LA MENOPAUSE


Voir également : La Prémenopause
Voir également : Périménopause et Ménopause par le Dr Ohayon, Gynécologue
  1. Diagnostic
  2. Bilan Initial - Indications - Contre-Indications
  3. Bénéfices et risques du THS (AFEM)
  4. Traitement
  5. Surveillance- Surdosage - Sousdosage - EI
  6. Risque - Avantages
  7. Raloxifene
  8. Une alternative naturelle ? : le soja Source Medscape
  9. Les traitements alternatifs (MAJ 3/2001)

    Juillet 2002 : Controverses
  10. Origine JAMA
  11. Communiqué AFSSAPS
  12. Communiqué OMS

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DIAGNOSTIC DE LA MENOPAUSE

Clinique et évident si aménorrhée > 6 mois, bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, etc....
En cas de doute, faire 3 tests avec un progestatif càd 10 jours de LUTENYL par mois.
L'apparition d'un saignement infirme le diagnostic de ménopause installée.
L'abstention ou un trt oestroprogestatif ( pilule 3ème génération ou freination substitution ) doivent être envisagés. Voir : Préménopause

Diagnostic sous trt oestroprogestatif ou sous trt freinage-substitution
Dosage FSH, 17 béta-oestradiol le 7ème jour de l'arrêt du tt hormonal en cours càd le matin du jour de la reprise.
---- FSH Haute et oestradiol bas : ménopause probable. Arrêt du trt en cours et confirmer par 3 test progrestatif.
---- FSH Normale ou haute mais oestradiol normal : Pas de ménopause en cours. Continuer le trt

Diagnostic sous progestatifs macrodosés
---- Pas d'hémorragie de privation et bouffées de chaleur.
---- FSH, 17 béta oestradiol en cas de doute.

DIU
Faire quelques cycles de trt oestroprogestatif afin de l'enlever plus facilement en cours d'hemorragie de privation.

NB
Si avec la ménopause, l'ovaire ne sécrète plus d'oestradiol ni de progestérone, il reste une glande androgénosécrétante et peut entrainer des signes d'hirsutisme.

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BILAN INITIAL - INDICATIONS - CONTRE-INDICATIONS

BILAN INITIAL

MINIMUM
Interrogatoire à la recherche de CI ( cf infra ).
Clinique Poids, TA, Cardio-vasculaire, veineux...
Biologie Glycémie, TG, Cholestérol, créatininémie.
Frottis
Mammographie
SUIVANT LE CONTEXTE :
FSH, 17 bétaoestradiol : en cas de doute, trt hormonal en cours ( cf diagnostic ) ou hystérectomie
Ostéodensitométrie osseuse surtout pour les femmes ( faible poids, alimentation stricte ) à risque peu motivées.
Echographie, HSG si notion de fibrome et/ou métrorragies

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

Les cancers hormonaux dépendants càd sein et endomètre. Le cancer du col et les dysplasies ne sont pas hormonodépendants.
Les ATCD familiaux de cancer du sein ne sont pas uns CI absolue pour tous les auteurs. A suivre.
Les adénomes à prolactine
Les fibromes en particulier sous-muqueux et/ou de volum important.
Les métrorragies inexpliquées .
Otospongiose, Porphyries, LED, Insuffisance hépatique sévère
ATCD thrombo-emboliques . Aprés bilan echo-doppler la CI thrombose veineuse peut être levée ( dosage antithrombine III, protéines C et S ?? ).

CONTRE-INDICATIONS RELATIVES

Les mastopathies bénignes. Faibles doses en oestrogène et arrêt si mastodynie.
Les hyperplasies, adénomyose et endométriose sans être des CI absolues sont difficiles à gérer.
Les fibromes sous séreux de taille minime permettent le trt avec surveillance du volume
Les polypes à enlever !

LES CAS LITIGIEUX OU EN COURS D'EVALUATION
Diabètebien équilibré ( MAJ 8ème Congrés International sur la Ménopause ICI
HTA bien équilibrée.
Ces 2 cas ne sont plus des CI (?) au contraire mais doivent utiliser une forme transdermique d'oestrogène associée à une progestérone micronisée, ou un dérivé pregnane
Dyslipidémies
ATCD cardio-vasculaires
Longtemps des CI absolues, des études ont confirmé l'effet protecteur cardio-vasculaire du THS

OROMONE ® a obtenu une modification d'AMM autorisant la prescription en cas d'HTA, hypercholestéroémie, hypertriglycéridémie et coronaropathie ( 10/1997). Son association au DUPHASTON ® parait particulièrement indiquée.

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LES TRAITEMENTS HORMONAUX DE LA MENOPAUSE

Il comprend donc une association oestro-progestative suivant divers protocoles.

En cas d'ATCD d' hystérectomie, le progestatif est souvent jugé inutile. Esculape ne partage pas ce point de vue (sein, cardio-vasculaire, syndrome X ).
MAJ 07/2002: Ménopause : Traitement aux oestrogènes seuls augmente le risque de cancer des ovaires (JAMA juillet 2002) [Lire]

OROMONE ® a obtenu une modification d'AMM autorisant la prescription en cas d'HTA, hypercholestéroémie, hypertriglycéridémie et coronaropathie ( 10/1997). Son association au DUPHASTON ® parait particulièrement indiquée.

Les oestrogènes
Les Progestatifs
Les Produits combines

PROTOCOLES AVEC REGLES

TRT SEQUENTIELS

Mois..........................1----------------------------14--------------24/25-------------30/31
Oestrogènes...............*************************************
Progestatifs...............................................................**************
Fenêtre thérapeutiques...........................................................................*************
Saignement.............................................................................................*************

TRT SEQUENTIEL CONTINU N°1 ( ++ Migraineuses ).

Mois..........................1----------------------------14--------------24/25-------------30/31
Oestrogènes...............******************************************************
Progestatifs...............................................................*******************************
Fenêtre thérapeutiques.................................Pas de fenêtres thérapeutique.................................
Saignement.................*******.................................................................................................

TRT SEQUENTIEL CONTINU N°2

Mois..........................1----------------------------14--------------24/25-------------30/31
Oestrogènes...............***************************************************
Progestatifs...............................................................***************..........................
Fenêtre thérapeutiques.................................Pas de fenêtres thérapeutique.........................
Saignement...........................................................................................................******.

TRT COMBINE DISCONTINU AVEC PEU DE REGLES( ++ si Mastodynies )

Mois..........................1----------------------------14--------------24/25-------------30/31
Oestrogènes...............************************************.............................
Progestatifs.................************************************.............................
Fenêtre thérapeutiques...........................................................................*************
Saignement.......................................................................................................* * * * * .

PROTOCOLES SANS REGLES

NB : Ce protocole peut entrainer des métrorragies en début de traitement. Il est facilement accepté voire demandé aprés quelques temps du protocole avec règles.

Mois..........................1----------------------------14--------------24/25-------------30/31
Oestrogènes...............***************************************************
Progestatifs.................***************************************************

KLIOGEST cp (28)

PROTOCOLES et MEDICAMENTS EN COURS D'EVALUATION

PROTOCOLE AVEC REGLES TRIMESTRIELLES
Trois mois d'oestrogènes en continu avec 15 jours de progestatif tous les 3 mois
70 comprimés de valérianate d'estradiol (VE) 2 mg suivi par 14 comprimés de VE 2 mg + actétate de medroxyprogestérone 20 mg. (Commercialisé en Belgique TRIVINA® from Pharmacia & Upjohn ).

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SURVEILLANCE, SUR-DOSAGE, SOUS-DOSAGE , EI

AJUSTEMENT DE LA POSOLOGIE

Les dosages hormonaux sont inutiles. La clinique prime.
Toute métrorragie non prévue par le protocole choisi, doit bénéficier d'une exploration endométriale

Sur-dosage en oestrogènes Sous-dosage en oestrogènes</TD>
Mastodynie Bouffées de chaleur
Oedèmes Asthénie
Prise de poids Tendance dépressive
Irritabilité Sécheresse vaginale

SURVEILLANCE
. Départ M3 M6 M12 M18 etc...
Examen clinique + + + + + +
Examens biologiques + Glycémie, TG, cholestérol
Frottis + puis conforme aux RMO
Mammographie + puis conforme aux RMO

RMO N° 20 :
l n'y a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, même si elle présente des facteurs de risque de cancer du sein, de répéter une mammographie qui s'est révélée normale, plus d'une fois l'an.
RMO N°12
Le dépistage du cancer du col doit être proposé à toutes les femmes de 20 à 65 ans.
Il n'y a pas lieu, chez une femme asymptomatique, sans antécédent d'affection gynécologique, sans facteurs de risque, sans anomalie constatée à I'examen clinique et dont le frottis s'est révélé normal, de répéter ce frottis plus d'une fois tous les trois ans; I'examen gynécologique annuel permettant de vérifier si ces conditions sont toujours réunies.



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RALOXIFENE
Laboratoire Lilly

Modulateur sélectif des récepteurs aux oestrogènes, il possède une activité favorable sur l'os et le sysème cardio-vasculaire ( oestrgène like ) et diminue le risque de cancer du sein et de l'endomètre ( anti-oestrogène ).
Phase III sur 12 000 patientes.
A rapprocher du tamoxifène.

Octobre 1997 :FDA Approves Estrogen-Mimicking Drug : Raloxifene.
Voir : Raloxifene
NEW YORK (Reuters) -- The U.S. Food and Drug Administration (FDA) approved the estrogen-like drug raloxifene on Wednesday for use in preventing osteoporosis in postmenopausal women. The drug will be marketed under the name Evista, and should be available in 60 milligram tablets starting in January, according to Eli Lilly, the Indianapolis-based manufacturer of the drug.
It is the first of several drugs designed to maximize the positive effects of estrogen while minimizing the negative effects, such as an increased risk of endometrial or breast cancer. The new class of drugs are known as selective estrogen receptor modulators, or SERMs. It is hoped that they will be able to replace estrogen in terms of preventing bone loss and heart disease in women after menopause.
In clinical trials in 12,000 women in 28 countries, raloxifene has been found to increase bone mineral density by 2% to 3% compared with a placebo or inactive medication, but is not as effective as estrogen at preventing bone thinning.
Unlike estrogen, however, raloxifene does not appear to cause endometrial hyperplasia, an overgrowth of the endometrium, or uterine lining, which is a pre-cancerous condition.
And while estrogen replacement therapy is suspected of slightly increasing breast cancer risk, a two-year study found that raloxifene users had no increase -- and possibly a decrease -- in risk of breast cancer. However, the data is preliminary and the studies conducted for too short a time to determine ultimate risk of cancer with the drug, according to the FDA advisory panel.
Raloxifene does not relieve, and may even increase hot flashes, and can cause leg cramps. The drug may also increase the risk of clot formation, causing about 28 to 30 cases per 100,000 women, according to the drug company.


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LES AVANTAGES DU THS de la MENOPAUSE
New York- Richard Mayeux - 1997
Etude sur 1124 femmes, moyenne âge 74 ans, suivi 1 à 5 ans.
Maladie d'Alzheimer : Sans THS 16,3 %, avec THS 5,8 % et apparition plus tardive.

MAJ : 24/08/1999
Le traitement hormonal substitutif diminuerait l'incidence de la maladie d'Alzheimer L'amélioration des fonctions intellectuelles des femmes ménopausées sous traitement estrogénique est un sujet controversé. 9651 femmes de 65 ans et plus ont subi un test de leurs fonctions intellectuelles.
Certaines recevaient une estrogénothérapie substitutive, d'autres avaient eu d'anciens traitement les dernières n'ayant jamais été traitées. Lorsque le test est répété 6 ans plus tard tous les groupes ont une diminution des performances, l'importance de la diminution étant la même chez les patientes traitées et non traitées. Cependant la maladie d'Alzheimer est réduite de 87 % chez les patientes ayant eu une oestrogénothérpie de plus d'un an.
Sim, Journal of the American Geriatrics Society 1999 ;47 :518-523.

A suivre.

Université de Californie
Diminution du risque de coxarthrose ( en plus de l'ostéoporose ).

Nurths'Health Study
Le bénéfice cardiovasculaire est maintenu quand des progestatifs sont ajoutés aux oestrogènes.

 Fibromylagies ( SPID ), douleurs articulaires non spécifiques sont généralement améliorées



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OESTROGENES

Liste non limitative

  • PREMARIN cp 0,625 et 1,25 mg ( oestrogènes conjugués d'origine équine ).
    Trés utilisés au USA.

    17 BETA OESTRADIOL
      Comprimés
    • OROMONE 2 mg cp (28)
    • PROGYNOVA 2 mg cp (20)
    • PROVAMES 2 mg cp (28)
    • ESTROFEM 1 et 2 mg cp (28)
      Crème - Gel
    • OESTRODOSE 80 mg/flacon : 1 à 2 pressions/J (0,75 et 1,5 mg )
    • OESTROGEL 80 mg/tube
    • ESTREVA : 1 pression délivre 0,5 mg - Dose moyenne : 3 pressions/jour
      Patchs transdermiques
    • OESCLIM 25/50/100
    • MENOREST 37,5/50/75
    • DERMESTRIL 25/50/100
    • Etc...
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    PROGESTATIFS

    ICI

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    TRT COMBINE PRET A L'EMPLOI

    ---- CLIMENE 21 cp
    ---- DIVINA 21 cp.
    ---- TRISEQUENS 28 cp. Association séquentiele de 17 bêta oestradiol et d'acétate de norethistérone

    ---- KLIOGEST 28 cp ( combiné sans règles ).association continue de 1 mg de 17 bêta oestradiol et de 2 mg d'acétate de norethistérone

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    Menopause : The Soy Solution

    Soybeans just became the mature woman's new best friend. In September researchers at the University of Illinois in Urbana found that plant estrogens in soybeans strengthen the lumbar spine, helping to prevent the dowager's hump often caused by osteoporosis.
    When women ate a couple of ounces of soy protein a day containing 92 milligrams of phytoestrogens called isoflavones, they increased their spines' bone density by 2.2 percent over six months. That may not sound like much, but most women actually lose 2 to 3 percent of their bone mass in the first few years after menopause.
    "This is incredibly encouraging and surprising," says John Erdman, Jr., director of the university's nutritional sciences department. "The most we were hoping for was slower bone loss."
    Perhaps equally important, the women who ate soy protein saw an 8 percent drop in their low-density lipoprotein, or "bad" cholesterol. This dip will likely lower their risk of heart disease.
    The good news about soy should particularly hearten women at risk for breast cancer. Synthetic estrogen prescribed by doctors builds bone density and lowers cholesterol but may also slightly increase the odds of getting breast cancer. Soy isoflavones, on the other hand, seem to block estrogen's effect on breast tissue while delivering its benefits to the spine and the heart. Indeed, breast cancer is four times less common among Japanese women, who eat a lot of soy, than it is among women in the United States.
    Soy isn't without its drawbacks. Women in the study showed no greater bone density in their hips -- something that estrogen provides. And getting high levels of isoflavones from food is nearly impossible. A woman would have to eat a pound of tofu every day to match the amount that women in the study got from mixing just two ounces of enriched protein into their food
    But Erdman says the wonder bean provides a genuine alternative for women who are not comfortable taking estrogen. Already, he reports, several large food companies have expressed interest in manufacturing soy-fortified drinks, candies, and muffins. Until then, Nutritious Foods, the firm that makes the soy protein that the researchers used, sells powder enriched with extra isoflavones, which women can blend into drinks or sprinkle over cereal.

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    DIABETE et THS

    Sydney : 8ème congrés international sur le Ménopause - 1997
    Dr J. Stevenson - NHLI de Londres
    Le THS est encore plus bénéfique pour les patientes diabétiques et il souligne que la ménopause s'accompagne souvent de l'apparition d'une résistance à l'insuline (    Syndrome X).
    Cette thérapeutique peut réduire de 40 % le risque de maladies cardiovasculaires mais doit être faite avec un 17 bêta-oestradiol ( et non pas un alpha-oestradiol)
    Il semble que l'association avec le DUPHASTON soit particulièrement indiquée.

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