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UNE CLASSIFICATION DES LESIONS DISCALES LOMBAIRES

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Dr J.Y. MAIGNE – Ser­vice de Méde­cine Orthopédique
Hotel-Dieu ‑75005 PARIS

L “ori­gine dis­cale d’une majo­ri­té de lom­bal­gies com­munes est un fait bien éta­bli qui ne reflète cepen­dant pas la diver­si­té des situa­tions cli­niques. La pré­sen­ta­tion des dou­leurs lom­baires dif­fère pour­tant d’un malade à l’autre, qu’il s’a­gisse de la topo­gra­phie, de l’in­ten­si­té, de l’ho­raire, du mode de sur­ve­nue, des don­nées de l’exa­men et des radiographies.

Nous pro­po­sons d’en­vi­sa­ger les dif­fé­rents com­po­sants du disque et leurs défaillances propres. La com­bi­nai­son de ces dif­fé­rentes lésions élé­men­taires a pour résul­tante les dif­fé­rentes formes de lom­bal­gies aiguës.

DEFAILLANCE DE L’AMORTISSEUR DISCAL PAR ATTEINTE DU NUCLEUS
(INSUFFISANCE DISCALE)

Le nucleus joue le rôle d’un res­sort (il écarte les pla­teaux ver­té­braux) et d’un amor­tis­seur (il absorbe une par­tie des chocs). Il se déshy­drate pro­gres­si­ve­ment dans la jour­née pour reprendre son volume ini­tial dans la nuit. C’est ain­si que nous mesu­rons un à deux cm de plus le matin que le soir.
Pour des rai­sons mal connues (défaillance pri­mi­tive de l’a­nu­lus, comme semblent le mon­trer cer­taines études, atteinte des plaques car­ti­la­gi­neuses ?), le méta­bo­lisme du nucléus peut s’al­té­rer. Il va d’a­bord se déshy­dra­ter trop vite dans la jour­née ou lors de posi­tions extrêmes main­te­nues trop long­temps : hyper­lor­dose en sta­tion debout immo­bile, hyper­cy­phose en sta­tion assise (patho­lo­gie dite de la posi­tion extrême par O. TROISIER).
Cette situa­tion est réver­sible, puisque le nucléus se réhy­drate au cours de la nuit.
SEMIOLOGIE
La dou­leur qui pour­rait cor­res­pondre à ce type d’at­teinte doit avoir les caractéristiques :
—- Appa­ri­tion pro­gres­sive dans la jour­née, maxi­male le soir.
—- Sur­ve­nir éga­le­ment dans des posi­tions long­temps main­te­nues : assis ou pié­ti­ne­ment sur place.
—- Dis­pa­raître au cours de la nuit.
Le nucleus n’é­tant pas inner­vé, on ignore ce qui fait mal.

LES RUPTURES DE L’ANNEAU FIBREUX
DE L’ENTORSE DISCALE A LA HERNIE
Nous consi­dé­rons, comme d’autres ana­to­mistes, que l’a­nu­lus est un liga­ment. Il en a la com­po­si­tion (col­la­gène), l’or­ga­ni­sa­tion spa­tiale des fibres (d’un pla­teau ver­té­bral à l’autre), l’in­ner­va­tion (peu dense et pure­ment noci­cep­tive), la vas­cu­la­ri­sa­tion (très faible). Il en a donc la patho­lo­gie (déchi­rures), avec les mêmes pos­si­bi­li­tés de cica­tri­sa­tion (médiocres).
  1. La rup­ture par­tielle ou rup­ture intra-dis­cale (« entorse discale »):
    Il s’a­git d’une déchi­rure radiale de fibres col­la­gènes d’é­ten­due variable au sein de l’a­nu­lus. Cette déchi­rure peut éga­le­ment concer­ner les fibres les plus péri­phé­riques de l’a­nu­lus au niveau de leur inser­tion sur le pla­teau ver­té­bral (« Rim lesion » ou, en fran­çais, lésion de la périphérie).
    Nous avons pro­po­sé il y a six ans le terme d’en­torse dis­cale pour mieux sou­li­gner l’a­na­lo­gie de méca­nisme, de symp­to­ma­to­lo­gie et de trai­te­ment avec les entorses d’ar­ti­cu­la­tions périphériques.
    Il semble bien y avoir un tableau cli­nique sté­réo­ty­pé qui lui cor­res­ponde lorsque la dou­leur sur­vient typi­que­ment après un effort de sou­lè­ve­ment en anté­flexion (qui aug­mente la pres­sion nucléaire, donc tend les fibres annu­laires) asso­cié à une rota­tion, qui cisaille l’anneau.
    La dou­leur, comme lors de toute entorse, est intense.
    Elle peut être majo­rée par l’an­té­flexion, la toux, l’éternuement .
    Une irra­dia­tion scia­tique est pos­sible, même sans her­nie
     : il a été démon­tré expé­ri­men­ta­le­ment cette année­qu’une simple inci­sion de l’a­nu­lus pou­vait être à l’o­ri­gine de per­tur­ba­tions fonc­tion­nelles et his­to­lo­giques de la racine.
    L’ex­pé­rience cli­nique enseigne que la gué­ri­son de ces épi­sodes aigus se fait dans un délai de quelques semaines ou mois, cor­res­pon­dant aux délais habi­tuels de gué­ri­son des entorses des arti­cu­la­tions périphériques.
    La répa­ra­tion laisse pro­ba­ble­ment per­sis­ter une zone de fai­blesse au sein de l’a­nu­lus propre à faci­li­ter la sur­ve­nue de récidives.
  2. La rup­ture presque com­plète de l’an­neau fibreux
    Il s’a­git d’une rup­ture s’é­ten­dant du nucléus à la presque péri­phé­rie de l’a­nu­lus sans tou­te­fois l’atteindre.
    Le nucleus peut migrer en par­tie dans la fente ain­si créée et for­mer une her­nie dis­cale « conte­nue », ou pro­tru­sion dis­cale. Les fibres les plus péri­phé­riques de l’a­nu­lus, dis­ten­dues mais non rom­pues, résistent à la pous­sée nucléaire.
    Nous avons mon­tré la ten­dance natu­relle de ces her­nies conte­nues à per­sis­ter long­temps après la gué­ri­son de la sciatique.
  3. La rup­ture com­plète de l’an­neau fibreux : Le lumbago
    Il est carac­té­ri­sé par une atti­tude antal­gique en laté­ro-flexion et ante-flexion.
    Il appar­tient au cadre des lom­bal­gies aiguës (mais la plu­part des lom­bal­gies aiguës ne sont pas des lum­ba­gos, faute d’at­ti­tude antal­gique). Il s’a­git en fait d’une scia­tique sans scia­tique dont la cause est pro­ba­ble­ment celle qu’i­ma­gi­nait de Sèze : une migra­tion de nucleus dans une fis­sure, trop courte pour atteindre la péri­phé­rie du disque, une her­nie non exté­rio­ri­sée en dehors du disque en sorte.

LES PHENOMÈNES COMPLEMENTAIRES

Outre les deux lésions fon­da­men­tales décrites ci-des­sus (déshy­dra­ta­tion du noyau et fis­sure dis­cale radiale), cer­tains phé­no­mènes patho­lo­giques peuvent sur­ve­nir, qui vont modi­fier la pré­sen­ta­tion cli­nique des dou­leurs lom­baires et com­pli­quer­la situation.

L’in­flam­ma­tion intra-discale :
Elle peut accom­pa­gner toute patho­lo­gie dis­cale méca­nique, peut-être plus par­ti­cu­liè­re­ment les fis­sures cir­con­fé­ren­tielles, qui sont la marque d’une dégé­né­res­cence dis­cale. Sa sémio­lo­gie cli­nique n’a pas encore été étudiée.
Nous pen­sons que le meilleur cri­tère cli­nique actuel est l’ef­fi­ca­ci­té rapide d’une infil­tra­tion épidurale.
Nous avons pro­po­sé deux cri­tères cli­niques d’in­flam­ma­tion dans une étude préliminaire :
—- une dou­leur nocturne
—- une dou­leur en hyper­ex­ten­sion (sans dou­leur en flexion) associée.
La dou­leur noc­turne est un cri­tère clas­sique. La dou­leur en hyper­ex­ten­sion pour­rait être liée à la com­pres­sion de l’a­nu­lus pos­té­rieur enflam­mé et dou­lou­reux lors de ce mouvement.
Escu­lape : Ega­le­ment dans une atteinte inflam­ma­toire ( dou­leur noc­turne ) et des arti­cu­laire pos­té­rieures (hyper­ex­ten­sion )

La par­ti­ci­pa­tion du corps vertébral :
L’aug­men­ta­tion de la pres­sion intraos­seuse a été signa­lée en cas de frac­ture de la plaque ter­mi­nale d’o­ri­gine trau­ma­tique mais aus­si en cas d’ar­throse dis­cale évoluée.
Il semble qu’elle puisse éga­le­ment varier selon la pos­ture du patient. Elle a été impli­quée comme source poten­tielle de dou­leurs lom­baires. D’une façon géné­rale, le méta­bo­lisme de l’os sous chon­dral est lié à celui du disque.

L’ins­ta­bi­li­té :
L’ins­ta­bi­li­té est liée à l’ab­sence de réelle conten­tion liga­men­taire entre deux ver­tèbres, du fait d’un relâ­che­ment de la ten­sion des fibres annu­laires. Elle se tra­duit par des mou­ve­ments anor­maux au sein d’un seg­ment mobile. Sa fré­quence est mal appréciée.
Nous pen­sons qu’il s’a­git d’une cause très rare de lom­bal­gie. Les cli­chés dyna­miques en flexion-exten­sion per­mettent de faire le diag­nos­tic. Il est vrai qu’i­déa­le­ment, il fau­drait pou­voir les réa­li­ser sous anes­thé­sie géné­rale (comme pour cer­tains cli­chés de che­ville ou de genou avec entorse grave) pour éli­mi­ner le ver­rouillage lié à la contrac­ture lombaire.
La sémio­lo­gie de l’ins­ta­bi­li­té n’est pas connue. Y‑a t’il des dou­leurs brèves et bru­tales comme le pense TROISIER ?

La contrac­ture mus­cu­laire lombaire :
Un tra­vail récent d’IN­DAHL et Coll., a mon­tré qu’une sti­mu­la­tion noci­cep­tive de l’a­nu­lus était à l’o­ri­gine de contrac­tions mus­cu­laires dans le multifidus.
Ces contrac­tions étaient bila­té­rales (pour une sti­mu­la­tion laté­ra­li­sée), et mul­ti­seg­men­taires (alors que la même sti­mu­la­tion appli­quée à une arti­cu­laire pos­té­rieure déter­mi­nait une contrac­tion homo­la­té­rale et uni­seg­men­taire). Toute lésion de l’a­nu­lus pour­rait donc s’ac­com­pa­gner de ten­sion mus­cu­laire lom­baire, elle même à l’o­ri­gine d’une nou­velle douleur.
La contrac­ture dite antal­gique du lum­ba­go est bien dif­fé­rente, car infi­ni­ment plus intense. Elle reste un mys­tère. Elle dis­pa­raît lorsque l’ef­fet de la pesan­teur s’an­nule : décu­bi­tus, sus­pen­sion… Est-elle « antal­gique » comme l’in­dique son nom ? Elle sur­vit par­fois à des scia­tiques, alors que la dou­leur a qua­si­ment dis­pa­ru et elle est absente dans cer­tains cas de dou­leurs lom­baires très intenses comme des tas­se­ments ver­té­braux par exemple…

La dif­fu­sion de la dou­leur via le sym­pa­thique :
Des tra­vaux japo­nais (TAKAHASHI, NAKAMURA) ont sou­li­gné le rôle majeur du sym­pa­thique dans l’in­ner­va­tion dis­cale. Les fibres ner­veuses partent du disque, che­minent dans le tronc sym­pa­thique pré­ver­té­bral et gagnent le sys­tème ner­veux cen­tral en s’a­na­sto­mo­sant aux racines lom­baires hautes (L1 et L2). Ce fai­sant, il y a donc pos­si­bi­li­té de pro­jec­tion de la dou­leur d’o­ri­gine lom­baire basse dans les der­ma­tomes de la char­nière tho­ra­co-lom­baire, en par­ti­cu­lier à l’aine (cas clas­sique de la dou­leur scia­tique irra­diant à l’aine) mais aus­si peut-être dans les der­ma­tomes dor­saux (irra­dia­tion à la fesse). Il est pro­bable que cet arc réflexe est acti­vé dans cer­tains cas et n’in­ter­vient pas dans d’autres. D’a­près Taka­ha­shi, la loca­li­sa­tion de la lésion au sein du disque (plu­tôt anté­rieure ou plu­tôt pos­té­rieure) pour­rait jouer un rôle impor­tant dans le type de projection.

CONCLUSION
La dou­leur dis­cale lom­baire est com­plexe. Elle est sou­vent la résul­tante de l’une ou plu­sieurs de ces lésions de base.L’examen cli­nique, l’in­ter­ro­ga­toire res­tent encore les seuls élé­ments d’orientation.

  • Ce texte pro­vient du site La Lettre de Méde­cine Phy­sique et de Réadaptation
  • Voir éga­le­ment le trai­te­ment par Intra­dis­cal Elec­tro­ther­mal Annu­lo­plas­ty (IEA or IDET)

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