ci­dose est une mala­die géné­tique auto­so­mique réces­sive.

En effet, le terme « réces­sive » signi­fie que ce n’est que si les deux parents (sains) sont por­teurs du gène res­pon­sable de la MCVD que l’enfant peut naître avec la mala­die. En fait, cha­cun des deux parents trans­met à l’enfant les carac­té­ris­tiques héré­di­taires de l’affection.

Cepen­dant, il faut noter que la pro­ba­bi­li­té que cela se pro­duise est de 25 %.

En outre, le carac­tère « auto­so­mique » de l’affection signi­fie que le trait héri­té n’est pas lié au sexe. Le risque de trans­mis­sion de la mala­die à un gar­çon ou à une fille est le même.

Par ailleurs, de nom­breuses per­sonnes ne savent pas qu’elles sont por­teuses de la mucoviscidose.

En fait, cer­tains ont le gène anor­mal à l’origine de la patho­lo­gie, sans pour autant être malades. En Europe, c’est le cas d’une per­sonne sur trente. Par ailleurs, la pro­ba­bi­li­té que les deux parents soient por­teurs est beau­coup plus faible.

Tou­te­fois, cette pos­si­bi­li­té aug­mente si les deux géni­teurs sont appa­ren­tés. La pro­ba­bi­li­té que l’enfant ne soit pas atteint de la muco­vis­ci­dose, mais qu’il soit por­teur est de 50 %. En outre, la pos­si­bi­li­té que l’enfant soit en bonne san­té et ne soit pas por­teur du gène est de 25 %.

Mucoviscidose : Signes caractéristiques

La gra­vi­té de l’évolution de la muco­vis­ci­dose dépend direc­te­ment de l’âge d’apparition des pre­miers symp­tômes. En effet, plus l’enfant est jeune, plus l’évolution de la mala­die est grave et plus le diag­nos­tic est important.

Les premiers signes chez l’enfant

Cer­tains enfants atteints de muco­vis­ci­dose naissent avec une grave occlu­sion intes­ti­nale (iléus méco­nial). Les pre­mières selles après la nais­sance (méco­nium) res­tent dans l’intestin et pro­voquent une consti­pa­tion très sévère (iléus). Dans ce cas, une opé­ra­tion immé­diate est néces­saire pour déblo­quer l’obstruction. 

La plu­part des enfants ont des infec­tions res­pi­ra­toires récur­rentes avec bron­chite. Au début, on observe une toux avec des expec­to­ra­tions puru­lentes, des nau­sées, des vomis­se­ments et des troubles du som­meil. Il peut éga­le­ment y avoir une res­pi­ra­tion sif­flante ain­si que des selles fré­quentes et malodorantes. 

Au fil des ans, les plaintes s’aggravent chez les nour­ris­sons. Une forme par­ti­cu­lière de dia­bète peut aus­si appa­raître en rai­son de la perte de la fonc­tion pan­créa­tique. Les enfants souffrent sou­vent d’un retard de crois­sance et sont plus minces. 

Il leur est plus dif­fi­cile de digé­rer cor­rec­te­ment les ali­ments et d’absorber les nutri­ments dans le corps. Les enfants atteints de cette mala­die souffrent sou­vent de dou­leurs abdo­mi­nales. Le mucus dans leurs pou­mons est plus épais que la nor­male. De plus, chez les enfants d’âge pré­sco­laire, on note :

  • Le syn­drome broncho-obstructif
  • La sinu­site récurrente ;
  • Les polypes nasaux ;
  • L’intolérance à la chaleur ;
  • Le pro­lap­sus rectal ; 
  • La pan­créa­tite ;
  • L’hépatomégalie.

Il leur est aus­si dif­fi­cile de faire du sport ou de jouer. Ils peuvent aus­si cou­rir plus len­te­ment ou devoir se repo­ser plus sou­vent pour reprendre leur souffle.

Les adultes

Chez ceux qui sont tom­bés malades dans la petite enfance et ont sur­vé­cu jusqu’à l’âge adulte, on observe les symp­tômes suivants :

  • Pro­ces­sus infec­tieux et inflam­ma­toires récur­rents dans les poumons ;
  • Modi­fi­ca­tions de la paroi des bronches
  • Bron­chec­ta­sie ;
  • Pneu­mo­fi­brose ;
  • Emphy­sème bul­leux et obstructif ;
  • Modi­fi­ca­tions cirrhotiques ;
  • Dia­bète sucré.

Les adultes pré­sen­tant une mala­die à début tar­dif et aty­pique ont des formes latentes de la mala­die. Elles appa­raissent sou­vent de manière for­tuite sous la forme de bron­chites récur­rentes, de sinu­sites, de bron­cho­pneu­mo­pa­thie chro­nique obs­truc­tive, de cir­rhose du foie et d’infertilité.

Conséquences rares chez les adultes

Il existe des cas graves de cette mala­die qui se mani­festent à l’âge avan­cé des patients. En effet, le canal défé­rent de presque tous les hommes atteints de muco­vis­ci­dose se bouche ou ne se forme pas. Par consé­quent, le sperme des patients de sexe mas­cu­lin ne contient pas de sper­ma­to­zoïdes. Presque tous les hommes atteints de muco­vis­ci­dose sont infer­tiles. Leur fonc­tion sexuelle est nor­male. Les femmes atteintes de muco­vis­ci­dose peuvent être légè­re­ment moins fer­tiles, mais elles peuvent tom­ber enceintes. Tou­te­fois, il faut noter que ces pro­blèmes ne sur­viennent pas chez tous les patients atteints de la maladie.

Mucoviscidose : Diagnostic

Les plaintes ci-des­sus donnent une indi­ca­tion de l’orientation du diag­nos­tic. En fait, il est pos­sible de l’établir de manière défi­ni­tive avec :

  • Un test de sueur : la quan­ti­té de sel dans la sueur des patients atteints de muco­vis­ci­dose est plus forte que les per­sonnes en bonne santé.
  • Exa­men de l’ADN : les tech­ni­ciens de labo­ra­toires exa­minent le sang pour détec­ter la pré­sence des carac­té­ris­tiques héré­di­taires de l’affection.
  • Mesure des dif­fé­rences de ten­sion de la muqueuse nasale ou rec­tale. Ce test n’est utile que si le test de la sueur et le test san­guin ne sont pas concluants.
  • Des tests de fonc­tion pulmonaire.
  • Bron­cho­sco­pie.

En plus de ces ana­lyses, les pro­fes­sion­nels de san­té peuvent mener plu­sieurs enquêtes à base des exa­mens comme test de pro­vo­ca­tion à la métha­cho­line ou la radio­gra­phie du cœur.

Dépistage néonatal

Depuis 2002 en France, le dépis­tage néo­na­tal est effi­cace pour vite détec­ter la mala­die chez les nou­veau-nés. Il repose sur le dosage de la tryp­sine immu­no­réac­tive dans une tache de sang capil­laire sec. Les tech­ni­ciens de labo­ra­toire pré­lèvent un échan­tillon de sang sur le talon d’un bébé né à terme, le qua­trième jour de vie. Ensuite, ils pro­cèdent à un pré­lè­ve­ment 3 heures après l’alimentation.

Tou­te­fois, l’examen s’effectue le sep­tième jour pour un bébé pré­ma­tu­ré. Par ailleurs, pour une bonne éva­lua­tion des résul­tats des tests, il est pré­fé­rable d’effectuer les études dans le même labo­ra­toire. En effet, dif­fé­rents labo­ra­toires peuvent uti­li­ser des méthodes de recherche et des uni­tés de mesure dif­fé­rentes pour effec­tuer les mêmes tests. Ain­si, les résul­tats peuvent varier ou être com­pro­mis.

Évolution du test génétique

Aujourd’hui, il existe de diverses méthodes per­met­tant de véri­fier si une per­sonne saine est por­teuse du gène de la MCVD. C’est notam­ment le cas si un membre de la famille proche a un patient atteint de la mala­die. Le résul­tat de ce test est très pré­cis. Cepen­dant, dans cer­tains cas, une per­sonne peut être atteinte de la mala­die, mais le test indique le contraire.

Dans ces cas, il se peut qu’un autre type de gène défec­tueux soit à l’origine de la muco­vis­ci­dose. Les scien­ti­fiques ne connaissent pas encore toutes les variantes des gènes de cette affec­tion. En outre, le dépis­tage de la MCVD est éga­le­ment inclus dans le test de piqûre au talon.

Dans le monde entier, les méde­cins font de nom­breuses recherches sur la mala­die, ses consé­quences et les nou­veaux trai­te­ments. Il existe même des pos­si­bi­li­tés de contour­ner la cause de la muco­vis­ci­dose, par exemple pour les couples qui sont por­teurs du gène et qui sou­haitent néan­moins avoir des enfants.

Mucoviscidose : Traitement

Muco­vis­ci­dose

Il n’est pas encore pos­sible de gué­rir la muco­vis­ci­dose. Tou­te­fois, il existe un trai­te­ment rai­son­nable pour les symp­tômes. Les per­sonnes atteintes de cette mala­die rece­vront très pro­ba­ble­ment des médi­ca­ments. Par exemple, il existe des pro­duits pour flui­di­fier le mucus et com­battre l’inflammation.

En outre, les pro­fes­sion­nels de san­té peuvent indi­quer au patient de suivre une phy­sio­thé­ra­pie, car l’exercice aide alter­na­ti­ve­ment à com­battre les infec­tions res­pi­ra­toires. Par exemple, un phy­sio­thé­ra­peute peut apprendre au patient com­ment cra­cher cor­rec­te­ment les muco­si­tés. Un régime riche en éner­gie fait éga­le­ment sou­vent par­tie du trai­te­ment de la muco­vis­ci­dose, afin de résoudre les blo­cages intes­ti­naux et d’éviter la perte de poids. Si les trai­te­ments ne sont pas assez effi­caces, une trans­plan­ta­tion pul­mo­naire peut être utile dans cer­tains cas. 

Mucoviscidose : Les médicaments utilisés

Après le diag­nos­tic du fac­teur res­pon­sable de la mala­die, le méde­cin trai­tant peut pres­crire au patient l’un des groupes de médi­ca­ments ci-après.

Anticoagulants

Les anti­coa­gu­lants sont éga­le­ment connus sous le nom de muco­ly­tiques ou d’expectorants. Ils flui­di­fient le mucus per­sis­tant dans les voies res­pi­ra­toires et le rendent moins vis­queux. Cela faci­lite l’expectoration. L’acétylcystéine et la dor­nase alfa en sont des exemples.

L’ivacaftor et lumacaftor

L’ivacaftor et le luma­caf­tor sont l’un des médi­ca­ments de pre­mier choix dans le trai­te­ment de la muco­vis­ci­dose. Ces pro­duits amé­liorent la capa­ci­té des glandes affec­tées par la mala­die. Ain­si, ils les sti­mulent pour pro­duire du mucus.

Acide ursodésoxycholique

Des lésions hépa­tiques peuvent sur­ve­nir dans la muco­vis­ci­dose. L’acide urso­dé­soxy­cho­lique affecte la com­po­si­tion de la bile. Cette com­po­si­tion a un effet pro­tec­teur sur les cel­lules hépa­tiques. Dans ce cas, le méde­cin peut pres­crire ce médi­ca­ment pour cer­taines formes de lésions hépatiques.

Enzymes digestives

Les enzymes diges­tives, en par­ti­cu­lier celles de types pan­créa­tiques, favo­risent la régu­la­tion de diges­tion. Leur emploi chez le patient lui per­met de mieux digé­rer les ali­ments, ce qui rend les selles moins grasses. Le patient sous ce trai­te­ment obtient un meilleur état nutri­tion­nel. Il existe un large éven­tail de pro­duit uti­li­sable. Tou­te­fois, les plus fré­quents des enzymes pan­créa­tiques incluent l’amylase, la lipase et la pro­téase.

Vitamine E

Le toco­phé­rol est un médi­ca­ment riche en vita­mine E. Son admi­nis­tra­tion per­met de pro­té­ger les cel­lules de l’organisme des sub­stances nocives.  En effet, le corps du patient atteint de cette affec­tion ne peut pas pro­duire de la vita­mine E par lui-même. Par consé­quent, il convient d’en tirer par­ti dans l’alimentation. Lorsque la muco­vis­ci­dose per­turbe la diges­tion des ali­ments, une carence en vita­mine E peut appa­raître dans l’organisme. Ain­si, un sup­plé­ment de vita­mine E peut être utile en cas de carence importante.

Vitamine K

La vita­mine K conte­nue dans la phy­to­me­na­dione est néces­saire à la coa­gu­la­tion du sang. Elle est natu­rel­le­ment pré­sente dans les légumes frais, le foie, le lait et l’huile. Les bac­té­ries vivant dans l’intestin humain pro­duisent éga­le­ment cette vita­mine. En guise de rap­pel, dans le cas de la MCVD, les intes­tins sont inca­pables d’assurer une bonne diges­tion des ali­ments consom­més par le patient. Cela peut entraî­ner une carence en vita­mine K dans l’organisme. Ain­si, il est néces­saire d’utiliser un com­plé­ment de vita­mine K pour régu­ler son taux dans l’organisme.

Colistine pour inhalation

La colis­tine est un anti­bio­tique qui tue cer­tains types de germes, comme la bac­té­rie Pseu­do­mo­nas. Par consé­quent, lorsque les diag­nos­tics ou les exa­mens prouvent que ce micro-orga­nisme est res­pon­sable de l’infection des pou­mons, un trai­te­ment à base de colis­tine peut amé­lio­rer l’état de san­té du patient.

Tobramycine pour inhalation

La tobra­my­cine est un anti­bio­tique de type ami­no­gly­co­side. Ces der­niers tuent de nom­breux types de bac­té­ries. Ils inter­viennent dans la pro­duc­tion de pro­téines au sein des micro-orga­nismes. En effet, le déve­lop­pe­ment d’une bac­té­rie est impos­sible sans l’implication des pro­téines. Par consé­quent, le rôle de ce médi­ca­ment est de com­pro­mettre ce déve­lop­pe­ment des germes. Ain­si, sans pro­téines, cela tue les bac­té­ries. La tobra­my­cine est géné­ra­le­ment néces­saire pour trai­ter une infec­tion (chro­nique) des poumons.

Antibiotiques quinolones

La muco­vis­ci­dose pro­voque régu­liè­re­ment des infec­tions res­pi­ra­toires, que l’on peut trai­ter avec des anti­bio­tiques de la famille des qui­no­lones. Ces pro­duits phar­ma­ceu­tiques inter­viennent pour limi­ter la crois­sance de divers germes vivant dans l’organisme humain. En effet, ils bloquent une pro­téine qui joue un rôle impor­tant dans la crois­sance bac­té­rienne. Il est donc impos­sible pour ces micro-orga­nismes de se déve­lop­per et de sur­vivre. Un exemple est la cipro­floxa­cine, et par­fois chez les enfants éga­le­ment la lévo­floxa­cine et l’ofloxacine.

Antibiotiques macrolides

Dans le cas de la muco­vis­ci­dose, les infec­tions des organes du sys­tème res­pi­ra­toire sont fré­quentes. Pour cela, le méde­cin peut pres­crire des anti­bio­tiques macro­lides. La rai­son en est que, comme tout autre anti­bio­tique, ce pro­duit phar­ma­ceu­tique limite la crois­sance de divers types de micro-orga­nismes.

De plus, ils bloquent une pro­téine qui joue un rôle impor­tant dans la crois­sance micro­bienne. En consé­quence, les bac­té­ries ne peuvent plus se mul­ti­plier et meurent. La cla­ri­thro­my­cine en est un exemple. Le méde­cin peut aus­si pres­crire des anti­bio­tiques cépha­lo­spo­rines comme la cef­ta­di­zime et la céfu­roxime.

Aztréonam pour inhalation

L’aztréonam fait éga­le­ment par­tie des anti­bio­tiques les plus cou­rants dans le trai­te­ment de cette affec­tion. En cas d’infection res­pi­ra­toire à Pseu­do­mo­nas aeru­gi­no­sa de longue durée, le méde­cin peut pres­crire une nébu­li­sa­tion d’aztréonam. Ce médi­ca­ment peut aider si d’autres anti­bio­tiques ne fonc­tionnent pas ou si la san­té du patient ne per­met pas leur utilisation.

Autres antibiotiques

En plus des anti­bio­tiques des groupes ci-des­sus, d’autres pro­duits phar­ma­ceu­tiques peuvent aus­si être néces­saires dans cer­taines situa­tions. Des exemples sont la clin­da­my­cine, la mino­cy­cline, la rifam­pi­cine, le méro­pé­nème, la pipé­ra­cil­line avec le tazo­bac­tam et le tri­mé­tho­prime avec la sul­fa­mé­thoxa­zole.

Mucoviscidose : Recommandations de traitement aux bas âges

Les enfants atteints de muco­vis­ci­dose connaissent bien leur corps et savent sou­vent ce qui est le mieux pour eux. En guise de rap­pel, cette mala­die se mani­feste sous de nom­breuses formes dif­fé­rentes. Cer­tains patients en souffrent plus que d’autres. Par exemple, les enfants atteints de muco­vis­ci­dose peuvent man­ger un peu plus que les autres. Ils apportent sou­vent des médi­ca­ments à l’école.

En effet, ils doivent prendre des remèdes pour bien digé­rer les ali­ments. De plus, ils uti­lisent d’autres médi­ca­ments à domi­cile, comme divers anti­bio­tiques contre les bac­té­ries. Cer­tains ado­les­cents prennent des médi­ca­ments spé­ciaux pour flui­di­fier le mucus dans les pou­mons. Il peut arri­ver qu’un enfant vienne à l’école avec une ligne intra­vei­neuse après être sor­ti de l’hôpital.

Dans ces condi­tions, il est impor­tant d’en par­ler en classe pour que per­sonne ne trouve étrange que l’enfant prenne des médi­ca­ments ou ait une per­fu­sion. En outre, il convient de prê­ter une atten­tion par­ti­cu­lière à l’hygiène dans la salle de classe. En effet, les enfants atteints de muco­vis­ci­dose peuvent rapi­de­ment contrac­ter d’autres affec­tions à cause des virus et des bactéries.

C’est pour­quoi ils ne se serrent sou­vent pas la main. Faire atten­tion à l’hygiène peut pré­ve­nir ces infec­tions, c’est donc très impor­tant. Si un enfant atteint de cette patho­lo­gie tombe malade, il devra peut-être se faire por­ter pâle ou même se rendre à l’hôpital.

De sur­croit, une ali­men­ta­tion riche en éner­gie et des vita­mines sup­plé­men­taires sont néces­saires pour four­nir l’énergie requise pour lut­ter contre les infec­tions res­pi­ra­toires et les troubles diges­tifs. L’alimentation par sonde est par­fois néces­saire. Lorsque le trai­te­ment des symp­tômes de la muco­vis­ci­dose n’est plus pos­sible à long terme, une greffe pul­mo­naire peut offrir une solution.

Mucoviscidose : Prise de conscience à l’âge avancé

Accep­ter la mala­die dans sa vie est une tâche dif­fi­cile pour les patients et les membres de leur famille. Les ques­tions pra­tiques telles que les médi­ca­ments, la nutri­tion, la phy­sio­thé­ra­pie et l’hospitalisation, mais aus­si l’aspect émo­tion­nel, exigent beau­coup d’attention et d’énergie.

L’expérience montre que la plu­part des gens par­viennent à s’accommoder de la muco­vis­ci­dose dans leur vie, de sorte que la mala­die ne joue pas un rôle domi­nant. Par consé­quent, pour mieux vivre avec cette patho­lo­gie, un sou­tien psy­cho­so­cial est néces­saire pour apprendre à l’accepter.

Cela signi­fie que le patient doit trou­ver un équi­libre entre une vision opti­miste et réa­liste de la vie, car res­ter en vie avec une mala­die chro­nique n’est pas facile. L’assistance sociale peut éga­le­ment aider le patient et ses proches à résoudre des pro­blèmes maté­riels, psy­cho­lo­giques, sociaux et pratiques.

La plu­part des jeunes quittent l’école entre 16 et 18 ans et com­mencent un ensei­gne­ment supé­rieur, une for­ma­tion pro­fes­sion­nelle ou un emploi. Dans ces cas, il est impor­tant de trou­ver un centre pour adulte adé­quat pour le sui­vi de l’adolescent.

Il faut noter qu’il est impor­tant de com­men­cer les pré­pa­ra­tifs de la tran­si­tion vers le centre pour adultes bien avant la tran­si­tion pro­pre­ment dite. Cela a tout à voir avec le fait de gran­dir et de prendre des déci­sions indépendantes.

 

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