Au moins un fran­çais sur deux souffre chaque année de maux de tête ; dou­leurs géné­ra­le­ment qua­li­fiées de cépha­lées. Celles-ci peuvent être par­fois si atroces que l’individu concer­né se retrouve dans l’obligation de consul­ter un méde­cin. Une fois à l’hôpital, ce patient ne béné­fi­cie­ra pas d’un trai­te­ment adé­quat. La situa­tion est en effet telle que les pro­fes­sion­nels de san­té ne par­viennent pas eux-mêmes à véri­ta­ble­ment poser le bon diag­nos­tic, car ils se perdent par­mi la mul­ti­tude de cépha­lées. Pour­tant, la dis­tinc­tion entre les dif­fé­rentes formes de cette affec­tion semble indis­pen­sable pour une par­faite prise en charge du malade. Voi­ci donc com­ment s’y prendre face à un cas de mal de tête.

Les migraines et céphalées : Démarche de diagnostic

Il semble nor­mal que les méde­cins ren­contrent une cer­taine dif­fi­cul­té à prendre en charge les patients cépha­liques. La rai­son, elle est toute simple. Il exis­te­rait en effet plus d’une cen­taine de types de mal de tête. Dans l’optique de faci­li­ter le diag­nos­tic, la Socié­té Inter­na­tio­nale des Cépha­lées a regrou­pé toutes ces affec­tions en deux grandes caté­go­ries.

Ain­si, il existe les cépha­lées secon­daires où la dou­leur au crâne consti­tue le symp­tôme d’une patho­lo­gie sous-jacente comme une tumeur ou une infec­tion. À ces der­nières s’opposent les cépha­lées pri­maires où le mal de tête n’est pas lié à une autre maladie.

Ici, les dou­leurs consti­tuent elles-mêmes le prin­ci­pal élé­ment affec­tant la qua­li­té de vie du patient. Dans cette famille de cépha­lées, deux types de maux de tête se mani­festent cou­ram­ment et prêtent sou­vent à confu­sion. Il s’agit des cépha­lées de ten­sion et de la migraine.

Pour se retrou­ver entre ces deux maux de tête, mais aus­si pour faire la part des choses avec toutes les autres formes de cépha­lées exis­tantes, le méde­cin doit poser quelques ques­tions au malade. Celles-ci doivent se rap­por­ter à des élé­ments spé­ci­fiques de la dou­leur à savoir :

• Sa cir­cons­tance et son mode de survenue ;
• Son inten­si­té ;
• Sa durée ;
• Sa loca­li­sa­tion.

Le méde­cin devra éga­le­ment s’intéresser aux fac­teurs condui­sant aux crises. La démarche diag­nos­tique sem­ble­ra cepen­dant plus faci­li­tée et rapide s’il prend en pre­mière inten­tion en compte la fré­quence des douleurs.

Les céphalées chroniques

Sur la base de la fré­quence cli­nique, un méde­cin doit face à un cas de mal de tête d’abord cher­cher à savoir s’il s’agit d’une cépha­lée chro­nique. Ce terme s’emploie lorsque les crises durent plus de 15 jours par mois et s’étalent sur une moyenne d’un trimestre.

De plus, dans ce contexte patho­lo­gique, chaque épi­sode de crise dure en absence de toute forme de trai­te­ment au moins quatre heures. Il faut ajou­ter que le qua­li­fi­ca­tif de cépha­lée chro­nique fait réfé­rence à une diver­si­té de maux de tête. Ces der­niers se réunissent en deux groupes. Il y a d’une part les cépha­lées chro­niques secon­daires. Elles rassemblent :

• L’hémicrânie conti­nue ;
• Le SUNCT ;
• Les cépha­lées chro­niques de novo ;
• L’hémicrânie paroxys­tique chronique.

D’autre part, il y a les cépha­lées chro­niques pri­maires qui réunissent :

• Les algies vas­cu­laires de la face ;
• Les cépha­lées de tension ;
• La migraine.

Les deux der­nières cépha­lées sont celles qui inté­ressent ici, car elles sont les plus fré­quentes. Les autres étant rares, elles doivent être écar­tées par éli­mi­na­tion.

Les céphalées de tension

Dans la famille des cépha­lées chro­niques, la cépha­lée de ten­sion se dis­tingue par les carac­té­ris­tiques de ses crises de dou­leurs. Celles-ci :

• Se res­sentent des deux côtés de la tête ;
• Sont d’intensité légère à modérée ;
• Ne s’aggravent pas en cas d’effort phy­sique ;
• Sont non pul­sa­tiles : sen­sa­tions de ser­re­ment ou de pression ;
• Sont non accom­pa­gnées de vomis­se­ments ou de nau­sées (modé­rées ou sévères) ;
• Sont sui­vies d’un des signes sui­vants : nau­sées légères, pho­to­pho­bie ou photophobie.

Outre tous ces cri­tères indis­pen­sables pour poser le diag­nos­tic, une cépha­lée de ten­sion se carac­té­rise éga­le­ment par la durée de ses dou­leurs. Ces der­nières se res­sentent pen­dant 30 min à près de 7 jours.

Il faut pré­ci­ser que dans ce cas, la cépha­lée est dite épi­so­dique (durée de moins de 15 jours). Les crises peuvent en réa­li­té s’étaler sur plus d’une quin­zaine de jours et dans ce contexte, la patho­lo­gie est qua­li­fiée de chro­nique.

La migraine

La migraine désigne une forme de cépha­lée qui se mani­feste plus sou­vent chez les femmes que dans le rang des hommes. Elle est sus­cep­tible de rapi­de­ment se com­pli­quer et dans ce cas, le patient peut présenter :

• Un infarc­tus migraineux ;
• Une trans­for­ma­tion en migraines chro­nique ;
• Un sta­tus migraineux.

Dans un contexte diag­nos­tique, il faut rete­nir que la migraine se carac­té­rise par la nor­ma­li­té de l’examen neu­ro­lo­gique. Lorsque la symp­to­ma­to­lo­gie est typique, il ne semble pas néces­saire d’envisager de faire des tests sup­plé­men­taires. Il faut rete­nir que cette der­nière va dif­fé­rer selon la forme de migraine, car il en existe deux types.

La migraine sans aura

Autre­fois qua­li­fiée de migraine com­mune, la migraine sans aura consti­tue le type le plus cou­rant de migraine. Dans cette famille de cépha­lées, il s’agit éga­le­ment de la forme la plus sus­cep­tible de s’aggraver lorsqu’un trai­te­ment symp­to­ma­tique est sou­vent adop­té. De façon concrète, la migraine sans aura s’identifie par :

• La durée variable entre 4 et 72 h de ses crises en absence de traitement ;
• Le carac­tère pul­sa­tile de ses douleurs ;
• Sa rapi­di­té de pro­gres­sion ;
• L’accentuation en cas de concen­tra­tion ou d’effort phy­sique des maux de tête ;
• Ses dou­leurs géné­ra­le­ment uni­la­té­rales, sus-orbi­taires ou temporales.

Cepen­dant, il s’avère dans cer­tains cas pos­sible que les maux de tête se res­sentent des deux côtés du crâne, soient dif­fus ou de type bila­té­ral. Pour que la migraine soit dite sans aura, elle doit être éga­le­ment accom­pa­gnée d’une sen­si­bi­li­té aux bruits (pho­no­pho­bie), d’une into­lé­rance à la lumière (pho­to­pho­bie), de vomis­se­ments et de nau­sées.

Les autres signes caractéristiques

D’autres symp­tômes peuvent éga­le­ment s’observer dans le cadre de ce type de cépha­lée. Il s’agit notam­ment de :

• Dou­leurs au cou ;
• Rai­deurs ;
• Bâille­ments ;
• Frin­gales ;
• Fatigue ;
• Sauts d’humeur ;
• Vision trouble.

Ces divers signes peuvent appa­raître lors des crises. Ils peuvent aus­si se mani­fes­ter avant le début de celles-ci, plus pré­ci­sé­ment au cours d’une phase qua­li­fiée de pro­dro­mique. Ces symp­tômes sont alors consi­dé­rés comme annon­cia­teurs de la migraine.

Tou­te­fois, pour que le diag­nos­tic de la migraine sans aura soit sus­pec­té, les crises doivent sur­ve­nir une moyenne de 5 fois.

La migraine avec aura

Por­tant éga­le­ment le qua­li­fi­ca­tif de migraine clas­sique, la migraine avec aura s’installe de manière pro­gres­sive. Elle se carac­té­rise par des dou­leurs qui ne durent pas plus d’une heure, mais qui se res­sentent pen­dant plus de cinq minutes. Le fac­teur le plus impor­tant pour poser le diag­nos­tic de cette forme de cépha­lée est l’aura à laquelle elle s’avère associée.

Il s’agit de signes neu­ro­lo­giques sus­cep­tibles d’accompagner les maux de tête ou de pré­cé­der ceux-ci. Ces symp­tômes peuvent prendre plu­sieurs formes. Il peut par exemple être ques­tion de :

• Hémi­plé­gie ;
• Oph­tal­mo­plé­gie ;
• Troubles du langage ;
• Para­pha­sies.

Ce sont des auras excep­tion­nelles ou rares. Les plus cou­rantes seraient en réa­li­té de type sen­si­tif ou visuel. En ce qui concerne la pre­mière forme d’aura, il s’agit de pares­thé­sies sans dou­leur affec­tant fré­quem­ment le pour­tour des lèvres et les pre­miers doigts de la main.

Au niveau de la seconde forme d’aura, c’est-à-dire celle visuelle, les troubles se rap­portent à :

• Un sco­tome scin­tillant rem­pla­cé plus tard par un sco­tome central ;
• Une hémia­nop­sie laté­rale homo­nyme ;
• Une hal­lu­ci­na­tion visuelle élaborée.

Des troubles de la per­cep­tion visuelle ain­si que des phos­phènes peuvent appa­raître. Par ailleurs, il faut com­prendre qu’un seul type de ces pro­fils cépha­liques peut ne pas se pré­sen­ter chez le même indi­vi­du.

En effet, il est pos­sible que le même patient soit à la fois atteint de migraine sans aura et avec aura. De même, son état cli­nique peut asso­cier cépha­lée de ten­sion et une des formes de migraines.

La migraine sans céphalées : Un cas courant chez la personne âgée

De façon rare, une migraine peut appa­raître sans aucun signe de cépha­lées. Ici, tous les symp­tômes sus­cep­tibles de se mani­fes­ter sont en grande par­tie ceux d’une aura. Dans ce contexte, il s’avère com­plexe de poser le diag­nos­tic de l’affection.

Un élé­ment peut aider le méde­cin à s’en sor­tir : le type de patient pré­sen­tant les carac­té­ris­tiques cli­niques. En effet, la migraine sans cépha­lée peut sur­ve­nir chez tout malade. Il sem­ble­rait qu’elle se fasse cepen­dant plus sou­vent iden­ti­fiée chez les sujets âgés.

Le cas particulier de la migraine chez l’enfant et l’adolescent

Les formes de cépha­lées sus­cep­tibles d’apparaître chez l’adulte semblent éga­le­ment en mesure de se pré­sen­ter chez les ado­les­cents et enfants. Avec ces sujets jeunes, il s’avère impor­tant de faire atten­tion, car leur migraine pos­sède cer­taines carac­té­ris­tiques qui pour­raient trom­per le méde­cin lors de son diagnostic.

Les caractéristiques de la migraine chez l’enfant et l’adolescent

Chez un enfant ou un ado­les­cent, la migraine serait dans 15 % des cas asso­ciée à une aura. Cette der­nière est rare­ment de forme sen­si­tive, mais semble plus cou­ram­ment de type visuel. Outre cela, avec ces caté­go­ries de patients, la cépha­lée est :

• Cal­mée par le repos (notam­ment le som­meil) et aggra­vée en cas d’activité physique ;
• Accom­pa­gnée de sen­sa­tions vertigineuses ;
• Pul­sa­tile et intense ;
• Située au niveau du front et bila­té­rale (de type uni­la­té­ral chez l’adolescent et l’enfant de plus de 7 ans) ;
• Asso­ciée à une pâleur, des vomis­se­ments et nausées ;
• Sous forme de crises de courte durée (2 à 48 h).

Il faut pré­ci­ser que cette der­nière carac­té­ris­tique est propre à l’enfant âgé de moins de 15 ans. Outre tous ces signes, l’enfant ou l’adolescent peut en cas de migraine pré­sen­ter une into­lé­rance au bruit et à la lumière. Il s’agit cepen­dant de cri­tères rares.

Les céphalées par abus médicamenteux

Si la caféine, les trip­tans ou les antal­giques peuvent apai­ser les cépha­lées, leur usage exa­gé­ré peut éga­le­ment les pro­vo­quer. On parle alors de cépha­lée par abus médi­ca­men­teux. Ce type d’affection sur­vient géné­ra­le­ment chez les per­sonnes qui souffrent fré­quem­ment de cépha­lées.

La situa­tion est en effet telle que ces sujets prennent en pre­mière inten­tion les médi­ca­ments dans un objec­tif pré­ven­tif. Ce trai­te­ment n’empêche pas les maux de tête d’apparaître. Une fois que ceux-ci sont pré­sents, les pro­duits sont ingur­gi­tés plus fré­quem­ment, occa­sion­nant ain­si les crises cépha­liques.

Il faut pré­ci­ser que ces der­nières se mani­festent dans la plu­part des cas lorsque le trai­te­ment a été effec­tué pen­dant plus d’une quin­zaine de jours au cours d’un même mois. Face à un patient pré­sen­tant une cépha­lée par abus médi­ca­men­teux, la démarche à adop­ter consiste à arrê­ter la prise des médi­ca­ments à l’origine des dou­leurs crâniennes.

Ce sevrage va favo­ri­ser le retour à la nor­male de l’état du patient. Cepen­dant, il faut rete­nir que chez cer­tains sujets, cet arrêt médi­ca­men­teux peut être éga­le­ment à la base de cépha­lées. Pour sou­la­ger ces dou­leurs, le méde­cin peut recom­man­der une thé­ra­pie psy­cho­lo­gique ou com­por­te­men­tale comme des séances de relaxa­tion.

Les migraines et céphalées : Le cas de la femme

À diverses périodes de sa vie, la femme se retrouve sujette à des cépha­lées ou migraines. Ces affec­tions peuvent en réa­li­té se mani­fes­ter en cas de :

• Trai­te­ment hor­mo­nal de la méno­pause (THM) ;
• Contra­cep­tion orale ;
• Mens­trua­tions ;
• Gros­sesse.

La prise en charge que doit pro­po­ser le méde­cin va dépendre du contexte de sur­ve­nue des cépha­lées.

En cas de grossesse

Lorsque la patiente porte une gros­sesse et qu’elle pré­sente des signes de migraines ou de cépha­lées, la pre­mière action du méde­cin doit être de la ras­su­rer. Ensuite, il doit lui pres­crire du paracétamol.

Si après la consom­ma­tion de ce médi­ca­ment, les dou­leurs ne semblent pas s’estomper, le pra­ti­cien peut recom­man­der la prise d’anti-inflammatoires non sté­roï­diens et d’aspirine. Ces pro­duits ne semblent adap­tés à une femme enceinte que si sa gros­sesse est de moins de 5 mois. Tou­te­fois, dans son état, il est décon­seillé de lui indi­quer :

• Des trip­tans ;
• Du tar­trate d’ergotamine ;
• Du DHE ;
• De l’ibuprofène.

Le méde­cin peut pres­crire un trai­te­ment à faibles doses des tri­cy­cliques et des bêta­blo­quants. De tels médi­ca­ments sont à pri­vi­lé­gier lorsque l’état de la patiente exige d’effectuer un trai­te­ment pro­phy­lac­tique.

La démarche en cas de migraine menstruelle

Pour la migraine cata­mé­niale, la prise en charge thé­ra­peu­tique reste la même que celle de la migraine chro­nique.

Le méde­cin doit com­prendre que le diag­nos­tic de migraine cata­mé­niale ne se pose que si les crises de cépha­lées sont de type sans aura puis se mani­festent entre le deuxième jour avant la période des mens­trua­tions et le troi­sième jour après celle-ci. Outre cela, les dou­leurs doivent se res­sen­tir durant 2 ou 3 cycles consé­cu­tifs au moins.

Les migraines et céphalées chez la femme : Procédure en cas de THM ou de contraception orale

Face à une patiente sous trai­te­ment hor­mo­nal de la méno­pause qui pré­sente des cépha­lées ou une migraine, il est conseillé de réduire les doses d’œstradiol. Outre cela, c’est la forme trans­der­mique du trai­te­ment qui doit être adop­tée et celle-ci est à envi­sa­ger que si les migraines (de type avec aura) s’intensifient.

Cepen­dant, ce type d’hormone notam­ment sous sa forme orale doit être décon­seillée à la patiente si cette der­nière s’avère âgée de moins de 35 ans. Cette contre-indi­ca­tion reste davan­tage impor­tante si la malade pos­sède un risque neu­ro­vas­cu­laire et consomme du tabac.

Les migraines et céphalées : les formes d’affections à éliminer en urgence

Avant de s’intéresser aux autres formes de cépha­lées, un méde­cin doit face à un patient se plai­gnant de maux de tête son­ger à écar­ter en urgence cer­tains types de l’affection. Il s’agit notamment :

• De l’hypertension intra crânienne ;
• De l’abcès intra crânien ;
• De la mala­die de Hor­ton ;
• Des ménin­gites ;
• De l’hématome sous dural ;
• De la pous­sée d’hypertension artérielle ;
• Des hémor­ra­gies ménin­gées.

À cela s’ajoutent les névral­gies crâ­niennes comme celles du nerf glos­so­pha­ryn­gien ou du nerf de tri­ju­meau.